 |
Спинальный эпидуральный абсцесс
|
|
|
|
Гнойные эпидуральные спинальные абсцессы (гнойные эпидуриты) представляют собой скопление гноя в эпидуральном пространстве спинного мозга (обычно на его задней поверхности). Для спинального эпидурального абсцесса нехарактерно разрушение твердой оболочки и развитие гнойного менингита. Данное заболевание опасно развитием сдавления спинного мозга с появлением симптоматики его полного поперечного поражения. Кроме того, существование эпидурального абсцесса представляет потенциальную опасность быстрого распространения инфекции в оральном и каудальном направлении, что представляет угрозу развития дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений по достижении инфекцией верхнешейных сегментов спинного мозга и продолговатого мозга. Спинальный эпидуральный абсцесс встречается с частотой 0,2-1,2 случая на 10000 поступлений в больницы.
Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной развития эпидуральных спинальных абсцессов является золотистый стафилококк (60 % от всех случаев заболевания); реже в качестве этиологического фактора выступают грамотрицательные бактерии.
Патогенетическая классификация эпидуральных спинальных абсцессов предусматривает их деление на метастатические, травматические и ятрогенные. Развитие метастатических абсцессов является результатом гематогенного заноса. Обычные источники инфекции: фурункулы, урогенная инфекция, хронические заболевания легких, септикопиемия. На их долю приходится 1/3 всех острых случаев заболевания. Контактные абсцессы при заболеваниях прилежащих к позвоночнику тканей составляют еще 1/3 острых и половину хронических случаев. Причины развития хронических контактных абсцессов: остеомиелит позвоночника, фарингеальная инфекция, ретроперитонеальный абсцесс, абсцесс поясничной мышцы, пролежни, нагноение после хирургических вмешательств.
|
|
|
Травматические спинальные абсцессы являются осложнением открытой проникающей позвоночно-спинальной травмы с инфицированием позвоночного канала. Наконец, ятрогенные эпидуральные спинальные абсцессы развиваются как осложнение люмбальной пункции либо вертебральной блокады, выполненных при несоблюдении элементарных принципов асептики и антисептики.
Клиника. Выделяют четыре стадии развития острого эпидурального спинального абсцесса. Заболевание дебютирует картиной инфекционной интоксикации в виде гипертермии, потливости, общей слабости, головной боли, тахикардии, воспалительной реакции системы крови. Это состояние развивается остро при травматическом или ятрогенном генезе абсцесса и регистрируется в течение нескольких дней в том случае, если заболевание является осложнением сепсиса. Достаточно быстро к проявлениям инфекционной интоксикации присоединяется корешковая симптоматика, обусловленная нарастающим конфликтом формирующегося очага гнойного расплавления эпидуральной клетчатки и спинномозговых корешков. Появляются боли, которые носят лампасный характер при локализации абсцесса в области шейного либо поясничного утолщения и опоясывающий циркулярный характер при расположении абсцесса в грудном отделе спинного мозга. Интенсивность болей усиливается при движениях, особенно резких, перемене положения тела, перкуссии по остистым отросткам в месте формирующегося абсцесса.
Достаточно быстро у больных развивается клиника полного поперечного сдавления спинного мозга, обусловленная нарастающим объемом спинального абсцесса. У пациентов выявляется плегия и анестезия всех видов чувствительности ниже места поражения, тазовые нарушения, иногда- пролежни. Симптоматика зависит от локализации абсцесса.
|
|
|
Верхнешейный отдел спинного мозга (I-IV шейный сегмент)- I-IV шейные позвонки:
а) спастический паралич всех конечностей;
б) паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота); в) анестезия ниже места повреждения;
г) расстройства функций тазовых органов по центральному типу; д) при вовлечении стволовых отделов мозга- расстройства дыхания, глотания, гемодинамики.
Нижнешейный отдел спинного мозга (V шейный- I грудной сегмент)- V-VII шейные позвонки:
а) периферический паралич рук, центральный паралич ног;
б) утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в руках;
в) расстройства функции тазовых органов по центральному типу;
г) при повреждении VIII шейного и I грудного сегментов- синдром Горнера.
Грудной отдел спинного мозга: а) вялый паралич или парез мышц спины, спастическая параплегия ног; б) анестезия ниже места повреждения; в) расстройства функций тазовых органов по центральному типу.
