 |
Прогредиентный (хронический) клещевой энцефалит
|
|
|
|
Прогредиентный (хронический) клещевой энцефалит развивается, если в лихорадочном периоде болезни вирус клещевого энцефалита не элиминируется. Вирус персистирует в ЦНС, имея тропность к моторным структурам и обусловливая развитие дегенеративно-воспалительных процессов. Прогредиентность - развитие болезни с нарастанием позитивных и негативных симптомов. Это подчеркивает динамизм развития заболевания в отличие от термина «хронический», определяющего только протяженность во времени, но не отражающего динамики патологического процесса и клинического течения болезни.
При прогредиентном клещевом энцефалите возможно несколько вариантов начала и течения. В одних случаях после острой стадии болезни и общеинфекционного синдрома возникший неврологический дефицит не уменьшается, а, наоборот, становится все более интенсивным. В других случаях между острой, лихорадочной стадией заболевания и началом прогредиентного клещевого энцефалита наблюдается ремиссия в несколько недель, месяцев и даже лет, после которой у больного постепенно проявляются различные неврологические синдромы. Также неврологические синдромы, характерные для прогредиентного клещевого энцефалита, могут возникать среди полного здоровья, без предшествующего острого периода клещевого энцефалита.
В одних случаях при прогредиентном клещевом энцефалите медленно и неуклонно развивается неврологический дефицит, что проявляется прогрессированием клинических симптомов, функциональных нарушений, инвалидизацией. В других случаях первоначальные проявления прогредиентного клещевого энцефалита регистрируются в течение нескольких недель, проявляясь определенной неврологической симптоматикой различной степени выраженности. Затем следует период стабилизации развившегося неврологического дефицита, который может длиться несколько месяцев или лет. В дальнейшем вновь следует обострение в течение нескольких дней или недель с усилением существующего неврологического дефицита или появлением симптоматики, указывающей на вовлечение в процесс новых структур ЦНС. Таких обострений, приводящих к инвалидизации и летальному исходу, может быть несколько (ступенчатое течение).
|
|
|
Прогредиентный клещевой энцефалит развивается как при инфицировании через укус клеща, так и при алиментарном заражении. Однако при трансмиссивном заражении прогредиентный клещевой энцефалит возникает значительно чаще.
Фактор риска развития прогредиентного клещевого энцефалита помимо молодого возраста - тяжело протекающие формы острого клещевого энцефалита с грубой очаговой неврологической симптоматикой. Однако прогредиентный клещевой энцефалит развивается и после менингеальной, и после лихорадочной формы, и даже после инаппарантной формы клинически не проявившегося клещевого энцефалита.
Чаще всего прогредиентный клещевой энцефалит развивается в первый год после острого периода.
Этиология и патогенез
Основа развития прогредиентного клещевого энцефалита - длительная (многолетняя) персистенция в организме человека штамма вируса, обладающего определенными свойствами. Феномен персистенции представляет собой очень сложный процесс, сущность которого до конца не изучена. Переживаемость вируса в головном мозге не всегда сопровождается изменением функций нейронов, которое приводит к их гибели. Показано, что сущность персистенции вируса заключается в слиянии его генома с геномом клетки, в которую он внедряется.
Выделение вируса клещевого энцефалита от больных прогредиентным клещевым энцефалитом удается редко, обычно в периоды обострения процесса. Это связано с тем, что при устойчивой персистенции репродукция инфекционного вируса клещевого энцефалита подавлена.
|
|
|
Обострения прогредиентного клещевого энцефалита провоцируются различными стрессовыми ситуациями (эмоции, физические перенапряжения, переутомление, травмы, переохлаждения, интеркуррентные инфекции). При этом происходит выброс адренокортикотропного гормона и кортизона, которые, обладая иммунодепрессивным эффектом, нарушают иммунное равновесие, провоцируя репродукцию вируса.
Возможно, развитие прогредиентного течения клещевого энцефалита обусловливается не только особенностями штаммов вируса клещевого энцефалита, но и индивидуальными особенностями иммунологической реактивности человека, которую в определенной степени отражают маркеры HLA.
