Нарушение сна и бодроствования: инсомния, гиперсомния (нарколепсия), снохождение, ночные страхи, ночной энурез.

Быстрый, или парадоксальный, сон, во время которого на ЭЭГ появляется почти такая же активность, как у человека, находящегося в состоянии спокойного или на­пряженного бодрствования (низкоамплитудная высокочастот­ная кривая) Бы­стрые движения глаз. Видит сны, и именно в это время его легче всего разбудить. Более того, раз­дражитель, действующий на человека во время сна с БДГ, может найти отражение в содержании сновидения. Во время сна с БДГ, как правило, происходят усиление физиологичес­ких и метаболических процессов (хотя отмечаются значитель­ные колебании этих показателей), а также повышение общей активности нейронов головного мозга. Контрастом к этому повышению функциональной активности является выражен­ное снижение мышечного тонуса во время сна с БДГ, благода­ря которому отсутствует двигательная реакция на сновидение.

Продолжительность одного цикла, начинающегося со 2-й стадии и заканчивающе­гося сном с БДГ, составляет около 90 мин. Всего за ночь он повторяется от 4 до б раз. Всего же сон с БДГ занимает 20—25 % общего времени сна.

Наступление и поддержание сна - активный процесс, ко­торый связан с деятельностью определенных структур в стволе мозга (РФ), таламусе, гипоталамусе, а также с функционированием некото­рых нейромедиаторных систем (серотонинергической, норадренергической, холинергической). Поражение или дисфункция этих систем может вызывать нарушения сна.

Наруше­ния сна принято подразделять на три основные группы: инсомнии, гиперсомнии, парасомнии.

Инсомния (бессонница) - состояние неудов­летворенности сном, которое может быть связано с расстрой­ством засыпания, нарушением поддержания сна (с частыми ночными пробуждениями или преждевременным утренним про­буждением) или ощущением недостаточности сна, несмотря на его нормальную продолжительность.

По стойкости симптомов выделяют:

-преходящую инсомнию, продолжающуюся не более не­скольких ночей; она обычно связана со стрессовой си­туацией, госпитализацией, быстрой сменой часовых по­ясов, изменением места жительства и т.д.:

-кратковременную инсомнию, сохраняющуюся от несколь­ких дней до 3 нед, например, при непродолжительном заболевании или психологическом конфликте;

-хроническую инсомнию, продолжающуюся в течение нескольких месяцев или лет.

Первичная (идиопатическая): не имеет очевидной связи с каким-либо соматическим, психическим или неврологическим заболеванием (дисфункция структур головного мозга, обеспечивающих наступление, поддержание сна и его структуру)

Вторичная инсомния, причины многообразны:

-психические заболевания, стресс, неврозы, деп­рессия;

-соматические заболевания, вызывающие ночные симп­томы (такие, как боль, одышка, кашель, зуд, учащенное мочеиспускание, приступы стенокардии или сердечной недостаточности, гастроэзофагальный рефлюкс);

-симптомы, возникающие во сне (апноэ, син­дром беспокойных ног);

-прием лекарственных средств, психостиму­ляторов, злоупотребление снотворными средствами, алкогольная абстиненция,

Важную роль играют неблагоприятные внешние факторы: шум, влажность, смена часовых поясов, дежкрство. стресс и др.

У больных с хронической инсомнией нередко возникают своеобразный страх перед наступающей ночыо, тревожное ожидание плохого сна, ритуалы, что значительно утяжеляет расстрой­ство.

У лиц старческого возраста отмечается тен­денция к возврату структуры сна, характерной для детей ран­него возраста: со склонностью к дремоте в дневное время и более частым ночным пробуждениям, сни­жается общая продолжительность сна, отмечается значительное уменьшение или исчезновение 4-й стадии. Нередкой причиной на­рушений сна у пожилых являются также сопутствующие забо­левания (болезни сердца, легких, хронические болевые син­дромы и др.).

Диагностика: жалобы, анамнез, клинический осмотр, тесты, ЭЭГ, ЭМГ, полисомнография.

Лечение зависит от причины, вызвавшей инсомнию, и обычно требует комплексного подхода:

-воздействие на основное заболевание,

-рациональную психоте­рапию, применение различных методик релаксации.

