Поражение других органов и систем

Наиболее характерный патогномоничный признак ранней стадии клещевого боррелиоза - мигрирующая эритема. Вокруг места укуса клеща возникает концентрически растущее эритематозное пятно. Эритема считается достоверным признаком болезни, если ее диаметр не менее 5 см. Примерно у 40% больных одновременно с мигрирующей эритемой развивается общевоспалительный синдром с умеренной лихорадкой, общей слабостью, головными болями, артралгиями, миалгиями и оссалгиями. Могут также наблюдаться боль и скованность мышц шеи. У 50% больных регистрируется региональная лимфаденопатия, реже - генерализованная. У детей и подростков изолированная лимфаденопатия, локализованная в месте укуса клеща, может быть единственным проявлением заболевания. Возможно увеличение печени и селезенки. У 15-30% больных наблюдается безэритематозная форма заболевания, при этом симптомы интоксикации или поражения органов и систем доминируют в клинической картине. На следующем этапе развиваются симптомы диссеминации инфекции, причем они могут проявляться уже на стадии эритемы. Сначала характерны признаки локальной диссеминации, затем диссеминация становится генерализованной, при этом боррелии могут попадать в отдаленные от места присасывания клеща участки тела. Кожный маркер генерализованной диссеминации боррелий - вторичная эритема. Иногда в эту стадию на коже могут появляться неспецифические уртикарные, папулезные или геморрагические высыпания или кожный васкулит. Патогномоничный признак диссеминированной формы заболевания - лимфоцитома кожи.

Более позднее кожное проявление клещевого боррелиоза - хронический атрофический акродерматит. Также на поздних стадиях заболевания наблюдаются различные неспецифические кожные проявления - эритематозные высыпания, кожный васкулит, ливедо.

Поражение сердца развивается примерно у 1-10% больных с диссеминированным клещевом боррелиозе. Лайм-кардит может проявляться клиническими и ЭКГ-признаками миокардита или перикардита, умеренной сердечной недостаточностью. Однако наиболее характерны блокады проводящих путей, чаще встречается атриовентрикулярная блокада. Нарушение ритма отмечается в 20-25% случаев. Регистрируются приступы наджелудочковой и желудочковой аритмии, экстрасистолия, пароксизмы мерцательной аритмии.

Спектр поражения опорно-двигательного аппарата при клещевом боррелиозе широк. Из наиболее распространенных проявлений суставного синдрома при данном заболевании – артралгии, миалгии, Лайм-артрит в остром периоде болезни.

Поражение глаз наблюдается у 10-15% больных и наиболее часто проявляется конъюнктивитом, который сопровождает лихорадку ранней стадии. Возможны и другие поражения глаз - периорбитальный отек, увеит, кератит, эписклерит, ирит, хориоретинит, панофтальмит, прогрессирующий кератит.

У 15-19% больных при диссеминации инфекции, обычно на ранних стадиях заболевания, наблюдаются симптомы поражения печени. Чаще всего диагноз ставится только на основании изменений функциональных проб печени (повышения уровня трансаминаз или появления прямого билирубина).

Диагностика. Диагностика клещевого боррелиоза основывается на эпидемиологических признаках, клинической картине и подтверждается прямыми или косвенными лабораторными методами определения инфицированности Borrelia burgdorferi. При четком эпидемиологическом анамнезе (эпизод присасывания клеща или пребывание в лесной зоне, предшествовавшее началу заболевания) и развитии типичной мигрирующей эритемы на месте укуса клеща диагноз не вызывает сомнений. В первый месяц с момента присасывания клеща основная часть больных остается серонегативной. Поэтому диагноз в это время устанавливается клинически на основании характерных симптомов заболевания. Тем не менее кровь больного должна быть направлена в лабораторию на серологическое исследование для выявления антител к боррелии и исследована в динамике для оценки эффективности проведенного лечения.

