 |
Лечение церебральной аневризмы
|
|
|
|
Пациенты, у которых аневризма сосудов головного мозга имеет небольшие размеры, должны постоянно наблюдаются у невролога или оперирующего нейрохирурга, поскольку такая аневризма не является показанием для хирургического лечения, но нуждается в контроле за ее размерами и течением. Консервативные терапевтические мероприятия при этом направлены на предупреждение увеличения размеров аневризмы. Они могут включать нормализацию артериального давления или сердечного ритма, коррекцию уровня холестерина крови, лечение последствий ЧМТ или имеющихся инфекционных заболеваний.
Оперативное лечение направлено на предотвращение разрыва аневризмы. Его основными методами являются клипирование шейки аневризмы и эндоваскулярная окклюзия. Может применяться стереотаксическая электрокоагуляция и искусственное тромбирование аневризмы при помощи коагулянтов. В отношении сосудистых мальформаций производят радиохирургическое или транскраниальное удаление АВМ.
Разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга является неотложным состоянием и требует консервативного лечения аналогичного лечению геморрагического инсульта. По показаниям проводят хирургическое лечение: удаление гематомы, ее эндоскопическую эвакуацию или стереотаксическую аспирацию. Если аневризма сосудов головного мозга сопровождается кровоизлиянием в желудочки производят вентрикулярное дренирование.
Опухоли головного мозга: классификация, клиника, диагностика. Особености развития и течения опухолей нервной системы у детей.
Классификация опухолей головного мозга у детей.
Согласно международной классификации ВОЗ (1990, второе издание) биологическое поведение опухолей ЦНС определяется (дополнительно к наличию гистологических черт дифференцировки) так называемой, степенью злокачественности, или анаплазии: от I (доброкачественная) до IV(злокачественная). К опухолям низкой степени злокачественности принадлежат опухоли I-II степени (Low grade), к высокой степени злокачественности - III-IV степени (High grade). Гистологическое строение опухолей мозга у детей значительно отличается от такового у взрослых. Менингиомы, шванномы, опухоли гипофиза и метастазы из других органов, которые относительно часто поражают головной мозг взрослых больных, очень редко встречаются в детском возрасте. У детей 70% опухолей составляют глиомы. У взрослых опухоли чаще локализуются супратенториально, поражая преимущественно большие полушария.
|
|
|
У детей до 1 года тоже доминируют супратенториальные опухоли, и это, главным образом, глиомы низкой степени злокачественности, ПНЕТ (опухоли из примитивной нейроэктодермы), опухоли сосудистых сплетений, тератомы и менингиомы.
Первая классификация опухолей головного мозга была предложена в 20-е годы нашего столетия Bailey и Cushing. Эта классификация основана на гистогенезе тканей головного мозга и все последующие классификации имеют в своей основе этот принцип.
Опухоли головного мозга, диагностируемые у детей первых лет жизни, имеют центральное расположение, т.е. поражают чаще третий желудочек, гипоталамус, хиазму зрительных нервов, средний мозг, мост, мозжечок и четвертый желудочек. Несмотря на то, что обьем вещества мозга задней черепной ямки составляет лишь десятую часть от всего обьема головного мозга, более половины всех злокачественных опухолей головного мозга у детей старше 1 года составляют опухоли именно задней черепной ямки. Это главным образом - медуллобластомы, мозжечковые астроцитомы, глиомы ствола головного мозга и эпендимомы четвертого желудочка. Супратенториальные опухоли у детей представлены астроцитомами, возникающими во фронтальной, темпоральной и париетальной областях мозга, эпендимомами боковых желудочков и краниофарингиомами.
|
|
|
Клиническая картина.
Вообще говоря, любая опухоль головного мозга имеет злокачественное поведение независимо от ее гистологической природы, поскольку рост ее происходит в ограниченном объеме, и независимо от гистологической природы опухоли клиническая картина всех опухолей мозга определяется, главным образом, локализацией опухолевого роста, возрастом и преморбидным уровнем развития больного ребенка.