-исключить прием лекарств, способных нарушить сон, прекратить злоупотребленне алкоголем, кофеином или никотином.

- гигиена сна

-стакан теплого молока, чанная ложка меда, седативные средства растительного происхожде­ния.

Только в том случае, когда описанные выше простые меры не помотают, показан прием снотворных. Однако их применение следует ограничивать, так как они не излечивают заболевания, но зато к ним вырабатываются толерантность, вынуждающая повышать дозу, и лекарственная зависимость.

Короткими курсами (не более 4 нед) или прерывисто (не более 2—3 ночей в неделю); при этом следует придерживаться мини­мальных доз.

Начинать с расти­тельных снотворных средств (например, экстракта пассифло­ры. ново-пассита. персена и др.) или препаратов, отпускаемых без рецепта, например доксиламина (донормина). 15—30 мг.

При их неэффективности показаны бензодиазепиновые. При нарушении засыпания це­лесообразнее применять препараты с коротким действием, на­пример мидазолам (дормикум). 7.5—15 мг, триазолам (хальци- он), 0,125—0,25 мг. Недостаток этих препаратов — рикошет­ное нарушение сна в ранние утренние часы, иногда с возбуж­дением. спутанностью сознания или кратковременной амне­зией.

При частых ночных или раннем утреннем пробуждениях предпочтительнее препараты с длительным действием, напри­мер нитраэепам (радедорм). 5—10 мг, флунитразепам (ротип- нод), 0,5 -I мг. фенязспам, 0,25—0,5 мг, фдуразепам, 15 мг. диазспам (реланиум). 5-Ю мг или хлордиазепоксид (элени­ум), 10 мг. но они могут вызывать сонливость и снижение ско­рости реакции на следующий день. В подобных случаях часто применяют и препараты средней продолжительности дейст­вия: оксаэепам (нозепам), 5—10 мг, доразепам (мерлит), I мг, темаэепам (сигнопам), 10—40 мг. альпразодам, 0,5—1 мг.

В последнее время все шире применяют небензодиазениновые средства — золпидем (ивадал), 10—20 мг, и эопиклон(имован), 3,75—7,5 мг, обладающие клиническим действием, сходным с бензодиазепинами короткою действия, но с мень­шим риском развития толерантности и лекарственной зависи­мости.

Все указанные снотворные средства принимают внутрь примерно за 30 40 мин до сна. Больных следует предупредить о том, что снотворные средства усиливают действие алкоголя, а их внезапная отмена после длительного приема может спро­воцировать тяжелый абстинентный синдром, иногда с судо­рожными припадками.

Пожилым в дозе, вполовину меньшей.

В качестве альтернативы бензодиазепинам применяют антидепрессанты с седативным действием: амитрвптилин, доксепин (синэкван), миансерин (леривон). тразодон, кото­рые не вызывают привыкания и более подходят I ожилым больным, а также лицам, страдающим депрессией и хроничес­кой болью.

П?и нару­шении сна из-за зуда могут быть эффективны гидроксизин (атаракс) и антигистаминные средства. В целом же этггнгиста- минные средства (например, димедрол) имеют ограниченную ценность как аютворные и у пожилых лип часто вызывают побочные эффекты (спутанность сознания, задержку мочи, запор).

Нейролептики с седатинным действием (промстазин, хлор- протиксен, девомепромазин — тизерцин) назначают только Ппш.ным го спутанностью гоэняния при недостаточном эф- фектс других препаратов

При синдроме беспокойных ног ле­чение зависит от его причины. При идиопатическон форме -агонисты дофаминовых рецеп­торов или препараты леводопы (например, бромокриптин или паком) либо бензодиазепины (например, клоназспам или тс- маэепам); нейролептики и антилепрсссянты в этом случае вы­зывают ухудшение состояния.

Гиперсомния - увеличение продолжитель­ности ночного сна или повышенной сонливостью в дневное время.

