Средства, блокирующие н-холинорецепторы и/или связанные с ними ионные каналы

(N-холинолитики)

К этой группе относятся ганглиоблокирующие средства, блокаторы нервно-мышечных синапсов и некоторые центральные холиноблокаторы

а. Средства, блокирующие передачу возбуждения в вегетативных ганглиях (ганглиоблокаторы)

Ганглиоблокирующие средства блокируют симпатические и пара­симпатические ганглии, а также н-холинорецепторы клеток мозго­вого вещества надпочечников и каротидного клубочка.

К этой группе веществ относятся п е н т а м и н (Pentaminum), г и г р о н и й (Hygronium) и др.

При резорбтивном действии ганглиоблокаторов имеют значение следующие основные эффекты. В результате угнетения симпатичес­ких ганглиев расширяются кровеносные сосуды (артериальные и венозные), снижается артериальное и венозное давление. Расшире­ние периферических сосудов (например, сосудов нижних конечностей) ведет к улучшению кровообращения в соответствующих областях. Нарушение передачи импульсов в парасимпатических ганглиях проявляется угнетением секреции слюнных желез, желез желудка, торможением моторики желудочно-кишечного тракта. Блокирующее влияние ганглиоблокаторов на вегетативные ганглии является причиной угнетения рефлекторных реакций на внутренние органы.

В настоящее время в практической медицине используют в ос­новном ганглиоблокаторы, вызывающие кратковременный эффект (10-20мин), например гигроний. Его обычно применяют для управляемой гипотензии. Вводят в вену капельно или дробно. Пос­ле прекращения введения вещества артериальное давление быстро (через10-15мин) возвращается к исходному. В хирургии управляемая гипотензия благоприятствует выполнению операций на сердце и сосудах и улучшает кровоснабжение периферических тканей. Снижение артериального давления и уменьшение кровотечения из сосудов операционного поля облегчают проведение тиреоидэктомии, мастэктомии и др. Для нейрохирургов важно, что ги­потензивный эффект этих веществ уменьшает опасность развития отека мозга.

Ганглиоблокаторы иногда используют при гипертонических кризах для быстрого снижения артериального давления.

б. Средства, блокирующие нервно-мышечнуюпередачу (курареподобные средства, или миорелаксанты периферического действия (Миорелаксанты — вещества, расслабляющие мышцы (от греч. mys — мышцы и лат.relaxatio — ослабление). Наряду с миорелаксантами периферического дей­ствия существуют миорелаксанты центрального действия (анксиолитики)))

Основным эффектом этой группы фармакологических средств является расслабление скелетных мышц в результате блокирующего влияния на нервно-мышечную передачу. Первоначально такие свойства были обнаружены у кураре, поэтому вещества этой группы называют курареподобными средствами.

Кураре представляет собой экстракт из ряда растений. Кураре содержит много различных алкалоидов, в первую очередь тубокурарин (соответствующий препарат получают из растительного сырья). Кроме того, существует ряд других курареподобных пре­паратов — синтетических, полусинтетических и получаемых из растений. Все они блокируют передачу возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы.

Наиболее широко применяют тубокурарина хлорид, панкурония бромид, пипекурония бромид (ардуан), дитилин.

Курареподобные средства угнетают нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с н-холинорецепторами концевых пластинок. Однако нервно-мышечный блок, вызываемый разными курареподобными средствами, может иметь неодинаковый генез. На этом основана классификация курареподобных средств. По механизму действия их можно предста­вить следующими основными группами.

I.АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ (НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ) СРЕДСТВА:

Тубокурарина хлорид, панкурония бромид.

II. ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ СРЕДСТВА:

Дитилин.

А н т и д е п о л я р и з у ю щ и е п р е п а р а т ы блокируют н-хо­линорецепторы и препятствуют деполяризующему влиянию ацетилхолина.

Д е п о л я р и з у ю щ и е с р е д с т в а (например, дитилин) возбуждают н-холинорецепторы и вызывают стойкую деполяриза­цию постсинаптической мембраны. Сначала деполяризация проявляется мышечными подергиваниями — фасцикуляциями (нервно-мышечная передача кратковременно облегчается). Через неболь­шой промежуток времени наступает миопаралитический эффект.

Курареподобные средства расслабляют мышцы в определенной последовательности. Большинство препаратов в первую очередь блокируют нервно-мышечные синапсы мышц лица и шеи, затем конечностей и туловища. Более устойчивы к действию веществ дыхательные мышцы. В последнюю очередь выключается диафрагма, что сопровождается остановкой дыхания.

По продолжительности миопаралитического действия курарепо­добные средства условно можно подразделить на препараты к о р о т к о г о д е й с т в и я (5-10мин) — д и т и л и н (Ditilinum) и д л и т е л ь н о г о д е й с т в и я (30-40мин и более) — т у б о к у р а р и н (Tubocurarini chloridum), п а н к у р о н и я б р о м и д (Pancuronii bromidum).

Выбор антагонистов курареподобных средств основывается на механизме действия миорелаксантов. Для антидеполяризующих (конкурентных) средств активными антагонистами являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин). Блокируя ацетилхолинэстеразу, антихолинэстеразные вещества значительно повышают концентрацию ацетилхолина в синаптической щели.

Это приводит к вытеснению курареподобных соединений, связан­ных с н-холинорецепторами, и восстановлению нервно-мышечной передачи.

Действие наиболее широко применяемого деполяризующего средства дитилина можно прекратить путем введения свежей цитратной крови (Цитратная кровь — кровь, в которую для предохранения ее от свертывания введен лимоннокислый натрий), содержащей холинэстеразу плазмы, которая гидролизует дитилин. Антихолинэстеразные средства с этой це­лью использовать нельзя, так как они не только не устраняют бло­кирующий эффект деполяризующих курареподобных средств, но обычно усиливают и пролонгируют его.

Курареподобные препараты широко применяют при разнооб­разных хирургических вмешательствах. Вызывая расслабление скелетных мышц, они значительно облегчают проведение многих операций на органах грудной и брюшной полости, а также на вер­хних и нижних конечностях. Их используют при интубации тра­хеи (Интубация трахеи — введение эндотрахеальной трубки в трахею с целью обеспечения проходимости дыхательных путей), бронхоскопии, вправлении вывихов и репозиции костных отломков. Кроме того, эти препараты иногда назначают при лечении столбняка, при электросудорожной терапии.

Следует учитывать, что курареподобные средства угнетают или полностью выключают дыхание. Их можно применять только при наличии антагонистов и условий для искусственной вентиляции легких.