Геморрагический инсульт. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия, показания к хирургическому лечению.

Инсульт -приступ, МОЗГОВОЙ-; внезапно или очень быстро наступающее прекращение деятельности головного мозга или его отдельных частей вследствие острого расстройства кровообращения в мозге (кровоизлияние, тромбоз, эмболия и т.п.), сопровождающееся потерей сознания и обычно параличом половины тела) - острое нарушение кровообращения в головном и спинном мозге с развитием стойких симтомов поражения ЦНС, вызванных инфарктом или крово излиянием в мозговое вещество.

ЭТИОЛОГИЯ - гипертоническая болезнь, симптоматическая артериальная гипертензия и врожденные сосудистые аномалии, в первую очередь аневризмы сосудов мозга. Возможно развитие геморрагического инсульта на фоне нарушения свертываемости крови (гемофилия, передозировка тромболитиков).,Разрывы внутричерепных аневризм или артериовенозных мальформаций, церебральный артериит, болезнь мойа-мойа, фибромускуляриал дисплазия, геморрагические диатезы, применение антикоагулянтов, серповидно-клеточная анемия, гомоцистеинурия, лейкозы, травма черепа и головного мозга с поражением его сосудов, а также кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль головного мозга.

Патогенез. Геморрагический инсульт развивается чаще в результате разрыва сосуда, который обычно происходит при подъеме артериального давления и приводит к образованию гематомы. К этому предрасполагают резкое истончение, расслоение стенки измененного сосуда, образование милиарных аневризм, врожденные аневризмы и другие сосудистые аномалии, деструкция стенки сосуда при васкулитах.

Клинические проявления. возникает, как правило, внезапно, обычно при волнении, физических нагрузках, переутомлении. Иногда инсульту предшествуют «приливы» крови к лицу, интенсивная головная боль, видение предметов в красном свете. Развитие инсульта обычно острое (апоплексия). При этом характерны резкая головная боль, рвота, учащение дыхания, бради– или тахикардия, гемиплегия или гемипарез, нарушение сознания (оглушение, сопор или кома). Коматозное состояние может развиться в начальной фазе инсульта, и больной сразу же оказывается в крайне тяжелом состоянии.

Дыхание шумное, стерторозное; кожа холодная, пульс напряженный, замедленный, артериальное давление обычно высокое, взор часто обращен в сторону патологического очага, иногда на стороне кровоизлияния расширен зрачок, возможны расхождение глаз, «плавающие» движения глазных яблок; на противоположной патологическому очагу стороне атония верхнего века, опущен угол рта, щека при дыхании «парусит», часто обнаруживаются симптомы гемиплегии: выраженная гипотония мышц, поднятая рука падает, как «плеть», снижение сухожильных и кожных рефлексов, ротированная кнаружи стопа. м.б. менингеальные симптомы.

Паренхиматозные кровоизлияния.(внутримозговые) (В ОСНОВНОМ НА ФОНЕ ГБ)- в вещество головного мозга. -появление очаговой симптоматики (паралич в руке и ноге, нарушения речи, внезапно развившаяся слепота и т.д.), Обычно развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения.

начиинаются остро, с головной боли, на фоне которой появля ются и постепенно нарастают неврологиче ские расстройства. Обширные кровоизлия ния в полушариях обычно вызывают геми парез, а в задней черепной ямке - симптомы поражения мозжечка или ствола мозга (содружествеиное отклонение глазных яблок в сторону, офтальмоплегия, «точечные» зрачки, стерторозное дыхание, кома). Часто наблюдается потеря сознания, которая на ступает уже в первые минуты или развива ется постепенно. Нередко отмечаются тошнота, рвота, спутанность сознания, которые сохраняются более 24 часов., фокаль ные или генерализованные судороги,

Гематома в области базальных ядер и внутренней капсулы вызывает контрала теральные гемипарез, гемманестезию и гомонимную гемианопсию (три геми-), афа зию (при пораженин доминантного полу шария) или анозогнозию (при пораженин субдоминантного полушария).

