 |
Приложение 3. Ситуационные задачи
|
|
|
|
Задача 1.
Обследуя сердечно-сосудистую систему больного, врач пальпировал верхушечный толчок на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье. Верхняя граница относительной тупости сердца на уровне третьего ребра, правую определить не удалось, т.к. она слилась с тупостью, определяемой в области правого легкого. Врач объяснил смещение верхушечного толчка увеличением левого желудочка? Прав ли был врач? Как можно объяснить смещение верхушечного толчка? Какие дополнительные исследования необходимо провести?
Задача 2.
При исследовании дыхательной системы у больного выявлены следующие данные: число дыханий - 28 в минуту; голосовое дрожание справа под лопаткой резко ослаблено. При сравнительной перкуссии справа - тимпанит. Какой основной дыхательный шум будет выслушиваться справа? Какой метод дополнительного исследования следует использовать?
Задача 3.
У больного при рентгенологическом исследовании выявлена жидкость в плевральной полости слева доVII ребра. Какие данные можно получить при аускультации легких, а также при пальпации и перкуссии грудной клетки над областью расположения жидкости?
Задача 4.
При аускультации легких справа под лопаткой выявляется побочный дыхательный шум, выслушиваемый на вдохе и выдохе. Что это: крепитация, шум трения плевры или влажные хрипы? Что нужно сделать, чтобы решить этот вопрос?
Задача 5.
Пациент жалуется на чувство тяжести в правой половине грудной клетки, постоянную одышку, усиливающуюся в положении лежа. При объективном обследовании: правая половина грудной клетки шире левой, межреберья сглажены, участие ее в акте дыхания резко ограничено. Голосовое дрожание справа не определяется. Перкуторный звук справа притуплен с тимпаническим оттенком до уровня 7 межреберья. Аускультативно справа до уровня 7 межреберья везикулярное дыхание не определяется, до уровня 5 межреберья - ослабленное. Ваше предположение? Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
|
|
|
Задача 6.
Врач обследовал больного среднего возраста, с умеренно выраженным подкожно-жировым слоем, нормальной формой грудной клетки. Проводя пальпацию грудной клетки, он обнаружил, что справа в области нижней доли совершенно не проводится голосовое дрожание. Через несколько часов, при повторном осмотре, врач смог определить голосовое дрожание таким же, как и слева. Как мог объяснить врач отсутствие голосового дрожания при первом осмотре?
Задача 7.
Пациент жалуется на резкую боль в правой половине грудной клетки, иррадиирующую в правую руку, усиливающуюся при дыхании, кашле, уменьшающуюся в положении на больном боку, слабость. Из анамнеза известно, что боль появилась около двух недель назад, приобрела значительную интенсивность к настоящему времени. В течении года пациент очень сильно похудел (на 20 кг), слабость также возникла и постепенно нарастала в течение года. Объективно: выраженная бледность с землистым оттенком, кахексия, пораженная сторона отстает в акте дыхания, голосовое дрожание на пораженной стороне несколько ослаблено, перкуторно выявляется ограничение подвижности легочного края, аускультативно выслушивается шум трения плевры. Предположительный диагноз? Какие еще методы исследования необходимо провести? Какие изменения в них могут иметь место?
Задача 8.
Пациент перенес левостороннюю нижнедолевую крупозную пневмонию, осложненную экссудативным плевритом. Процесс лечения и реабилитации прошел без эксцессов, но возникли и сохраняются колющие боли в левой половине грудной клетки, умеренной интенсивности, усиливающиеся при глубоком дыхании, уменьшающиеся в положении на больном боку. Объективно: пораженная половина отстает в акте дыхания, перкуторно выявляется ограничение подвижности края легкого, аускультативно шум трения грубый шум трения плевры. Ваше предположение?
|
|
|
Эталоны ответов:
Ответ к задаче 1.
Врач был не прав. Вероятнее всего смещение верхушечного толчка сердца обусловлено не увеличением левого желудочка, а наличием жидкости в плевральной полости правого легкого. Для подтверждения этого предположения следует назначить рентгенологическое исследование органов грудной клетки, провести плевральную пункцию.
Ответ к задаче 2.
У пациента правосторонний пневмоторакс. Над правым легким будет выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание. Проведение обзорной рентгенографии органов грудной клетки позволит подтвердить диагноз пневмоторакса.
Ответ к задаче 3.
При пальпации грудной клетки слева над областью расположения жидкости будет определяться болезненность межреберий, напряжение мягких тканей межреберных промежутков, резкое ослабление голосового дрожания; при перкуссии – притупленный или тупой звук; при аускультации - ослабленные везикулярное дыхание и бронхофония.
Ответ к задаче 4.