Поясничное утолщение спинного мозга (I поясничный- II крестцовый сегменты спинного мозга)- X-XII грудные- I поясничный позвонок: а) периферический паралич ног; б) анестезия ниже пупартовой связки и в области промежности; в) расстройства функции тазовых органов по центральному типу.
Конус спинного мозга (III-IV крестцовый сегмент)- I-II поясничные позвонки: а) утрата чувствительности в области промежности; б) расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи); отсутствие параличей.
Кроме изменений неврологического статуса, для спинальных эпидуральных абсцессов характерно развитие синдрома местных изменений тканей: припухлость, гиперемия, болезненность, напряжение паравертебральных мышц в месте формирования спинального абсцесса, повышение кожной температуры. Местные симптомы, в комплексе с изменениями неврологического статуса, позволяют точнее установить локализацию абсцесса.
При отсутствии своевременного оказания медицинской помощи у больных в течение нескольких часов либо суток может развиться обширное распространение инфекции в эпидуральной клетчатке спинного мозга, которое представляет угрозу жизни пациентов за счет развития дыхательных и сердечно- сосудистых нарушений.
|
|
|
Диагностика. Помимо клинических симптомов, используются также инструментальные методы. При отсутствии локализации абсцесса в поясничной области используется люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами. При этом определяется блок субарахноидального пространства; состав ликвора либо не изменен, либо содержит примесь гноя при условии перфорации твердой мозговой оболочки. Эффективным диагностическим приемом является пункция эпидурального пространства. Получение гноя при этой методике делает диагноз эпидурального абсцесса несомненным. Наиболее информативным способом диагностики острых эпидуральных спинальных абсцессов является магниторезонансная томография, дающая возможность визуализировать расположение, распространенность абсцесса, степень сдавления спинного мозга.
Лечение. Наличие у больного острого эпидурального абсцесса спинного мозга требует проведения экстренного оперативного вмешательства. Операция заключается в ламинэктомии (удалении остистых отростков и дужек) в месте формирования абсцесса, эвакуации гноя, санации эпидурального пространства с помощью антисептических растворов. Операция завершается установкой приточно- отточной дренажной системы, по которой в послеоперационном периоде происходит промывание полости абсцесса дезинфицирующими растворами (фурацилин, диоксидин, перекись водорода).
Антибактериальное медикаментозное лечение больных проводится аналогично таковому при абсцессе головного мозга (см. выше). Кроме антибактериальных препаратов используются средства, снижающие мышечный тонус (мидокалм, баклофен, сирдалуд), ноотропы (церебролизин, энцефабол), антиагреганты (трентал, курантил, кардиомагнил), протекторы гипоксического повреждения мозга (актовегин, инстенон). С целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда) у обездвиженных больных используется эластическое бинтование нижних конечностей, лечебная физкультура.
|
|
|
Важнейшей задачей является борьба с пролежнями. В предупреждении пролежней особое значение имеют мероприятия, способствующие уменьшению давления на участки, наиболее опасные в отношении развития пролежней (лопатки, крестец, пятки).
В лечении уже развившихся пролежней необходимо использование некрэктомии заведомо нежизнеспособных тканей, с последующими перевязками с использованием антисептических растворов (фурацилин, перекись водорода) и средств, способствующих регенерации (мази “Солкосерил”, “Левомеколь”, “Актовегин”).
Несмотря на тяжесть состояния, прогноз для больных с эпидуральным спинальным абсцессом при условии своевременного и адекватного лечения является благоприятным как в отношении сохранения жизни, так и регресса очаговых неврологических расстройств.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
13.1. Контрольные вопросы
1. Клиника, диагностика и лечение первичных бактериальных менингитов (стр. 8 - 14)
2. Клинические особенности, диагностика и лечение туберкулёзного менингита (стр. 17 - 22)
3. Клещевой энцефалит: эпидемиология, клинические формы, диагностика, лечение, профилактика (стр. 23 - 36)
4. Клещевой боррелиоз: эпидемиология, клиника, диагностика и лечение (стр. 37 - 47)
5. Вторичные постинфекционные энцефалиты (стр. 48 - 50)
6. Поражение нервной системы при герпетической инфекции: эпидемиология, клинические формы, диагностика, лечение, профилактика (стр. 53 - 65)
7. Абсцесс головного мозга: эпидемиология, клиника, диагностика и лечение (стр. 74 - 80)
8. Спинальный эпидуральный абсцесс: эпидемиология, клиника, диагностика и лечение (стр. 81 - 84)
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
|
|
|