По­вышенную сонливость нужно отличать от усталости, астении или депрессии, но иногда эти состояния сочетаются

Причины: недосыпание, прием лекарственных средств (бензодиазепинов длительного действия, антидепрессантов, АЭП, аигигистаминных и гипотензивных средств), соматические заболевания (анемия, хроническая печеночная и почечная недостаточ­ность, заболевания легких, сахарный диабет), психические расстройства (неврозы, в том числе истерия, депрессия, шизо­френия). Реже дневная сонливость бывает обусловлена апноэ во сне, нарколепсией, гипотиреозом, метаболическими рас­стройствами (например, гипогликемией), интоксикациями или органическими заболеваниями головного мозга (напри­мер, опухолью, энцефалитом, инсультом), вызывающими по­ражение верхних отделов ствола и гипоталамуса или повышающими внутричерепное давление.

У некоторых людей сезонный характер (осень, зима, дефицит дневного света).

Парасомнии — группа функциональных психомоторных или вегетативных нарушений, возникающих во время сна.

Парасомнии следует дифференцировать от ноч­ных эпилептических припадков (ЭЭГ). Чаще появляются у детей, возрас­тная незрелость механизмов регуляции сна.

Гипногогические подергивания — одиночные миоклонические подергивания конечностей или всего тела, часто возникающие при засыпании у здоровых людей и не требующие лечения

Ночная миоклония (периодические движения конечнос­тей) - ритмичные кратковременные подергивания ног, воз­никающие во время сна (синдром беспокойных ног). Лечение требуется только в тяжелых случаях.

Бруксизм — скрежетание зубами во сне. При стрессе – бензодиазепины, шина.

Сонный паралич — кратковременный (секунды) частичный или пол­ный полный паралич скелетных мышц, связанный с резким па­дением мышечного тонуса и возникающий при засыпании или пробуждении(у больных с нарколепсией).

Снохождение (сомнамбулизм) чаще возникает у детей и обычно проходит к 7-14. Снохождение в 3-й и 4-й стадиях медленного сна и потому чаше от­мечается в первой половине ночи, вызвано не­полным пробуждением и часто сопровождается сноговорением. Эпизоды снохождения могут возникать у вполне здоровых детей в периоды эмоционального напряжения Основная забо­та— предупредить воз­можное повреждение. При частых эпизодах курс лечения седативными средствами, бензодиазепинами или антидепрессантами.

Ночные страхи -развиваются в резуль­тате внезапного неполного пробуждения из 3-й или 4 и стадии медленного сна, в первые часы сна. Дети обычно полностью амнезнруют (забывают) эти эпизоды, а у взрослых сохраняют­ся лишь фрагментарные воспоминания При частых тяжелых приступах целесообразно кратковременное назначение диазепама на ночь.

Ночные кошмары — ночные эпизоды интенсивной тревоги и страха, связанные с яркими устрашающими сновидениями. Во время сна с БДГ, чаще глубо­кой ночью. В отличие от ночных страхов человек обычно в со­стоянии подробно описать испугавшее его сновидение. В периоды эмоцио­нального напряжения у взрослых или подростков. Специаль­ного лечения не требуется.

Ночной энурез - недержание мочи во время сна. может быть первичным или вторичным. У подавляющего большинства больных не выявляется при знаков заболевания, которое могло бы послужить причиной энуреза. В подобных случаях его связывают с замедленным со­греванием системы регуляции мочеиспускания, которое может иметь наследственный характер. У части таких больных отмечаются признаки минимальной дисфункции головного мозга. У сравнительно небольшой части больных причинами ноч­ного энуреза бывают обструктииные апноэ во сне (с увеличенными миндалинами или аденоидами), патоло­гия спинного мозга и конского хвоста, пищевая аллергия, ин­фекция или аномалия развития мочевыводящих путей, глист­ная инвазия, сахарный диабет. Провоцирующий фактор -эмоциональный стресс, при обследовании больною эти причины должны быть исключены. Универсального эффективного средства для лечения ноч­ного энуреза нет.

Апноэ во сне - кратковременные остановки дыхания во время сна с полным прекращением газообмена, продолжающиеся более 10 с (иногда до 2—3 мин) и сопровождающиеся прекраще­нием потока воздуха через верхние дыхательные пути. Эпизоды апноэ могут возникать по нескольку десятков раз за ночь

В норме не более 5 остановок длительностью не более 10 с в течение часа.

