 |
Диагностика герпетической инфекции
|
|
|
|
Диагностика герпетической нейроинфекции включает комплексное клиническое обследование, выявление факторов риска развития заболевания, исследование иммунного статуса, СМЖ и применение инструментальных методов диагностики (КТ, МРТ, ЭЭГ, ЭНМГ). При диагностике герпетической нейроинфекции следует помнить об экстраневральных очагах.
Диагноз верифицируется с помощью лабораторных и морфологических методов.
Диагностика герпетических поражений нервной системы достаточно сложна за счет неспецифичности клинических проявлений (диагноз носит «топический» характер), хронического прогрессирующего течения и атипичных вариантов энцефалита (псевдотуморозный, энцефаломиелитический, инсультоподобный, психопатологический).
Значительные сложности в диагностике поражений ЦНС (энцефалиты, менингиты) возникают при отсутствии у больных кожных высыпаний. В этих случаях необходимо учитывать преморбидный фон - злокачественные новообразования, онкогематологические заболевания, применение иммунодепрессантов.
Для ранней диагностики герпетического энцефалита наряду со специфическими методами экспресс-диагностики рекомендуется
использовать неинвазивные методы – нейровизуализацию, ЭЭГ.
Основные методы лабораторной диагностики, используемые при нейроинфекциях, вызванных различными типами вирусов герпеса представлены в таблице 5.
В спинномозговой жидкости обычно определяется лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз (50-100 в 1 мкл), умеренное повышение белка, снижение глюкозы (у 25% больных), эритроциты и ксантохромия (у 40% больных), а также продукты распада миелина (белки нейроволокон, В2-микроглобулины). Анализ спинномозговой жидкости с использованием ПЦР считается наиболее быстрым, специфичным и чувствительным методом диагностики нейроинфекций ЦНС, вызванных вирусом простого герпеса, вирусом герепса 3-го типа (varicella-zoster) и цитомегаловируса, а при нейроинфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, ПЦР наиболее специфична для выявления СПИД-ассоциированной лимфомы головного мозга. Положительные результаты чаще наблюдаются при остром течении инфекции. Данные ПЦР в отношении вирусов герпеса 6,7 и 8-го типов не всегда специфичны, так как ДНК вируса может определяться в спинномозговой жидкости и у больных без неврологических нарушений.
|
|
|
Среди серологических тестов наиболее широкое распространение получил иммуноферментный анализ. У большинства больных с поражением ЦНС повышаются уровни антител в спинномозговой жидкости и плазме крови, но это происходит не ранее чем через 10 дней после начала заболевания. Именно поэтому серологические исследования имеют большее значение для ретроспективного анализа и контроля эффективности лечения и, таким образом, незаменимы при диагностике рецидивирующей и хронической герпетической нейроинфекции.
Лечение герпетической инфекции
Основные направления лечения герпетической нейроинфекции - подавление репликации вируса с целью ограничения распространения инфекции и нормализация иммунного ответа для формирования полноценной иммунной защиты.
В острый период заболевания применяют противовирусные средства и иммуномодуляторы.
Основные противогерпетические препараты с доказанной эффективностью - ациклические нуклеозиды - ацикловир (виролекс, зовиракс etc.), валацикловир (валтрекс etc.), фамцикловир (фамвир etc.), ганцикловир (цимевен etc.), валганцикловир (вальцит etc.), видарабин, цитарабин, рибавирин, фоскарнет натрия. Применение противогерпетических препаратов следует начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Следует строго соблюдать предписанный режим назначений во время всего курса лечения и не прекращать лечение раньше положенного срока. В случае пропуска дозы следует принять ее как можно скорее, но если наступило время приема следующей - пропустить дозу и продолжить прием по графику, не принимать дополнительную или двойную дозу. Основные факторы, определяющие благоприятный исход заболевания, - возраст пациента (более эффективно лечение у лиц молодого возраста) и своевременное начало лечения.