Клиническая картина
Эпилепсия Кожевникова - одна из самых частых форм прогредиентного клещевого энцефалита. Ее доля в структуре прогредиентного клещевого энцефалита составляет от 42,4% до 71,5%. Эпилепсия Кожевникова проявляется постоянными локальными неритмичными клоническими гиперкинезами конечностей и лица, периодически генерализующимися в общие моторные эпилептические припадки, а также парезами и атрофиями вовлеченных мышц и их контрактурами.
Классическая пентада признаков эпилепсии включает:
- клонические неритмичные гиперкинезы в группе мышц руки, лица, реже ноги;
- вторично генерализованные моторные припадки с потерей сознания или без;
- парез мускулатуры конечности, вовлеченной в гиперкинез;
- атрофия мускулатуры конечности, вовлеченной в гиперкинез;
- контрактуры, развивающиеся в мускулатуре конечности, вовлеченной в гиперкинез.
Амиотрофическая форма выявляется у 36-54% больных прогредиентным клещевым энцефалитом. Самый частый вариант - полиомиелитический. Он часто развивается у больных, перенесших полиомиелитическую форму острого клещевого энцефалита. Патологический процесс начинается обычно через несколько месяцев, реже - 1-2 года после перенесенного острого клещевого энцефалита. Заболевание начинается постепенно, медленно, обычно на фоне нормального самочувствия. Чаще всего больной обнаруживает нарастающую слабость в мышцах плечевого пояса, поражение которых наблюдалось во время острого периода. Слабость постепенно нарастает в течение нескольких недель и месяцев. Появляется и прогрессирует атрофия слабеющих мышц, возникают фасцикуляции. В некоторых случаях они могут быть первыми симптомами прогредиентного клещевого энцефалита. Как и в остром периоде, поражаются, как правило, мышцы проксимальных отделов плечевого пояса, всегда асимметрично. В дальнейшем патологический процесс может распространяться вверх, захватывая мускулатуру шеи и обусловливая синдром «свисающей головы», патогномоничный для клещевого энцефалита как острого, так и хронического. Иногда патологический процесс, продвигаясь выше, поражает моторные ядра ствола мозга и в какой-то степени имитирует клиническую картину бокового амиотрофического склероза. Крайне редко патологический процесс спускается вниз, поражая мускулатуру ног.
|
|
|
Проявления бокового амиотрофического склероза и прогредиентного клещевого энцефалита объединяют пораженные структуры ЦНС - мотонейроны передних рогов спинного мозга и моторные ядра черепных нервов ствола мозга. Отличает боковой амиотрофический склероз от прогредиентного клещевого энцефалита симметричность поражения данных структур. Также при боковом амиотрофического склероза первоначально поражаются дистальные отделы рук, а при прогредиентном клещевом энцефалите - проксимальные. Порядок вовлечения в патологический процесс структур нервной системы и при боковом амиотрофическом склерозе, и при прогредиентном клещевом энцефалите может быть различным - восходящим и нисходящим.
Нарушения психики. При прогредиентном клещевом энцефалите психопатологические нарушения наблюдаются часто. Преобладают психосенсорные расстройства с ипохондрическими явлениями, деменция и церебрастенические проявления, психопатические элементы с эпизодами навязчивости и эксплозивности. Все психопатологические нарушения при прогредиентном клещевом энцефалите укладываются в характеристику психоорганического синдрома. Психоорганический синдром при прогредиентном клещевом энцефалите редко бывает изолированным. Он обычно развивается у больных, перенесших в остром периоде клещевого энцефалита менингоэнцефалит, и сочетается с другими синдромами прогредиентного клещевого энцефалита, сопровождаемыми эпилептическими припадками.
|
|
|
Клинические проявления прогредиентного клещевого энцефалита практически исчерпываются данными синдромами. Намного реже синдромами, обусловленными данным заболеванием являются синдром миоклонус-эпилепсии, эпилептический синдром, эпилепсия Джексона и гиперкинезы (атетоз, хорееформные и тикозные гиперкинезы), не сочетающиеся с эпилептическими припадками.