Потенциально опасно – смерть во сне.

Выделяют три типа апноэ во сне:

1. — обструктивные, связанные с закрытием просвета верх­них дыхательных путей на вдохе:
2. — центральные, вызванные отсутствием дыхательного движения, обычно вследствие угнетения или дисфункции ды­хательного центра;
3. — смешанные, характеризующиеся комбинацией цент­рального и обструктивного механизмов.

Обструктивные апноэ чаще встречаются у мужчин в среднем и пожилом возрасте, сопровождается храпом, дви­гательным беспокойством и частыми пробуждениями. М.б. связаны с избыточ­ной массой тела, короткой массивной шеей, хроническим ри­нитом, отоларингологическими аномалиями, вызывающими сужение верхних дыхательных путей, эндокринными заболеваниями (гипогиреоэом или акромегалией). Следствием апноэ во сне являются артериальная гипертензия, легочная гипертензия, нарушения ритма сердца, дневная сонливость, ут­ренние головные боли, снижение памяти.

Центральные апноэ во сне встречаются значительно реже. Они характеризуются отсутствием дыхательных движений и могут быть следствием врожденной аномалии или поражения продолговатого мозга и верхней части шейного отдела спин­ного мозга.

Диагноз полисомнографическое исследование.

Лечение:

-меры по снижению массы тела,

- спать на боку или животе, на кровати с приподнятым изго­ловьем.

-отказ от приема алкоголя,

-устранение аномалий, сужающих верхние дыхательные пути, лечение аллергических заболеваний слизистой носа.

Се­да/пивные и снотворные средства, особенно бензодиазепинового ряда, а также антигистаминные препараты ухудшают состояние больных и должны быть исключены В качестве снотворного можно эпизодически использовать только небензодказепиновыс средства, например зониклон (имован).

- диакарб или теофиллин

- специальных аппаратов, обеспечивающих постоянный приток воздуха иод положительным давлением.

Нарколепсия — заболевание, предположительно наследст­венного генеза, характеризующееся дисфункцией стволовых структур, регулирующих цикличность сна и бодрствования.

Заболевание обычно проявляется в молодом возрасте (15—25 лет) повторяющимися приступами засыпания в дневное время. Приступы обычно возникают в монотонной обстановке, например, после приема пищи или при езде на транспорте, но иногда больной засыпает и на фоне напряженной деятельности. Длительность приступа чаще не превышает нескольких минут, изредка он длится несколько часов. Даже после короткого сна больной просыпается со све­жей головой и чувствует себя бодро по меньшей мере еще в те­чение 2 ч Иногда встречаются эпизоды автоматизма, когда больной, «спя наяву», совершает простые повторяющиеся движения и не реагирует на внешние стимулы.

В последующем у многих больных к приступам засыпания присоединяется катаплсксия, при которой на фоне ясного со­знания происходит выключение мышечного тонуса, что при­водит к падению; катаплексия в большинстве случаев прово­цируется яркими положительными и отрицательными эмо­циями (смех, гнев).

Третий типичный симптом нарколепсии — сонный пара­лич, который характеризуется невозможностью в момент про­буждения или засыпания пошевелить рукой или ногой либо сказать при сохранении сознания и ориентации. Клиническую картину нарколепсии могут дополнять гнпнагогическис галлюцинации (сноподобные видения при засыпа­нии) и нарушение ночного сна с частыми пробуждениями.

Диагноз подтверждается с помощью полисомнографического исследования, выявляющего преждевременное появле­ние сна с БДГ.

257

Лечение. из­менить режим дня: несколько 15—20-минугных перерывов. в работе

избегать мо­нотонного окружения, обильной пиши, алкоголя, снотворных средств.

психостимуляторы (прерывистую схему мазиндода. мстилфепилата или амфетамина). Препараты назначают в 3—4 приема (последний прием не позже 16 ч). не продолжительно, лекарственную зависимость. При появлении толерантности препарат отменяют на 2 нел.

Медикаментозное лечение- при выраженных расстрой­ствах, - антидспрессанты - кломипрамина (анафранила) или флуоксстина.

Предыдущая17181920212223242526272829303132Следующая

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: