Супратенториальные опухоли головного мозга: клиника, диагностика, лечение.

это опухоли больших полушарий головного мозга.

Опухоли лобных долей. расстройства психики, эпилептические припадки, афазия (при левостороннем поражении), двигательные нарушения.,психические расстройства, которые появляются рано и более выражены., заторможенность, вялость, апатия, безынициативность, раздражительность, депрессия.Ухудшаются память и внимание, нарушаются мышление, способность к синтезу, м б -эротизм, приступы необоснованной ярости. В поздней стадии интеллект - неопрятность, исчезает контроль за функциями тазовых органов. Иногда эйфоричны, склонны к «плоским» шуткам, дурашливы (мория), совершают нелепые поступки. В половине случаев - эпилептические припадки. опухоли в задних отделах лобной области возникают адверсивные припадки: поворот головы и глаз в противоположную очагу сторону в сочетании с клиническими и тоническими судорогами в противоположных конечностях. бедность движений и мимики, отсутствие двигательной инициативы, ригидность мышц. Иногда -немотивированный смех или плач, хватательный феномен (непроизвольное сжатие руки в кулак при прикосновении к ладонной поверхности кисти и пальцев). Воздействие на корково-спинномозговые волокна может привести к развитию мышечной слабости на противоположной стороне тела, особенно в мышцах лица и языка.При локализации на основании лобной доли вследствие воздействия на обонятельный тракт наблюдается ослабление или утрата обоняния на стороне поражения. Опухоли, локализующиеся в задних отделах основания лобной доли, могут сдавливать зрительный нерв, приводя к его атрофии на стороне опухоли и застойным явлениям на глазном дне с противоположной стороны в результате повышения внутричерепного давления (синдром Ферстера—Кеннеди).При левосторонней локализации (у правшей) возможна моторная афазия.

Опухоли прецентральной извилины. клонические судороги в противоположных конечностях (джексоновские припадки). Судороги могут ограничиться только одной группой мышц, либо распространиться на всю конечность или половину тела, либо перейти в генерализованный тонико-клонический припадок. При прогрессировании заболевания развивается гемипарез противоположных конечностей, вплоть до гемиплегии.

Опухоли постцентральной извилины. раздражения и последующее выпадения чувствительности. Локальные припадки начинаются с парестезии в определенной области, распространяющихся в последовательности коркового представительства чувствительности в постцентральной извилине.

Опухоли височной доли. Постоянны и интенсивны головные боли. застойные диски зрительных нервов. Очаговые симптомы незначительны,. Часто эпилептические припадки, которым предшествует аура в виде слуховых, вкусовых или обонятельных галлюцинаций, нередко сопровождаемых непроизвольными движениями (облизывание, чмокание губами, жевание и глотание), а также неприятными ощущениями в надчревной области. Припадок может протекать в виде вторично генерализованного тонико-клонического. Иногда психомоторные автоматизмы, беспорядочные умозаключения, расстройства памяти и эмоциональные пароксизмы, включающие чувство страха и депрессию. все окружающее кажется больному далеким и нереальным, но уже когда-то ранее виденным (deja vu) или никогда не виденным (jamais vu). Галлюцинации слуховые (шум, свист, музыкальная мелодия и др.), вкусовые и обонятельные («странный» вкус или запах. При локализации в глубоких отделах

височной доли нередко наблюдается верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия. Часто вестибулярные расстройства: ощущение неустойчивости и вращения окружающих предметов. Иногда симптомы поражения глазодвигательного нерва в виде птоза и расширения зрачка. Глубинные опухоли могут вызывать парез на противоположных конечностях вследствие давления на внутреннюю капсулу и ножку мозга. Для поражения височной доли левого полушария у правшей - речевые расстройства (сенсорная и амнестическая афазия, парафазия).

Опухоли теменной доли. При опухолях теменной доли отмечаются расстройства чувствительности на противоположной стороне тела, нарушение ориентировки в собственном теле, а при поражении левого полушария – утрата навыков чтения, письма, счета. Больше всего страдают сложные виды чувствительности – стереогноз, чувство локализации и др. Отмечается затруднение при выполнении привычных, автоматизированных действий. При распространении опухоли на нижнюю теменную дольку возникают расстройства ориентировки в пространстве и схемы тела: нарушается способность отличать правое от левого, отмечается игнорирование своей паретичной конечности (обычно левой) либо больной считает, что у него 3 – 4 руки или ноги.

Опухоли затылочной доли. дефекты поля зрения в виде контралатеральной гомонимной гемианопсии и скотом. При локализации опухоли в области шпорной борозды может наблюдаться квадрантная гемианопсия. могут проявляться эпилептическими припадками в виде поворота головы и глаз в сторону, противоположную опухоли, с предшествующей зрительной аурой. Иногда возникают зрительные галлюцинации, различные формы оптической агнозии, предметная агнозия, метаморфопсии (окружающие предметы кажутся угловатыми, неправильной формы, размеры их по сравнению с действительными – большими или меньшими). Явление зрительной агнозии чаще развивается при двустороннем поражении затылочных долей.

Опухоли базальных узлов и зрительного бугра. рано развиваются симптомы внутричерепной гипертензии, парезы и нарушение чувствительности противоположных конечностей (поражение внутренней капсулы). Могут наблюдаться изменения мышечного тонуса. Нередко отмечаются признаки сдавления среднего мозга.

Опухоли III желудочка. к нарушению ликвороциркуляции и повышению внутричерепного давления.При поражении дна III желудочка (гипоталамус) возникают полидипсия, полиурия, гипергликемия, глюкозурия, ожирение, половая слабость, повышение или понижение температуры тела. Часто выявляются нарушения памяти (корсаковский синдром), нарушение сна, снижение психической активности.

Опухоли области шишковидного тела и задних отделов III желудочка. Хар-сяя ранним развитием гидроцефалии и внутричерепной гипертензии вследствие окклюзии водопровода мозга (сильвиева водопровода), а также симптомами поражения покрышки среднего мозга(3,4нервы).-парез взора по вертикали, парез конвергенции, исчезновение реакции зрачков на свет, вертикальный нистагм. Возможны и более грубые глазодвигательные нарушения, а также снижение слуха.

-Внемозговые опухоли

Менингиомы-медленно растущими, отграниченными от мозга опухолями. развиваются из арахноэндотелиальных клеток мозговых оболочек. обычно в возрасте 35—55 лет, почти в два раза чаще бывают у женщин. Гистологически -менинготелиоматозные, состоящие из пластов полигональных клеток, и фибробластические (клеточные скопления разъединены соединительнотканной стромой). Менингиомы часто располагаются по ходу венозных синусов (верхнего сагиттального, пещеристого, поперечного). Они на большом протяжении поражают твердую мозговую оболочку и часто инфильтрируют кость, распространяясь в ней по гаверсовым каналам. По мере роста Менингиомы сначала сдавливают мозг, затем глубоко внедряются в него.

Различают:менингиомы, располагающиеся на ковекситальной поверхности мозга, значительную часть их составляют опухоли, развивающиеся из боковых лакун стенок сагиттального синуса и серповидного отростка. Это парасагиттальные менингиомы. Значительная часть менингиом развивается в области основания черепа – базальные менингиомы. Это менингиомы в области ольфакторной ямки, крыльев клиновидной кости, бугорка турецкого седла, ската.

КЛИНИК: поверх м-мы-фокальные эпилептические припадки и их эквиваленты. парасагиттальные менингиомы -расположенных в двигательной области коры полушарий-судороги в противоположной ноге. Позже, по мере увеличения опухоли, присоединяются симптомы выпадения – гемипарезы, речевые нарушения и ряд других корковых расстройств. Менингиомы, развивающиеся в области передней черепной ямки, -вызывают выпадение обоняния, позже присоединяются психические нарушения (снижение критики, расторможенность), отмечается снижение зрения вследствие повышения ВЧД (вторичная атрофия зрительных нервов) или в результате непосредственного давления опухоли на зрительный перекрест и зрительные нервы (первичная атрофия зрительных нервов). Менингиомы в области бугорка турецкого вызывают снижение зрения в результате сдавления опухолью зрительных нервов и зрительного перекреста. Менингиомы в области крыльев клиновидной кости сдавливают ба

пилептические припадки с висцеральной аурой, речевые нарушения при левостороннем поражении и другие симптомы.

Диагностика. Краниография -признаки инфильтрации кости опухолью, ее резкое утоньшение, изменение структуры., КТ и МРТ позволяют точно определить локализацию, размер и форму менингиомы. При менингиомах, располагающихся вблизи крупных сосудов основания или вблизи синусов-ангиография-для уточнения источников кровоснабжения и степени васкуляризации опухоли(При базальных менингиомах она позволяет выявить обрастание опухолью сонной артерии и ее ветвей, а при парасагиттальных менингиомах – проходимость синуса).

Лечение. ХИРУРГИЧ-Твердая мозговая оболочка вскрывается циркулярным разрезом по краю опухолевого узла. При этом коагулируются и пересекаются основные сосуды, кровоснабжающие опухоль. По границе опухоли коагулируются и пересекаются сосуды, в основном вены, переходящие на мозг. Мозг отделяется с помощью ватных полосок, смоченных изотоническим раствором хлорида натрия. Когда мобилизация опухоли закончена-удаляется единым блоком вместе с твердой мозговой оболочкой. После удаления опухоли - пластика твердой мозговой оболочки с помощью консервированной трупной оболочки, апоневроза или широкой фасции бедра. Наиболее сложным является удаление базальных менингиом, распространяющихся в кавернозный синус и обрастающих сонную артерию и отходящие от нее сосуды, а также локализующихся в области медиальных отделов крыльев клиновидной кости или ската.