На вдохе и выдохе выслушиваются только влажные хрипы и шум трения плевры. Крепитация выслушивается на высоте вдоха. Чтобы отдифференцировать влажные хрипы и шум трения плевры, следует использовать следующие приемы:
а) попросить больного покашлять – влажные хрипы после кашля изменяются, шум трения плевры – нет;
б) надавливание стетоскопом над областью определения побочного дыхательного шума – звучность шума трения плевры при этом усиливается, а влажные хрипы выслушиваются также;
в) имитация дыхательных движений с помощью работы мышц передней брюшной стенки при закрытых воздухоносных путях – шум трения плевры будет выслушиваться, а основной и другие побочные дыхательные шумы – нет.
Ответ к задаче 5.
Предположительный диагноз – жидкость в правой плевральной полости. Дополнительно следует назначить обзорную рентгенографию органов грудной клетки. Для уточнения характера жидкости (экссудат или трассудат) необходимо провести плевральную пункцию с последующим исследованием пунктата.
|
|
|
Ответ к задаче 6.
Вероятно, при первом осмотре имелась закупорка бронха, идущего к нижней доле правого легкого, мокротой. После восстановления проходимости бронха врач смог определить голосовое дрожание справа таким же, как и слева.
Ответ к задаче 7.
Вероятный диагноз – экссудативный плеврит, обусловленный бронхогенным раком или раком плевры. Для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки, фибробронхоскопию с прицельной биопсией и исследованием смывных вод с бронхов, плевральную пункцию с последующим лабораторным анализом пунктата, цитологическим и биохимическим исследованием, посевом на специальные среды и т.д. По показаниям применяют компьютерную томографию легких, а также торакоскопию и биопсию плевры. Определение в пунктате, биоптате или смывных водах с бронхов атипичных клеток подтверждает диагноз рака легкого.
Ответ к задаче 8.
Реконвалесценция пациента после перенесенного экссудативного левостороннего плеврита осложнилась формированием рубцово-склеротических изменений плевры левого легкого – плевральных сращений (шварт). Этот процесс носит название фиброторакса. Шварты приводят к ограничению дыхательной экскурсии легкого, развитию болевого синдрома при глубоком дыхании, одышке, снижению легочного кровотока и вентиляции.
1. Тема и ее актуальность.
Ревматизм. Симптоматология митральных пороков сердца: стеноза левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности митрального клапана. Симптоматология недостаточности трехстворчатого клапана (органической и функциональной). Значение для диагностики Эхо-КГ, ФКГ.
Приобретенные пороки сердца, к числу которых принадлежат и выше перечисленные, являются результатом перенесенной болезни. Наиболее часто наблюдаются пороки ревматического характера, после инфекционного эндокардита, формируются они в результате атеросклероза, системной красной волчанки, системной склеродермии и др. Хотя человек с пороком сердца в течение долгого времени может быть трудоспособным, но нарушения гемодинамики, обусловленные пороком, приводят к дилятации тех или иных полостей, гипертрофии миокарда, постепенно падает сократительная функция сердца, развиваются симптомы сердечной недостаточности. Своевременная и правильная диагностика пороков сердца позволяет назначить полный комплекс лечебных мероприятий, в том числе и хирургических, и тем самым предотвратить потерю трудоспособности и инвалидизацию пациентов, увеличить продолжительность жизни.
|
|
|
2. Учебные цели:
Освоение студентами симптоматологии и методов диагностики ревматизма и приобретенных пороков сердца (стеноза левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности митрального клапана, недостаточности трехстворчатого клапана), особенностей нарушения гемодинамики, диагностического значения различных дополнительных методов обследования, основных принципов лечения.
В результате освоения темы занятия студенты должны уметь:
а) провести опрос больного с ревматизмом и приобретенными пороками сердца (митральный стеноз, митральная недостаточность):
- жалобы
- история заболевания
- история жизни
б) провести осмотр и объективное обследование больного с применением:
- пальпации (верхушечный и сердечный толчок, патологическая пульсация, симптом "кошачьего мурлыкания")
- перкуссии (границы относительной и абсолютной тупости сердца, ширина сосудистого пучка)
- аускультации (тоны и шумы, их локализация и проведение)
в) исследовать пульс и АД пациента (характеристика пульса, систолическое, диастолическое, пульсовое АД, различие уровня АД на обеих руках, ногах).
г) оценить данные, полученные при объективном обследовании и дать им клиническую трактовку.
д) расшифровать и оценить данные дополнительных методов исследования и дать им клиническую трактовку (эхокардиграфия, фонокардиография, электрокардиография, рентгенография).
е) определить тактику и составить план лечебных мероприятий при ревматизме и каждом из изучаемых пороков.
Для формирования умения студенты должны знать:
а) Этиологию ревматизма и митральных пороков сердца
б) Патогенез и особенности нарушения гемодинамики.
в) Клиническую картину и основные симптомы заболевания.
г) Порядок, правила и технику проведения обследования у данной группы больных.
д) Физические основы и методику проведения дополнительных методов исследования: эхокардиграфии, фонокардиографии, электрокардиографии, рентгенографии.
е) Диагностическое значение различных основных и дополнительных методов обследования.
ж) Тактику и основные принципы лечения митральных пороков сердца.
|
|
|
