Поражение нервной системы при внутриутробных инфекциях. Токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, врожденный нейросифилис: клиника, диагностика, лечение.

Независимо от этиологии инфекционные фетопатии имеют ряд характерных патоморфологических особенностей (H.Еssbach [1961 – цит. по: Т.Е.Ивановская, 1989]; Г.И.Кравцова, 1996). К ним относятся: 1 задержка созревания тканей в комбинации с тканевыми дисплазиями или без них; 2 особый характер иммунного ответа, проявляющийся массивной экстрамедуллярной пролиферацией миелоидного ростка с наличием эозинофилии или без нее в интерстиции, прежде всего, печени и других органов; 3 избыточное разрастание элементов соединительной ткани как проявление регенераторного процесса – так называемого мезенхимоза. Указанные изменения не являются специфичными для инфекционных фетопатий, т.к. могут быть обусловлены другими экзо- и эндогенными агентами (Т.Е.Ивановская, 1989). Нередко перенесенный внутриутробно менингоэнцефалит оставляет к рождению только очаги деструкции нервной ткани, разрастания глии, рубцовые и кистозные изменения оболочек мозга, которые не являются специфическими для определенной природы возбудителя, – отсюда ограниченная возможность более точных клинико-этиологических сопоставлений и вынужденная необходимость пользоваться только общим понятием внутриутробно перенесенной инфекции (В.Р.Пурин, Т.П.Жукова, 1976). Также очень распространенной является ошибка в виде связывания всех выявленных структурных изменений с агентом, обнаруживаемым при посмертном исследовании (А.В.Цинзерлинг, 1995).

G.E.Molnar (1991) в возникновении гиперкинетической формы церебрального паралича придает наибольшее значение вирусным нейроинфекциям, а S.J.Gaskill, A.E.Merlin (1993), как фактор риска возникновения ДЦП, особо выделяют врожденные краснуху и цитомегалию.

1. ЦМВ – цитомегаловирусная инфекция, инклюзионная цитомегалия, болезнь внутриклеточных включений. Это широко распространенное вирусное заболевание плодов, новорожденных и детей раннего возраста, поражающее до 2% детей (Ю.Е.Вельтищев, 1995; Г.И.Кравцова, 1996). Наибольшую опасность для внутриутробного инфицирования плода представляет острая первичная инфекция у матери, которая обнаруживается у 1,2% беременных (Г.И.Кравцова, 1996). Доказана возможность размножения вируса в эндометрии (D.Kleinmann et al., 1984). По данным Ф.А.Оски, Дж.А.Стокман (Ежегодн. по педиатр., 1981), ЦМВ вызывает развитие внутриутробной инфекции у 0,7-1,8% всех детей, причем наличие антител у матери не может предотвратить инфицирование плода.

Плод может заразиться в любые сроки антенатального развития или интранатально путем аспирации инфицированного секрета влагалища (Г.И.Кравцова, 1996). ЦМВ выявляют у 1% обследованных новорожденных, причем лишь у 5-10% имеются какие-либо клинические проявления заболевания. Установлено, что у 80% детей, пораженных ЦМВ, у которых выявлены клинические симптомы заболевания, в будущем разовьются неврологические расстройства (Т.Я.Пшеничникова, 1991). Для ЦМВ характерно образование в ткани мозга множественных очагов коагуляционного некроза, по периферии которых обильно отлагаются соли кальция. В отличие от токсоплазмоза, при котором, в основном, поражается кора (Г.И.Кравцова, 1996), при ЦМВ очаги некроза располагаются по преимуществу в глубоких слоях белого вещества и субэпендимарной области, часто в виде кольца по контуру нередко гидроцефально измененных боковых желудочков (В.Р.Пурин, Т.П.Жукова, 1976). К ранним фетопатиям относят гидро-, микро- и порэнцефалии; достоверных сведений о существовании ЦМВ-эмбриопатий нет (Г.И.Кравцова, 1996).

У 17% детей с врожденными ЦМВ или токсоплазмозом отмечается врожденная или приобретенная в раннем антенатальном периоде нейросенсорная тугоухость, а у 75% имеется нарушение зрения (S.Stagno et al., 1977 – цит. по: Ежегодн. по педиатр., 1981). Отмечаются случаи врожденной гидроцефалии (В.Р.Пурин, Т.П.Жукова, 1976). В выборке Г.К.Юдиной, Н.Н.Соловых (1994) из 136 детей с врожденной гидроцефалией 12 (8,8%) родились от матерей, перенесших во время беременности токсоплазмоз, а 7 (5,1%) – цитомегалию. С другой стороны, исследование M.L.Granstrom et al. (1977 – цит. по: Ежегодн. по педиатр., 1981) показало, что ни врожденное, ни перинатальное инфицирование ЦМВ не увеличивает вероятность повреждения ЦНС на 1-м году жизни.