-Внутримозговые опухоли- глиомы разной степени злокачественности – астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы, глиобластомы.Полушарные астроцитомы.. Локализуются астроцитомы чаще в белом веществе височной и лобной долей.выделяют протоплазматическую, фибриллярную и смешанную астроцитомы. недоброкачественные (анапластические) астроцитомы, отличающиеся более плотным расположением клеток, клеточным и ядерным полиморфизмом, увеличением числа сосудов и пролиферацией их эндотелия.. Часть астроцитом растет диффузно, занимая значительную область полушария и не имея четких границ с ним. При КТ -лишь зону изменения плотности, соответствующую области расположения опухоли, сдавление желудочков и ликворных пространств, смещение средней линии. Заболевание может протекать в течение ряда лет и проявляться фокальными эпилептическими припадками и нарастающим по степени выраженности синдромом повышения ВЧД.

Некоторые астроцитомы имеют более компактное строение, местами у них имеются относительно четкие границы с мозгом. На компьютерных томограммах опухоль выявляется по отличной от мозга плотности, которая может быть выше, ниже плотности мозга или отличается гетерогенностью. Нередко опухоль содержит кисты.

Различаются астроцитомы и по степени кровоснабжения: некоторые почти бессосудистые, другие богато васкуляризированы. При компактных астроцитомах, помимо симптомов повышения внутричерепного давления, могут выявляться четкие симптомы поражения мозга, соответствующие локализации опухоли.

Скорость роста опухоли в значительной степени зависит от степени ее злокачественности: при доброкачественных астроцитомах длительность заболевания составляет 7—8 лет, при анапластических – 1—2 года.

Лечение. При компактных узловых астроцитомах показана операция, опухоль может быть радикально удалена, особенно если она располагается в функционально менее значимых зонах, - в правой височной доле. при распространенных диффузных глиомах, если нет выраженных симптомов внутричерепной гипертензии, предпочтительно уточнить гистологическую структуру опухоли с помощью стереотаксической биопсии с последующим облучением. При выраженной внутричерепной гипертензии производится частичное удаление опухоли с целью внутренней декомпрессии. локализовать опухоль, расположенную под корой, с помощью - пункция мозга-определить увеличение или уменьшение плотности ткани и обнаружить расположенные в опухоли кисты.При анапластических астроцитомах в послеоперационном периоде - облучение и химиотерапия специальными препаратами, винкристином и некоторыми другими.

Олигодендроглиомы. доброкачественные, медленно растущие. состоят из клеток, содержащих однотипные круглые ядра. обнаруживаются микроскопические кальцификаты. Чаще в глубинных отделах полушарий в паравентрикулярной области, иногда с двух сторон, могут также иметь преимущественно интравентрикулярное расположение. бедно васкуляризированы, склонны к обызвествлению. Проявляются эпилептическими припадками и медленно прогрессирующими симптомами поражения тех или иных отделов мозга.

Удаление частичное.

Эпендимомы. доброкачественные, сравнительно медленно растущие. характерны капиллярные клеточные структуры, содержащие мелкие круглые ядра. Клеточные скопления часто имеют вид розеток. Эпендимомы локализуются в желудочках мозга, но могут распространяться и паравентрикулярно. Злокачественные эпендимомы – эпендимобластомы отличаются бурным ростом, (чаще у детей), локализуясь не только в желудочках, но и в белом веществе полушарий. В ткани опухоли формируются кисты, чередующиеся с очагами

некроза и кровоизлияний.

Глиобластомы. Это наиболее злокачественные глиальные опухоли мозга, локализующиеся преимущественно в больших полушариях, возникают они чаше в возрасте 40—60 лет, характеризуются бурным инфильтративным ростом. чаще в височной и лобной областях. Часто опухоль поражает мозолистое тело и распространяется на оба полушария. Характерны клеточный полиморфизм, наличие многоядерных гигантских клеток и обилие делящихся клеток. наличие множества патологических новообразованных сосудов, формирование артериовенозных шунтов. В ткани опухоли - обширные участки некрозов и геморрагии. ДПИАГН. При ангиографии -патологическая сосудистая сеть и раннее заполнение контрастом вен опухоли. КТ-глиобластоме соответствует зона негомогенной плотности. В центре опухоли обнаруживаются обширные участки пониженной плотности – участки некроза.

Хирургическое лечение малоэффективно, - радикальное удаление опухоли невозможно, можно комбинированне лечение (удаление опухоли, облучение и химиотерапия),но все равно жопа.

-Внутрижелудочковые опухоли-на первичные, возникающие из сосудистых сплетений и стенок желудочков, и вторичные – это опухоли близлежащих структур, врастающие в полость желудочков.К первичным относятся эпендимомы, хориоидпапилломы, менингиомы. К первичным опухолям III желудочка относятся также коллоидные кисты и некоторые виды краниофарингиом, развивающиеся в области дна III желудочка, и эктопические опухоли. Опухоли передних и средних отделов боковых желудочков -доступ через премоторную зону коры лобной доли или путем рассечения мозолистого тела. При расположении опухоли в области тела желудочков -задневисочный или теменной подход. удаление опухолей III желудочка. доступы-транскаллезный – удаление опухоли через межжелудочковое (монроево) отверстие и доступ через переднюю стенку III желудочка – конечную пластинку.