Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние: этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия и показания к хирургическому лечению.

Субарахноидальное кровоизлияние внезапно возникающее кр-е в субарахн-е прост-во. Этиология и патогенез. Спонтанное, или первичное, субарахноидальное кровоизлияние (САК) происходит от разрыва аневризмы поверх-х сосудов гол м, бывает св-но с атеросклер-й аневризмой, артериовенозной мальформацией или геморрагическим диатезом. При чмт субарахн-е кровоизлияние встречается часто. 50% причиной внутричерепного кровоизлияния - аневризмы сосудов гол м(врожденные и приобрет-е). Внешне аневризма - мешотчатый вид, в к-м различают шейку, тело и дно. D сосуд-го мешка от неск мм до 2 см. Аневризмы >2 см - гигантские. Встречаются одинаково часто у м и ж. Разрывы аневризм в возрасте от 25 до 50 лет(91%), Неразорвавшиеся аневризмы(7-8%), бессимптомные (0,5%). Разрыв аневризмы почти всегда происх-т в обл ее дна, где под увеличением м увидеть точечные отв-я, прикрытые тромботич массами. Излюбленная локал-я аневризм - места деления сосудов 1 и 11 порядка на ветви. Самая частая локализация аневризм - супраклиноидный отдел внутренней сонной арт (30-34%), передняя мозговая, передняя соединительная арт - 28-30%, средняя мозговая арт16-20%, вертебрально-базилярная с-ма - 5-15%. Множественные аневризмы встречаются(20%).При субарахн-м кровоизлиянии на 3-4-е сутки из-за длит спазма крупных арт осн-я мозга развивается сравнительно диффузная ишемия мозга, что

приводит к постгеморрагическим нарушениям когнитивных ф-ций (заторможенности, деменции). Часто отмечаются вторичное повышение внутричерепного давления и усиление гол боли. Клиническая картина. 3 п-да: догеморрагический, геморрагический, постгеморрагический. В догеморрагическом у 50% больных с аневризмами гол м заб-е не проявляется. У др больных в этом п-де м отмечаться локальная гол боль в области лба, глазниц (по типу мигрени). Мб эпизоды гол боли с менингеальными с-ми (на протяжении от нескольких часов до 1-2 сут. -чаще у людей старше 40 лет. Др проявл-я мб эпилептич-е припадки неясного генеза, преходящие нарушения ф-ции прилежащих к аневризме нервов: диплопия, косоглазие, анизокория (при сдавлении 111, IV, VI ЧМН), прозопалгия - боль в обл лица(сдавление V пары), лицевой гемиспазм (сдавление VII пары). Снижение остроты зрения и битемпоральные дефекты полей зрения бывают рез-м диаёавления на хиазму, преходящие гомонимные гемианопсии - при сдавлении зрит тракта(иногда ставят диагноз офтальмической мигрени). Геморрагический п-д (3-5 нед. после разрыва). Разрыв аневризмы сопровождается острой интенсивной голболью, нередко с ощущением жара («как кипяток разлился под черепом>>). В момент разрыва или сразу после него - кратковр-я утрата сознания (тотальный спазм пов-х сосудов мозга с выключением ф-ции ретик формации ствола и гипоталамуса). развивается мозговая кома, чаще больной находится в состоянии оглушения. Излившаяся в ликвор кровь раздражает мозговые об-ки и повышает внутричерепное давление, => голболь, тошнота, рвота, головокр-е, брадикардия, замедлением дыхания. мб эпилептические приступы. Ригидность мышц шеи и симптом Кернига начинают выявляться спустя сутки с момента САК. В первые 5-10 дней повыш T o C тела. У 25% - -очаговые и проводниконые с-мы (парезы, пат стопные знаки), расстройства речи, памяти, что св-но либо со спазмом соот-й мозговой арт, либо с проникновением крови в мозг в-во (субарахноидально-паренхиматозная геморрагия). У больных с диагностированными аневризмами(без хир лечения), - повторные кровотеч-я, ос-но при несоблюдении постельного режима в первые 3-4 нед. после САК. В зав-ти от локализации разорвавшейся аневризмы появляется хар-я клинич-я картина. При разрыве супраклиноидной аневризмы возникает синдром верхней глазничной шели(пораж глазодвигательного нерва (lll пары): птоз, расширение зрачка, нарушение движений гл яблока вверх, кнутри, книзу, локальные боли в лобно-орбитальной обл(l ветвь У нерва), центр-я скотома в поле зрения, иногда слепота. При разрыве аневризмы в передней мозговой - передней соединительной арт- расстройства сознания, нарушения психики, моторная афазия, парез дистальных отделов нижней конечности с одной стороны с с-м Бабинского. Разрыв аневризмы средней мозговой арт -гемипарез (гемиплетией), гемианестезией, гемианопсией и афазией. Разрыв аневризмы вертебрально-базилярной с-мы- появление общемозговых симптомов, поражением каудальной гр черепных нервов, мозжечковыми, стволовыми симптомами с нарушением дыхания, вплоть до его остановки. Постгеморрагический п-д - остаточные неврологические проявл-я после перенесенного кровоизлияния. - у

больных, перенесших внутримозговое кровоизлияние, велика опасность появления повторных геморрагий, протекающих более тяжело. Диагноз. с пом-ю люмбальной пункции, при к-й выявляется кровянистый (его цвет от розовокрасного до клюквенного морса) ликвор, вытекающая под повышенным давлением. Спустя 6 ч и более с момента кровоизлияния ликвор приобретает ксантохромный оттенок из-за гемолиза эритроцитов. Наличие крови в субарахноидальном пространстве можно определить и при КТ головы. Люмбальные пункции целесообразны не только с диагностической, но и с лечебной целью. Если не развивается повторное САК, то ликвор постепенно очищается и его состав нормализуется примерно к 3-й неделе. Целесообразно проводить иссл-е всех 4 главных артерий головы, так как одновременно мб несколько аневризм.

Лечение. строгий постельный режим с искл любых физических и эмоциональных напряжений. достаточное поступление жидкости и питательных в-в. При возбуждении - диазепам, для уменьшения головной боли - ненаркотические анальгетики, кодеин. Повторные люмбальные пункции для снижения внутричерепного давления проводят у тех пациентов, к-м первая диагностическая люмбальная пункция приносила облегчение гол боли. При развитии острой гидроцефалии -дегидратирующие препараты, иногда дренируют желудочки, наложение вентрикуло-перитонеального шунта. Коагулянты только в первые 2 суток. Затем их введение нецелесообразно из-за развития нарушений микроциркуляции в гол м вследствие длит спазма крупных артерий основания мозга. В случаях ухудшения - нарастания общемозг-х и очаговых с-мов на 3-5-й день с момента САК и отсутствия в ликворе признаков повторного субарахноидального кровоизлияния - небольшие дозы гепарина (по 5000 Ед под кожу живота 2 раза в сут.) или фраксипарина. Хир леч-е аневризм - осн м-д и м проводиться в виде открытых операций или внутрисосудистых вмешательств.