3. Токсоплазмоз. В 17% всех пренатальных повреждений причиной является токсоплазмоз (И.Н.Иваницкая, 1993), являющийся одним из самых распространенных заболеваний беременных (И.И.Усоскин, 1974). Возбудитель – облигатный внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii. Передачи инфекции от матери к плоду доказана, а другие пути распространения достоверно не установлены (К.Вильсон, 1997). Часто возбудитель передается с калом кошек и при употреблении зараженного мяса. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно; серологические признаки перенесенной инфекции обнаруживают у 30-40% населения США (К.Вильсон, 1997). И.И.Грищенко (1964) это заболевание было обнаружено у 11% обследовавшихся в акушерской клинике женщин, а у беременных с патологией нервной системы Н.И.Пекарской, В.П.Рутштейном (1967) токсоплазмоз выявлен в 17,3% случаев. В наблюдениях Thalhammer (1967 – цит. по: В.Р.Пурин, Т.П.Жукова, 1976) в случае первичного заражения женщин токсоплазмозом с 3-го по 9-й месяц беременности у 16,6% детей имелись признаки внутриутробного заражения. Характерен большой процент самопроизвольных абортов, превышающий таковой у больных с другими заболеваниями нервной системы. По статистике И.И.Усоскина (1974), данная патология составляла 21,2% от общего числа абортов у беременных с энцефалитами (3,7-6,1%), причем чаще всего она наблюдалась у беременных с поражением токсоплазмозом головного мозга. Первостепенное значение состояния нервной системы, особенно диэнцефально-верхнестволовых структур, для сохранения беременности общеизвестно. Врожденный токсоплазмоз всегда бывает следствием приобретенного токсоплазмоза у матери. Плод инфицируется трансплацентарно, мать, как правило, клинически здорова (Г.И.Кравцова, 1996). По данным Ю.Е.Вельтищева (1995), частота врожденного токсоплазмоза составляет 1:500 – 1:1300 новорожденных.

Клиническая картина при рождении варьирует от бессимптомного течения до тяжелого поражения различных органов и, как правило, зависит от времени внутриутробного заражения. Токсоплазма вызывает преимущественное поражение ЦНС с образованием обширных очагов некроза в головном мозге с последующим возникновением многочисленных кист, содержащих зернистые шары и псевдоцисты (Т.Е.Ивановская, 1995). Очаги поражения располагаются асимметрично, преимущественно в коре больших полушарий и в субэпендимарной зоне боковых желудочков. При наибольшей тяжести процесса очаги сливаются (А.В.Цинзерлинг, 1995).

По данным Г.И.Кравцовой (1996), для врожденного токсоплазмоза характерна клиническая тетрада признаков: 1 гидро- или микроцефалия; 2 хориоретинит; 3 судороги; 4 очаги обызвествления в мозге, выявляемые рентгенологически, в том числе и пренатально. Патологические изменения зависят от времени внутриутробного инфицирования. При инфицировании в период до 28-й недели беременности ребенок рождается с тяжелым поражением мозга и глаз. Большие полушария уменьшены, извилины недоразвиты, масса мозга в 2-3 раза меньше нормы. Ствол и мозжечок сформированы правильно. На разрезе в веществе мозга определяются различной величины кисты, нередко располагающиеся цепочкой. Сохранившаяся ткань уплотнена за счет глиоза, желтого цвета, обызвествлена. Желудочки умеренно расширены, мягкая мозговая оболочка склерозирована. При резко выраженном процессе – деформация и истончение коры. В исходе могут формироваться ложная анэнцефалия, микро- и гидроцефалия, гидроанэнцефалия, ложная порэнцефалия.

Если плод инфицируется после 29-й недели беременности, наблюдаются продуктивно-некротический менингоэнцефалит и эндофтальмит. В мозгу, главным образом, коре и мозговых оболочках, множественные очаги некроза с обызвествлением.

При врожденной форме токсоплазмоза, характеризующейся гидро- или микроцефалией, Д.Н.Засухин и Н.Н.Плотников (1954) наблюдали различные виды гиперкинеза, в том числе и тонические судороги. Одним из последствий врожденного токсоплазмоза может явиться врожденная гидроцефалия за счет окклюзии сильвиева водопровода и распространенных изменений оболочек (В.Р.Пурин, Т.П.Жукова, 1976). На секции в 90% случаев в мозге находят кальцификаты (В.Ф.Бакланова, 1960). Инфекционный процесс чаще завершается уже во внутриутробном периоде, и ребенок рождается в стадии постэнцефалических изменений, однако может и родиться с явлениями текущего энцефалита (В.Р.Пурин, Т.П.Жукова, 1976). Иногда внутриутробная инфекция впервые проявляет себя через несколько лет после рождения (М.Б.Цукер, Л.Е.Бронштейн, 1965; Г.И.Кравцова, 1996) в виде хориоретинита, задержки умственного развития, трудности с обучением (К.Вильсон, 1997). При врожденной краснухе и токсоплазмозе часто отмечается гемиплегия (И.Н.Иваницкая, 1993) или двусторонняя спастическая гемиплегия (Н.Е.Мольская, 1991). В.Р.Пурин, Т.П.Жукова (1976) наблюдали 15 детей с врожденным токсоплазмозом, осложненным гидроцефалией, у которых с рождения или в первые 2 мес. жизни диагностировался спастический тетрапарез.