Лечение
Лечение прогредиентного клещевого энцефалита - сложная и до конца не решенная проблема. Учитывая условия и механизмы возникновения прогредиентного клещевого энцефалита, лечение должно быть направлено одновременно на несколько целей:
- прекращение персистенции вируса клещевого энцефалита в организме больного;
- укрепление иммунологической защиты организма, недостаточность которой обусловливает персистенцию возбудителя;
- устранение или минимизация повреждающего действия вируса клещевого энцефалита на структуры нервной системы;
- поддержание и оптимизация энергетического и функционального потенциала поврежденных и сохранных структур нервной системы.
Необходимо, как и при других инфекционных заболеваниях, параллельно проводить этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Однако положительный эффект достигается прежде всего при назначении адекватной этиотропной терапии.
При прогредиентном клещевом энцефалите вирус клещевого энцефалита специфически взаимодействует с нейронами, встраиваясь в их ДНК. Это делает его неуязвимым для иммуноглобулина и рибонуклеазы. Именно поэтому использование данных препаратов при клещевом энцефалите неэффективно.
Практически единственным эффективным методом лечения прогредиентного клещевого энцефалита считается вакцинотерапия - использование для лечения прогредиентного клещевого энцефалита противоэнцефалитной инактивированной вакцины. Считается целесообразным проведение вакцинотерапии в течение нескольких лет. Эффектом вакцинотерапии является замедление прогрессирования, или, реже, длительная стабилизация заболевания.
Определенную роль в формировании противовирусной защиты играет система интерферонов. Показано положительное влияние индукторов интерферонов (циклоферон) на течение острого периода всех форм клещевого энцефалита. Лечение проводится курсами, повторяющимися через 2-3 мес. Циклоферон назначают внутрь по 4 таблетки до еды, не разжевывая в 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 14-й, 17-й, 20-й и 23-й день, затем - 1 раз в 5 дней в течение 2,5 месяцев (100 таблеток на 1 курс).
|
|
|
Из препаратов, направленных на оптимизацию нейротрофических процессов, клеточного метаболизма, регенеративных возможностей, нормализацию состояния гематоэнцефалического барьера наиболее эффективный и хорошо изученный церебролизин. Он обладает прямыми мультимодальными нейротрофическими эффектами - повышает аэробный энергетический метаболизм, улучшает внутриклеточный синтез белков и функции ионных насосов, улучшает пластичность нейрональных мембран. Действие церебролизина специфично для нервной системы. Его применяют при всех клинических формах прогредиентного клещевого энцефалита. Препарат назначают внутривенно капельно по 20 мл, растворенных в 200 мл раствора натрия хлорида, ежедневно. Курс лечения составляет 20-25 инъекций. Повторные курсы проводятся с интервалом в 6 мес.
Эффективность церебролизина может быть усилена параллельным применением антиоксидантов и блокаторов NMDA-рецепторов. Например, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол, нейрокс etc.). Препарат вводят в/в по 100 мг ежедневно в течение 10-15 дней, в условиях стационара. В таблетированной форме (внутрь по 0,125 г 3 раза в день в течение 2-3 недель) мексидол может применяться амбулаторно.
Из группы блокаторов NMDA-рецепторов целесообразно назначение мемантина, обладающего широким нейромодулирующим действием за счет влияния на глутаматергическую систему. Препарат применяют длительно по стандартной схеме, доза составляет 10- 20 мг/сут.
Лечение основных проявлений клещевого энцефалита - постоянных парциальных клонических судорог с тенденцией к генерализации - проводится по классическим принципам лечения эпилепсии - раннее начало, индивидуальность, непрерывность, длительность, преемственность. В связи с большой устойчивостью клещевого энцефалита ко всем противоэпилептическим препаратам, ведущая цель лечения - не прекращение, а лишь возможная миниминизация судорог, что сопровождается улучшением качества жизни больного. Оптимальна монотерапия, но данная схема лечения, как правило, малоэффективна, и приходится применять два или три препарата. Препарат выбора - карбамазепин (тегретол, финлепсин etc.). Средняя поддерживающая доза - 10-20 мг/кг в сутки (500-1600 мг) 2-3 раза во время или после еды. Терапевтический уровень препарата в плазме крови - 4-12 мкг/л. Стабильная концентрация устанавливается через 20-30 дней. Начинают обычно с 100-200 мг/сут, увеличивая дозу на 200 мг в неделю.