|
|
|
Таблица 5. Методы лабораторной диагностики вируса герпеса
различных типов
| Тип вируса герпеса | Методы исследования |
| Вирус простого герпеса 1 и 2 типа | - сеологические тесты – РСК, ИФА - ПЦР - прямая иммунофлюоресценция - выделение вирусов с помощью заражения чувствительных клеточных культур |
| Цитомегаловирус | - серологические тесты – РСК, ИФА, РИФ, иммуноблотинг - ПЦР - выделение вируса из мочи (тропность к ткани почек) - микроскопия - выделение вирусов с помощью заражения чувствительных клеточных культур |
| Вирус Эпштейна-Барр | - серологические тесты – ИФА, иммуноблотинг - ПЦР - обнаружение атипичных мононуклеаров в плазме крови |
| Вирус опоясывающего герпеса | - серологические тесты – ИФА, РСК - ПЦР - микроскопия (клетки Цанка) - выделение вирусов с помощью заражения чувствительных клеточных культур |
| Вирус герпеса 6, 7, 8 типа | - серологические тесты – ИФА - ПЦР - выделение в культуре клеток |
Иммунотерапия герпетической инфекции обычно включает применение иммуномодуляторов, индукторов интерферонов, специфических антител (пассивная специфическая иммунотерапия) и специфических вакцин (активная специфическая иммунотерапия). Назначение иммуномодуляторов целесообразно тем больным, которые находятся в пролиферативной фазе противогерпетического иммунного ответа, то есть не раньше 14-го дня при остром и 7-го дня при рецидивирующем процессе. В настоящее время применяют тилорон, циклоферон, комплекс ферровир, неовир, интерферон альфа-2. Еще один способ изменения иммунного ответа на антигены вирусов герпеса - вакцинотерапия. Цель вакцинации - вызвать формирование полноценного специфического многокомпонентного и долговременного противогерпетического иммунитета. Вакцинотерапию применяют для лечения тяжелой острой герпетической инфекции, развившихся рецидивов или для их профилактики.
|
|
|
ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ КРАСНУХЕ
Поражение центральной нервной системы в связи с краснухой имеет две формы: краснушный (параинфекционный) энцефалит и прогрессирующий краснушный панэнцефалит.
Краснушный энцефалит
Краснушный энцефалит, подобно иным параинфекционным энцефалитам, развивается на фоне клинической картины краснухи - через 1-10 (чаще 2-5 дней) после появления сыпи. Изредка отмечается развитие острого энцефалита за несколько дней до появления сыпи, а также без высыпаний, что затрудняет постановку диагноза.
Частота энцефалита составляет 1:6000-1:20 000 случаев краснухи.
Характер поражения нервной системы при краснушном энцефалите определяется как острый диссеминированный энцефаломиелит.
Клинические проявления. Чаще всего энцефалит развивается у детей в возрасте 3-15 лет, у взрослых случаи энцефалита казуистичны. Редко развитие неврологической симптоматики сопровождается вторичным высыпанием. В отличие от других экзантемных энцефалитов течение краснушного энцефалита менее продолжительное, но более тяжелое.
Заболевание начинается остро на фоне фебрильной лихорадки (реже субфебрилитета) с появления головной боли, рвоты. Почти у всех больных отмечаются расстройства сознания - от спутанности до глубокой комы. Часто возникают генерализованные тонико-клонические судороги как следствие отека мозга. Приступы могут быть единичными, но возможен эпилептический статус в течение нескольких часов и даже дней. У старших детей возможны галлюцинации, делирий (вплоть до комы), генерализованные клонико-тонические судороги также как следствие отека мозга. Жизнеугрожающими являются центральные расстройства сердечной деятельности и дыхания. Летальность может достигать 20%. К вышеописанным расстройствам может присоединяться очаговая неврологическая симптоматика, отличающаяся полиморфизмом. Наряду с двигательными нарушениями - опистотонусом, гиперкинезами (миоклонии, атетоз) поражаются лицевой и подъязычный, реже глазодвигательный нервы. Центральные парезы, мозжечковые, диэнцефальные и бульбарные нарушения наблюдаются реже.
|
|
|
Поражения спинного мозга (энцефаломиелит) наблюдаются редко. Для поражения ЦНС, вызванного вирусом краснухи, часто характерно вовлечение в процесс мозговых оболочек, то есть формирование менингоэнцефалита. Изредка развивается поперечный миелит, полирадикулоневрита. Обратное развитие общемозговой симптоматики наступает чаще через 1-2 дня после достижения максимума, но восстановление сознания может сопровождаться возбуждением, галлюцинациями, дезориентацией. Хотя заболевание протекает остро и заканчивается критическим падением температуры, прогноз поражения ЦНС при краснухе серьезный, поскольку лишь у 30% переболевших не наблюдается остаточных явлений со стороны ЦНС. Наблюдаются отдельные случаи развития постэнцефалического синдрома - расстройств личности и поведения, когнитивных нарушений. Эпилепсия и ретробульбарный неврит развиваются у 15-30% больных. При отсутствии остаточных явлений полное выздоровление наступает в течение 2 нед.
Признаки плохого прогноза при краснушном энцефалите - наличие изменений на МРТ и очаговой симптоматики при неврологическом исследовании.
Диагностика. Исследование спинномозговой жидкости обычно выявляет умеренный цитоз с преобладанием лимфоцитов, иногда небольшое повышение белка. Диагноз подтверждает обнаружение в крови и спинномозговой жидкости специфических иммуноглобулинов класса M.
Лечение. В основе лечения лежит дегидратация, для предупреждения отека мозга. Глюкокортикоиды применяются, хотя их эффект в контролируемых испытаниях не исследовался.
|
|
|