Поскольку пути распространения инфекции плохо изучены, рекомендации по профилактике основаны на предположениях. Рекомендуют избегать мест, загрязненных калом кошек, и не употреблять сырое мясо, особенно во время беременности (К.Вильсон, 1997).

В настоящее время эта форма заболевания встречается крайне редко, так как все беременные обследуются на предмет наличия сифилиса неоднократно во время беременности. Если же внутриутробное инфицирование все же произошло, то клинические проявления такие же, как и у взрослых, кроме спинной сухотки. Есть отличительные признаки, позволяющие заподозрить врожденный нейросифилис: это гидроцефалия и триада Гетчинсона: кератит, глухота, деформация верхних центральных резцов (бочкообразные зубы с полулунной выемкой по краю). Могут быть только отдельные признаки из триады. Лечение приводит к остановке инфекционного процесса, но неврологические симптомы врожденного нейросифилиса сохраняются на всю жизнь.

Диагностика

Диагностика нейросифилиса комплексная: требуется тщательный неврологический осмотр и серологические исследования крови, общее и серологическое исследование ликвора (проведение люмбальной пункции). Поскольку клиническая картина нейросифилиса весьма разнообразна, и в последнее время все чаще встречаются стертые, атипичные формы недуга, то только одновременные патологические изменения в анализах крови, ликвора с соответствующей неврологической симптоматикой позволяют установить диагноз.
В серодиагностике нейросифилиса применяются две группы тестов: трепонемные и нетрепонемные. Последние используются в качестве скрининговых методов. К нетрепонемным относят реакцию Вассермана (реакция связывания комплемента с липидными антигенами), микрореакции преципитации с кардиолипиновым антигеном.

Эти исследования можно проводить и с сывороткой крови, и с ликвором. Однако нетрепонемные тесты не обладают высокой степенью точности и могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Поэтому кроме них для установления диагноза используют специфичные трепонемные тесты. К ним относят РИФ (реакция иммунофлюоресценции), РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем или РИТ). Следует знать, что РИФ остается положительной всю жизнь после перенесенного сифилиса.

Таким образом, для установления диагноза нейросифилиса у больного должно быть выявлено 3 критерия: положительные нетрепонемные и/или трепонемные тесты при исследовании сыворотки крови, изменения спинномозговой жидкости (лимфоцитарный плеоцитоз, повышение содержания белка, положительные серологические тесты на сифилис), неврологические симптомы.

В качестве дополнительных методов исследования могут быть использованы КТ или МРТ (особенно для обнаружения гумм или проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями нервной системы), консультация окулиста с целью осмотра глазного дна.

Лечение

Для лечения нейросифилиса применяют антибиотик – пенициллин. Схема лечения и дозировки зависят от клинической формы и стадии процесса.

Наиболее эффективным является внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина по 2000000 — 4000000 ЕД 6 раз в день в течение 10-14 дней. Если внутривенное введение невозможно по каким-либо причинам, то применяют внутримышечно новокаиновую соль бензилпенициллина 2400000 ЕД в сутки в сочетании с пероральным приемом пробенецида по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Пробенецид используется для поддержания высокой концентрации пенициллина в крови при внутримышечном введении. Это необходимо, чтобы обеспечить проникновение антибиотика в нервную ткань.
После таких двухнедельных курсов лечение продолжают следующим образом: 1 раз в неделю внутримышечно вводится бензатин-бензилпенициллин 2400000 ЕД в течение трех недель.

В начале лечения у больного может возникнуть временное ухудшение самочувствия в виде головной боли, лихорадки, озноба, тахикардии, болей в мышцах, снижения артериального давления. Эти симптомы уходят в течение суток после назначения кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных средств.
Если имеется непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда, то для лечения нейросифилиса применяют цефтриаксон, хлорамфеникол.

Эффективность лечения нейросифилиса оценивают по регрессу неврологической симптоматики и улучшению показателей ликвора. Поясничную пункцию и исследование ликвора проводят сразу после курса пенициллинотерапии, потом каждые 6 месяцев в течение 2 лет. Если нормализации показателей спинномозговой жидкости не происходит, то рекомендуется повторный курс антибиотикотерапии.
Больной считается излеченным, если через 2 года показатели ликвора не имеют отклонений.
Вместе с антибиотиками в комплексе в качестве общеукрепляющих средств используют витамины, препараты железа, сосудистые (кавинтон, никотиновая кислота, трентал), ноотропы (пирацетам, глицин).