Кровоизлияние в таламус - к контралатеральной гемианестезии и rемиатаксии, гомонимной rемианопсии, возможны гемипарез, амнезия и нарушения речи (при поражении доминантного полу шария). В последующем могут появиться пmерпатия и спонтанные боли на стороне гешанестезии (таламические боли). При внутримозжечкавой гематоме вы яв.:rяются динамическая и статическая атаксии, нарушения сознания. Классические симптомы кровоизлия ния в мост мозга: кома, сужение зрачков вплоть до точечных с сохранением их реак пии на свет, сходящееся косоглазие, парез жевательных мышц с отвисанием нижней че.1юсти (рот открыт) и тетраплегия с деце ребрационной ригидностью.

Субдуральная гематома СДГ— тип гематомы, ассоциированный с черепно-мозговой травмой. При СДГ кровь изливается между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками, как правило вследствие разрыва мостиковых вен, залегающих в субдуральном пространстве, что приводит к повышению внутричерепного давления с компрессией и возможным повреждением вещества головного мозга. локализация - Мостиковые вены.

Постепенно нарастающая головная боль и беспокойство. КТ-проявления-Серповидная форма

Эпидуральная гематома — травматическое кровоизлияние, располагающееся между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга. отдавливает подлежащую твердую мозговую оболочку и вещество мозга. источник кровотечения -поврежденные средняя менингеальная артерия и ее ветви, иногда менинг вены, синусы и сосуды диплое,. локализ-ся:Височно-теменная область,Лобная область,Затылочная область,Область свода. характерны временные улучшения с последующей потерей сознания. КТ-Двояковыпуклая линза.

Вентрикулярные кровоизлияния, - кровоизлияние первично в желудочки головного мозга. встречается редко.приводит к окклюзии желудочков мозга

субарахноидальное-от разрыва аневризмы поверх-х сосудов гол м, бывает св-но с атеросклер-й аневризмой, артериовенозной мальформацией или геморрагическим диатезом., от ЧМТ. клиника: остр интенсивн голболь, нередко с ощущением жара («как кипяток разлился под черепом>>). В момент разрыва или сразу после него - кратковр-я утрата сознания (тотальный спазм пов-х сосудов мозга с выключением ф-ции ретик формации ствола и гипоталамуса). развивается мозговая кома, чаще больной находится в состоянии оглушения. Излившаяся в ликвор кровь раздражает мозговые об-ки и повышает внутричерепное давление, => голболь, тошнота, рвота, головокр-е, брадикардия, замедлением дыхания. мб эпилептические приступы. Ригидность мышц шеи и симптом Кернига начинают выявляться спустя сутки с момента САК. В первые 5-10 дней повыш T o C тела. У 25% - -очаговые и проводниконые с-мы (парезы, пат стопные знаки), расстройства речи, памяти, что св-но либо со спазмом соот-й мозговой арт, либо с проникновением крови в мозг в-во (субарахноидально-паренхиматозная геморрагия). У больных с диагностированными аневризмами(без хир лечения), - повторные кровотеч-я, ос-но

при несоблюдении постельного режима в первые 3-4 нед. после САК

ЛЕЧЕНИЕ:поддержание проходимости дыхательных nутей, адекватное снабжение кислородом, введе ние необходимого количества жидкости и питательных веществ (внутривенно капельно или через зонд в желудок), контроль за функцией мочевого пузыря и кишечни камеры по профилактике пролежней. Проводится лечение сердечной недостаточности, аритмий, выраженной артериальной гипертензии, интеркуррентной респираторной инфекции. При злокачественной артериальной гипертензии -вазодилататоры (нитропрусид натрия, никардипин, эналаприл,)При артериальной гипотензии вводят допамин, фенилэфрин, норэпине фрин и др.

Пассивные движения, особенно в парализованных конечностях, и дыхательные упражнения -проводить! от гол боли - кодеин по 60 мг каждые 4 ч, Хирургическая операция при обширных кровоизлияниях.