 |
Блокаторы калиевых каналов
|
|
|
|
К этой группе относится а м и о д а р о н (Amiodarone), обладающий противоаритмической и антиангинальной активностью. Блокируя калиевые каналы кардиомиоцитов, он выраженно увеличивает продолжительность ЭРП. Амиодарон в некоторой степени блокирует натриевые (и кальциевые) каналы, понижает автоматизм и проводимость кардиомиоцитов, действует на все отделы сердца и поэтому эффективен при аритмиях любой локализации. Его назначают внутрь, действие развивается постепенно, достигая максимума иногда через несколько недель. Аритмогенная активность амиодарона низкая.
3.Блокаторы кальциевых каналов
Ионы кальция играют важную роль в электрофизиологии синусного и атриовентрикулярного узлов. Нарушение поступления ионов кальция в клетки приводит к снижению автоматизма узлов, проводимости и увеличению ЭРП атриовентрикулярного узла. В связи с преимущественным влиянием на узлы сердца блокаторы кальциевых каналов эффективны только при наджелудочковых аритмиях. К таким препаратам относится в е р а п а м и л (Verapamil). Его применяют при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии.
В-Адреноблокаторы
Эта группа веществ оказывает противоаритмическое действие в результате блокады в-адренорецепторов сердца, что приводит к понижению автоматизма, проводимости, увеличению ЭРП. в-Адреноблокаторы действуют на все отделы сердца. Применяют в1-в2-адреноблокаторы (а н а п р и л и н) и в1-адреноблокаторы (а т е н о л о л).
Препараты калия и магния
В качестве противоаритмических средств применяют препараты калия (к а л и я х л о р и д), а также комбинированные препараты калия и магния (а с п а р к а м, п а н а н г и н). Их эффективность не очень высокая. Препараты калия обычно назначают при нетяжелых нарушениях сердечного ритма, а также для предупреждения и лечения аритмий, возникших на фоне передозировки сердечных гликозидов.
|
|
|
Средства, применяемые при блокадах сердца и брадиаритмиях
При атриовентрикулярной блокаде нарушено проведение импульсов от предсердий к желудочкам через атриовентрикулярный узел. Проведение возбуждения в атриовентрикулярном узле контролируется симпатической и парасимпатической иннервацией: первая облегчает, вторая — затрудняет проводимость. Поэтому для улучшения атриовентрикулярной проводимости необходимы препараты, которые усиливают симпатические и ослабляют парасимпатические влияния на сердце. Симпатические влияния на сердце усиливают в1- в2-адреномиметик и з а д р и н и симпатомиметик э ф е д р и н, а ослабляют парасимпатические влияния м-холиноблокаторы, например а т р о п и н. Указанные препараты можно использовать и при брадиаритмиях, проявляющихся чрезмерным урежением сердечных сокращений.
52. Средства, применяемые при лечении стенокардии (антиангинальные средства).
Коронарная недостаточность, в том числе стенокардия, возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением (доставкой кислорода). Отсюда следуют два наиболее важных принципа действия веществ, эффективных при стенокардии. Они должны либо уменьшать работу сердца и тем самым снижать его потребность в кислороде, либо увеличивать кровоснабжение сердца.
Потребность миокарда в кислороде определяется совокупностью многих факторов. Наиболее важное значение имеют:
а) преднагрузка на сердце (зависит от тонуса венозных сосудов); б) постнагрузка на сердце (зависит от тонуса артериальных сосудов); в) сила сердечных сокращений; г) частота сердечных сокращений.
В связи с этим снизить потребность миокарда в кислороде можно, применяя препараты, уменьшающие указанные параметры деятельности сердечно-сосудистой системы. Доставка кислорода к миокарду увеличится, если расширить коронарные сосуды, например, путем прямого воздействия на гладкие мышцы сосудов. Кроме того, можно устранять спазмы коронарных сосудов рефлекторно.
|
|
|
На основе этих принципов предложена следующая классификация антиангинальных средств:
Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение
Эта группа средств включает органические нитраты, блокаторы кальциевых каналов и амиодарон.