Опухоли цнс могут вызывать неврологические расстройства путем непосредственной инфильтрации или сдавления нормальных структур, либо опосредованно, вызывая обструкцию ликворопроводящих путей.
Фактором, определяющим доминирующие симптомы у детей опухолями головного мозга, является повышенное внутричерепное давление, в следствии чего возникает классическая триада - утренняя головная боль, рвота и сонливость. Тяжелая, рецидивирующая головная боль редко возникает у детей, но тем более важно обращать внимание на эту жалобу. Судороги - второй по частоте симптом после головной боли, особенно у детей с супратенториальными опухолями. Примерно у четверти таких больных судороги являются первой манифестацией опухоли. Иногда эти дети стремятся наклонять голову в одну сторону. Вовлечение в процесс мозжечка может вызывать атаксию, нистагм и другие мозжечковые расстройства. При поражении ствола головного мозга отмечаются бульбарные расстройства (дизартрия, парезы и параличи черепно-мозговых нервов). Гемипарез противоположной стороны, возникающий вследствии сдавления кортикоспинальных проводящих путей, является одним из частых симптомов. Нарушение зрения- снижение остроты его, двоение и ряд других глазных симптомов являются поводом для тщательного обследования ребенка. У детей до года возможно быстрое или медленное развитие макроцефалии с выбуханием большого родничка. В случае диссеминации опухоли по спинно-мозговому каналу могут появляться боли в спине, дисфункция тазовых органов.
В настоящее время с введением в практику современных методов диагностики возможно достаточно раннее выявление опухоли при условии своевременного направления ребенка с неврологической симптоматикой на КТ и МРТ.
|
|
|
Диагностика.
Помимо рутинных клинических обследований, включая осмотр окулиста, таким детям обязательно должны быть проведены КТ и МРТ с контрастным веществом головного и спинного мозга. Особенно при локализации опухоли в задней чепной ямке МРТ крайне информативна, поскольку этот метод имеет большую разрешающую способность. Эти исследования с успехом заменили инвазивные процедуры - артериальную ангиографию или воздушную вентрикулографию.
Гистологическая верификация опухоли необходима, но порой затруднена из-за технических трудностей, связанных с локализацией опухоли, вовлекающей в процесс жизненно-важные структуры. В настоящее время с постепенным вхождением в практику нейрохирургов нового высокотехнологичного метода оперативного вмешательства - стереотаксической хирургии становится возможным производить биопсии опухоли практически любой локализации. Иногда в связи со значительным увеличением внутричерепного давления первым шагом является операция шунтирования, что значительно улучшает неврологический статус больного.
Исследование спинно-мозговой жидкости даст информацию о возможном экстракраниальном распространении злокачественного процесса. В редких случаях распространения опухоли за пределы цнс (например, при наличии медуллобластомы) необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий, таких как ОСГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, миелограмма.
Лечение.
Прогноз заболевания в очень большой степени зависит от полноты удаления опухоли, что особенно страведливо в отношении высокозлокачественных опухолей, таких как злокачественные астроцитомы, медуллобластомы и ПНЕТ. Однако очень часто радикальная операция сопряжена со значительным повреждением нормальной структуры мозга, что в последующем крайне негативно отражается на неврологическом и психическом статусе выживших больных. Зарубежные исследования последних лет убедительно показали, что неврологический статус больных, леченных по поводу опухолей задней черепной ямки в очень большой степени зависит от того обьема разрушений мозговой ткани, который возник не только в результате роста самой опухоли но и вследствие оперативного вмешательства. Поэтому в идеале оперировать таких детей должен детский нейрохирург, имеющий достаточный опыт в лечении этих больных.
|
|
|
В последние годы лучевая терапия прочно вошла в практику стандартного лечения опухолей цнс и ей принадлежит ведущая роль среди консервативных методов лечения этой патологии. Обьем облучения (кранио-спинальное или локальное) и дозы зависят от природы опухоли и ее локализации. В связи с неудовлетворительными результами лечения глиом высокой степени злокачественности и иноперабельных медуллобластом в последнее время большой интерес представляют попытки использования полихимиотерапии при различных опухолях головного мозга, порой с существенным успехом.
|
|
|