Значительный эффект при прогредиентном клещевом энцефалите, особенно при клонических гиперкинезах, оказывает клоназепам. Начальная доза для взрослых составляет 1 мг/сутки, поддерживающая - 4-8 мг/сутки, при постепенном увеличении. Мониторирование концентрации препарата в плазме крови не обязательно. Равновесное состояние наступает через 5-7 дней. Ограничение к применению клоназепама - выраженная седация и довольно частое развитие лекарственной устойчивости, которая возникает постепенно уже в течение первых месяцев использования.
Препараты резерва - вальпроевая кислота (депакин, конвулекс). Средняя доза - 20-40 мг/кг в сутки, у детей - до 60 мг. Терапевтический уровень в плазме крови составляет 70-160 мкг/л. В отличие от других противоэпилептических препаратов вальпроевая кислота позволяет быстро увеличивать дозу. Учитывая неблагоприятное влияние вальпроевой кислоты на печень, следует контролировать уровень печеночных ферментов. Часто наблюдается увеличение массы тела.
Возможности лечения при амиотрофической форме прогредиентного клещевого энцефалита крайне ограничены. Лекарственное лечение должно быть направлено на минимизацию энергетического дефицита мышц, улучшение клеточного метаболизма и стабилизацию саркоплазматических мембран. Используются метаболические средства (инозин, карнитин) и анаболические стероиды (оротовая кислота), витаминотерапия (витамины группы В, А, Е). Целесообразно применение препаратов, улучшающих кровообращение, - пентоксифиллина (трентал) и ксантинола никотината. Лечение проводится курсами по 3-4 недели, периодически повторяемыми. Однако эффективность такого лечения не доказана.
Обязательны правильно организованные и адекватные лечебная гимнастика и массаж. Данные мероприятия необходимы для поддержания максимально возможной активности больного. Лечебная гимнастика предусматривает пассивные и активные движения во всех суставах, что позволяет предотвратить формирование контрактур. Активные движения следует выполнять в спокойном режиме, не допуская темповых и силовых перегрузок. Лечебная гимнастика должна проводиться ежедневно, желательно 2-3 раза в день, короткими, спокойными периодами по 10-15 минут без переутомления. Массаж также не должен быть чрезмерно интенсивным. Аппаратная физиотерапия и курортная бальнеотерапия при прогредиентном клещевом энцефалите противопоказаны.
Трудовой прогноз и рекомендации определяются в индивидуальном порядке.
Профилактика
Профилактика прогредиентного клещевого энцефалита в связи с многофакторностью его патогенеза невозможна. Оптимальное мероприятие в данном направлении - обязательная диспансеризация переболевших всеми клиническими формами острого клещевого энцефалита у невролога на протяжении не менее полугода при ежемесячном мониторинге иммуногенеза по величинам титров IgM и IgG с помощью иммуноферментного анализа. Если спустя 2 месяцев после окончания острого периода болезни IgM в крови еще обнаруживаются, целесообразно проводить полный курс вакцинотерапии также под контролем титров IgM и IgG.
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ КЛЕЩЕВОМ БОРРЕЛИОЗЕ
Клещевой боррелиоз (Лайм-боррелиоз, болезнь Лайма) - инфекционное природно-очаговое трансмиссивное заболевание, возбудитель которого - спирохета Borrelia burgdorferi, а переносчик - иксодовые клещи. Заболевание отличается стадийным течением и системностью проявлений, в процесс могут вовлекаться кожа, опорно-двигательный аппарат, нервная система, сердце, печень, глаза.