Органические нитраты
К числу средств для лечения стенокардии относятся различные препараты, содержащие нитроглицерин. Н и т р о г л и ц е р и н (Nitroglycerinum) является представителем группы нитратов. Он уменьшает потребность миокарда в кислороде и одновременно способствует улучшению кровоснабжения миокарда. Снижение потребности миокарда в кислороде нитроглицерин вызывает главным образом в результате уменьшения преднагрузки на сердце (расширяет венозные сосуды и снижает венозное давление). Кроме того, он снижает постнагрузку на сердце (расширяет артериальные сосуды и снижает артериальное давление). Доставка кислорода к миокарду на фоне действия нитроглицерина увеличивается в основном в очагах ишемии. Это обусловлено его способностью расширять крупные коронарные сосуды. Таким образом, антиангинальный эффект нитроглицерина связан преимущественно с его сосудорасширяющим действием (венозные и артериальные сосуды, коронарные артерии крупного калибра). Нитроглицерин расширяет также сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки. В числе нежелательных эффектов нитроглицерин может вызывать рефлекторную тахикардию (компенсаторная реакция, связанная со снижением артериального давления), головную боль, головокружение. Эти явления особенно выражены после первых приемов препарата. Головная боль в последующем ослабевает и прекращается, а способность нитроглицерина устранять явления стенокардии сохраняется. При применении нитроглицерина, особенно при его передозировке, возможно чрезмерное снижение артериального давления вплоть до коллапса. Быстро и кратковременно действующий нитроглицерин предназначен для купирования уже возникшего приступа стенокардии. Его таблетки или капсулы (последние содержат масляный раствор нитроглицерина; капсулу следует раздавить зубами) обычно кладут под язык, а спиртовой раствор наносят на кусочек сахара (1-2капли). Нитроглицерин быстро всасывается (действие начинается через2-3мин) и устраняет (купирует) приступ стенокардии. Эффект непродолжителен (до 30 мин).
|
|
|
Для предупреждения приступов стенокардии используют препараты нитроглицерина пролонгированного действия. Это с у с т а к (Sustac mite, Sustac forte) и н и т р о н г (Nitrongum), представляющие собой нитроглицерин в виде постепенно растворяющихся таблеток, которые принимают внутрь. Действие сустака начинается через 10-15мин и сохраняется около 4 ч, действие нитронга — до7-8ч. Используют также мазь и пластыри с нитроглицерином.
К органическим нитратам относится и н и т р о с о р б и д (Nitrosorbidum), который как антиангинальное средство используется преимущественно для предупреждения приступов стенокардии. Эффективность этого препарата несколько меньше, чем пролонгированных препаратов нитроглицерина. При приеме внутрь действие наступает примерно через 30 мин и продолжается до 4 ч.
Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа (антагонисты кальция)
К блокаторам кальциевых каналов, используемым при стенокардии, относятся ф е н и г и д и н (Phenigidin), в е р а п а м и л (Verapamil). Они нарушают проникновение ионов кальция в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы (L-каналы). Эти препараты при стенокардии уменьшают потребность сердца в кислороде и одновременно повышают его доставку к миокарду. Несмотря на принадлежность к одной фармакологической группе, фенигидин (нифедипин) и верапамил уменьшают потребность миокарда в кислороде по разным механизмам. Так, фенигидин действует преимущественно на тонус артериальных сосудов: он вызывает их расширение, снижение артериального давления. В связи с этим уменьшение потребности сердца в кислороде обусловлено снижением постнагрузки. Непосредственно на сердце фенигидин практически не влияет. Верапамил больше влияет на миокард и значительно меньше на артериальные сосуды. Он уменьшает потребность сердца в кислороде главным образом в результате уменьшения силы и частоты сердечных сокращений (в более высоких дозах может снижать и постнагрузку на сердце). На доставку кислорода к миокарду оба препарата действуют однонаправленно: вызывают расширение коронарных сосудов, увеличивая кровоснабжение сердца. Фенигидин и верапамил назначают для предупреждения приступов стенокардии. Фенигидин, кроме того, применяют при артериальной гипертензии, верапамил — при наджелудочковых аритмиях, иногда для снижения артериального давления.
|
|
|
|
|
|