В раннюю стадию наибольшие трудности в диагностике вызывают случаи с атипичной эритемой на месте укуса клеща либо безэритематозная форма заболевания. При этом диагноз устанавливается по совокупности клинических и эпидемиологических признаков, характерных для клещевого боррелиоза - региональная лимфаденопатия, локальные миалгии, миозит, радикулопатия, артрит. Диагноз подтверждается обнаружением антител к боррелии в плазме крови, синовиальной жидкости или спинномозговой жидкости.

Лабораторная диагностика боррелиоза основывается на прямых и косвенных доказательствах инфицированности боррелией.

Тесты для выявления антигенов боррелий пока не нашли широкого применения в диагностической практике. Для серологической диагностики заболевания наиболее часто используются реакция непрямой иммунофлюоресценции, ИФА, а также иммуноблоттинг (наиболее чувствительный и специфичный метод). Наиболее широко используемый метод молекулярной диагностики - ПЦР.

Лечение. Основное лечение клещевого боррелиоза - антибактериальная терапия. Borrelia burgdorferi наиболее чувствительна к цефалоспоринам II-III поколения (цефотаксим (1,0-2,0 г х 2 раза в сутки), цефтриаксон (1,0 г х 2 раза в сутки), цефуроксим), препаратам тетрациклинового ряда (тетрациклин (0,5 г х 4 раза в сутки), доксициклин (0,1 г х 2 раза в сутки), миноциклин (0,1 г х 2 раза в сутки)), полусинтетическим пенициллинам (амоксициллин (0,5 г х 4 раза в сутки)) и некоторым макролидам (азитромицин (0,25-0,5 г х 2 раза в сутки)), кларитромицин, рокситромицин). Borrelia burgdorferi менее чувствительна к бензилпенициллину (500 000 – 1 000 000 ЕД х 4-6 раз в сутки), оксациллину, хлорамфениколу и устойчива к аминогликозидам, ко-тримоксазолу, ципрофлоксацину и рифампицину.

На ранней стадии заболевания продолжительность антибиотикотерапии должна составлять не менее 14 дней. При признаках диссеминации инфекции, в том числе с поражением нервной системы, целесообразно назначать более продолжительный курс антибиотикотерапии (21-30 дней).

При тяжелых поражениях нервной системы рекомендуется внутривенное введение цефтриаксона, полусинтетических пенициллинов или высоких доз бензилпенициллина (20 000 000 –

24 000 000 ЕД/сутки) в течение 14-21 дня. Назначается симптоматическая терапия. На поздних стадиях выздоровление наступает медленно и в ряде случаев требуются более длительные (до 45 дней), а иногда и повторные курсы антибиотикотерапии. При подозрении на микстинфекцию с клещевым энцефалитом необходимо одновременно с назначением антибиотиков проводить лечение клещевого энцефалита по общепринятой схеме. Курс лечения антибиотиками должен быть непрерывным, так как в случае уменьшения дозы препарата рост боррелии возобновляется. Антибактериальная терапия считается эффективной, если в течение 1-3 лет от начала клещевого боррелиоза отсутствуют симптомы поздней стадии болезни. При сохранении антител к боррелии в плазме крови в диагностически значимых или пограничных титрах без клинических проявлений заболевания наблюдение продолжают до их исчезновения. При выявлении признаков активной инфекции проводят повторные курсы антибиотикотерапии.

Профилактика. Профилактика клещевого боррелиоза заключается в использовании индивидуальных средств защиты при посещении природных очагов. Методы вакцинации и иммунотерапии окончательно не разработаны. В связи с тем, что при клещевом боррелиозе иммунитет не стерилен, возможны повторные случаи заболевания. Для превентивного лечения применяются антибиотики различных групп - тетрациклины, пенициллины, макролиды, которые эффективны и для лечения манифестных форм болезни. Условие использования антибиотиков для экстренной профилактики - выявление боррелий в присосавшихся клещах и назначение лечения не позднее 5 дней с момента укуса клеща.