Клещевой боррелиоз широко распространен по всему миру, но особенно большую проблему представляет в северном полушарии. Определяющие черты эпидемиологии ранней стадии клещевого боррелиоза сходны с таковыми для клещевого энцефалита. Максимальный подъем заболеваемости клещевым боррелиозом отмечается в июне-июле, единичные случаи заболеваний теплой осенью регистрируются также в сентябре и октябре. Заболеваемость клещевым боррелиозом отмечена во всех возрастных группах, однако чаще болеют люди трудоспособного возраста (30-59 лет). Переносчики заболевания - иксодовые клещи, их спонтанная инфицированность боррелиями в природных очагах составляет 10-70% и более, микстинфицирование с вирусом клещевого энцефалита - 15%. Инфицирование человека боррелиями происходит преимущественно в результате присасывания клеща. Описана передача инфекции двукрылыми насекомыми и алиментарным путем (через молоко), а также при раздавливании клещей. Резервуар возбудителя и прокормители клещей - многие виды мелких млекопитающих, копытные и птицы. Инкубационный период продолжается от нескольких дней до 1 месяца и в среднем составляет 2 недели. После проникновения в организм боррелия диссеминирует в коже, вызывая местный воспалительный процесс, а затем с током крови разносится в другие органы и ткани. В начальном периоде болезни она может быть обнаружена в коже, крови и спинномозговой жидкости, а также в небольших количествах - в миокарде, сетчатке, мышцах, костях, печени, мозговых оболочках и головном мозге.
Классификация. В основу классификаций клещевого боррелиоза положены признаки поражения органов и тканей организма человека, возникающие на определенных стадиях инфекционного процесса.
По форме выделяют эритематозную форму и безэритематозную форму клещевого боррелиоза. Эритематозная форма диагностируется на основании наличия при осмотре или в анамнезе типичной мигрирующей эритемы. При наличии атипичной эритемы или ее отсутствии диагностируется безэритематозная форма.
По периодам заболевания: острому периоду соответствует 1-3 месяцу от начала заболевания, подострому - 3-6 месяцам, хроническому - сохранение симптомов клещевого боррелиоза более 6 месяцев.
По стадиям выделяют три стадии инфекционного процесса (приведенная последовательность стадий необязательна):
- ранняя или локализованная стадия с поражением кожи;
- диссеминированная стадия с поражением различных органов и систем;
- поздняя или персистирующая стадия с преимущественным вовлечением в патологический процесс суставов и нервной системы.
По признаку сероподтверждения инфицированности Borrelia burgdorferi выделяют серопозитивный и серонегативный варианты.
При каждой форме выделяют преимущественное поражение определенных органов и систем.
В зависимости от выраженности симптомов выделяют степени тяжести клещевого боррелиоза - легкую, среднюю и тяжелую. Отмечается зависимость степени тяжести заболевания от его длительности.
Хроническая инфекция может характеризоваться как непрерывным, так и рецидивирующим течением.
Помимо манифестного клещевого боррелиоза возможно также субклиническое течение инфекции, когда в плазме крови больного определяются антитела к Borrelia burgdorferi, но их выявление не сопровождается какими-либо клиническими признаками заболевания.
Общая клиническая картина протекает в три стадии. Первая стадия (стадия мигрирующей кольцевидной эритемы) начинается через 3-7 дней после укуса клеща. В месте укуса формируется крупная (не менее 6 см в диаметре) эритема, которая имеет довольно характерный вид: по краям она интенсивно красного цвета, а в центре значительно бледнее, с папулой в центре. В области эритемы может отмечаться легкий зуд и кожная гиперестезия. Одновременно с появлением эритемы подостро развиваются симптомы инфекционной интоксикации: лихорадка, головная боль, слабость, тахикардия, слабость. Продолжительность синдрома инфекционной интоксикации- 4-7 дней; эритема может регистрироваться на протяжении месяца. Все проявления полностью регрессируют к концу первого месяца заболевания, что создает ложное представление о выздоровлении больного.
Вторая стадия (кардиологических и неврологических нарушений) дебютирует в период 1-6 месяцев от начала заболевания. В первую очередь возникают кардиальные расстройства в виде кардиомиопатии, что проявляется одышкой при физической нагрузке и нарушениями сердечного ритма (экстрасистолии, мерцательная аритмия) вплоть до выраженных расстройств, требующих установки кардиостимулятора. С кардиологическими нарушениями сочетаются либо протекают самостоятельно неврологические расстройства.
Третья стадия (артропатическая) развивается в период от 6 месяцев до 1 года после дебюта заболевания. Характерны рецидивирующие моноартриты крупных суставов (коленный, плечевой, локтевой). Развивается боль, припухлость, повышение кожной температуры в проекции пораженного сустава, ограничение движений. Острая симптоматика держится около недели, однако после ремиссии возможны множественные рецидивы.
|
|
|
