Бета-лактамы

Доминирующее положение в медицинской практике сейчас принадлежит бета-лактамным антибиотикам. К бета-лактамам относятся пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы — вещества, имеющие в составе молекулы бета-лактамный цикл. Все бета-лактамные антибиотики нарушают синтез клеточной стенки бактерий и оказывают бактерицидное действие на чувствительные к ним микроорганизмы. Мишень их действия — пенициллин-связывающие белки, являющиеся ферментами, которые участвуют в синтезе стенки на завершающем этапе. Необратимое ингибирование фермента транспептидазы, обеспечивающего образование пептидных связей между отдельными цепями пептидогликана (основного компонента микробной стенки), приводит к гибели бактерий. Бактерии с «недостроенными» клеточными стенками подвергаются саморазрушению (лизису). Для макроорганизма эти антибиотики малотоксичны. Препараты разных групп различаются по спектру противомикробного действия, устойчивости к микробным ферментам бета-лактамазам, разрушающим бета-лактамные антибиотики, и другим свойствам.

Пенициллины. Природные пенициллины образуются различными видами плесневого гриба Penicillium. Наиболее активным и стойким из них является бензилпенициллин, выделенный еще Флемингом и Чейном. Он по-прежнему широко применяется в медицине и остается «эталонным» препаратом для изучения всего класса антибиотиков. Многие препараты пенициллина (натриевая, прокаиновая соли бензилпенициллина, бициллины, феноксиметилпенициллин) и сейчас получают биосинтетическим путем.

В 1957 г. из природных пенициллинов была выделена 6-аминопенициллановая кислота и на ее основе начаты разработки полусинтетических препаратов пенициллинового ряда уже без участия гриба («в колбе»). Полный синтез также возможен, но слишком дорог. Это позволило создать препараты с различными свойствами:

а) устойчивые к соляной кислоте желудочного сока (сам бензилпенициллин

разрушается ею) и всасывающиеся в ЖКТ — оксациллин, ампициллин;

б) устойчивые к микробным ферментам бета-лактамазам (отдельным ви-

дам), гидролизующим пенициллины, — оксациллин;

в) с более широким спектром противомикробного действия — ампициллин,

пиперациллин и др.

Бензилпенициллин. К этому антибиотику чувствительны многие грамположительные бактерии, грамотрицательные кокки, некоторые спирохеты. В терапевтических концентрациях бензилпенициллин имеет узкий спектр действия, он вызывает гибель следующих микроорганизмов: стафилококков (большинство штаммов устойчиво), стрептококков, пневмококков, гонококков, менингококков; возбудителей газовой гангрены, столбняка, дифтерии, сибирской язвы; спирохет (возбудителей сифилиса, боррелиоза, лептоспироза) и актиномицетов.

При приеме через рот бензилпенициллин почти полностью разрушается соляной кислотой желудочного сока, поэтому основной способ введения — внутримышечные инъекции. В этом случае максимальная концентрация антибиотика в крови достигается через 15—30 мин, эффективная для большинства бактерий удерживается в течение 3—4 ч (при Т_1/2 30—60 мин). Поскольку препарат не оказывает остаточного антибактериального эффекта, ритм введения должен быть выдержан строго (с интервалами 4—6 ч), в зависимости от применяемых доз.

По особым показаниям бензилпенициллин (натриевую соль) можно вводить в вену, в артерию (остеомиелиты), в спинномозговой канал (менингиты), ингаляционно в форме аэрозолей (гнойные процессы в дыхательных путях), в суставные сумки и серозные полости. Это позволяет создать ударные концентрации препарата в тканях, куда он слабо проникает при системном применении. При обширных ожогах тела, когда не удается осуществить внутримышечные или внутривенные инъекции препарата, можно использовать внутрикостный метод введения.

После всасывания бензилпенициллин быстро проникает в полости: плевральную, брюшную, перикардиальную; относительно легко диффундирует в зону свежего абсцесса, но при хроническом течении последнего не проходит через капсулу. В обычных условиях бензилпенициллин очень плохо проникает в спинномозговую жидкость (ликвор). При наличии же воспалительных процессов в мозговых оболочках проницаемость ГЭБ возрастает и антибиотик обнаруживается в спинномозговой жидкости в больших количествах. Внутримышечным введением высоких доз (10—20 млн ЕД/сут и более) можно достичь эффективных концентраций пенициллина в ликворе, что позволяет отказаться от эндолюмбального введения. В высоких концентрациях антибиотик обнаруживается в печени, желчи, коже, стенке кишечника; в максимальных (в несколько раз больших, чем в крови) — в почках, моче.

Около 60—70 % введенного бензилпенициллина выводится почками в неизменном виде, из них порядка 90 % путем активной секреции. При почечной н едостаточности элиминация может резко затягиваться (до 10 ч). Около 20—30 % антибиотика разрушается в тканях (в основном в печени и легких). Остальное количество секретируется в желчные пути, оттуда поступает в кишечник и там не всасывается.

Быстрая элиминация бензилпенициллина требует частых инъекций. С целью продления действия антибиотика предложены труднорастворимые, медленно рассасывающиеся препараты, в частности прокаиновая соль бензилпенициллина, бензатина бензилпенициллин (бициллин-1), комбинированные препараты — бициллин-3 и бициллин-5. В воде эти препараты образуют суспензию, и вводить их можно только глубоко в мышцы, гораздо реже, чем бензилпенициллин. Тем не менее при тяжелых и угрожающих жизни инфекциях предпочтение отдают внутримышечному или внутривенному введению растворимого препарата — бензилпенициллина (натриевой соли), который позволяет надежнее контролировать течение процесса.

Осложнения. Несмотря на малую токсичность и неспособность к кумуляции, бензилпенициллин может давать побочные реакции. Наиболее распространенные и опасные из них имеют аллергическую природу (до 80 % всех осложнений). Бензилпенициллин вызывает их чаще других антибиотиков. Они могут проявляться в виде сыпи на коже, дерматита, бронхоспазма, анафилактического шока. Как причина анафилактического шока бензилпенициллин прочно занимает первое место среди лекарств.

Аллергические реакции, в том числе а н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к, могут возникать при любом способе назначения препарата, но чаще наблюдаются и тяжелее протекают при парентеральном введении. Поэтому перед применением пенициллина (это относится ко всем антибиотикам группы) проводится проба на его переносимость, которая не гарантирует от реакций, но позволяет исключить наличие явной сенсибилизации. Эта проба сама по себе небезопасна и у больных с высокой степенью сенсибилизации может вызвать тяжелую реакцию. Сенсибилизация к пенициллинам может носить скрытый характер, т. е. развиваться в результате случайного (в семье, на работе) или производственного (сестры, фельдшера, врачи, фармацевты) контакта людей с антибиотиками. Особенно опасны для сенсибилизированных людей препараты бензилпенициллина продленного действия. В связи с широкой распространенностью явлений сенсибилизации к пенициллинам в настоящее время категорически не рекомендуется использование их наружно, а также без достаточных оснований (грипп, острые респираторные вирусные заболевания и т. п. ). При возникновении анафилактического шока необходимо срочно вводить эпинефрин, а также антигистаминные средства (дифенгидрамин, хлоропирамин и др. ).

При внутримышечных инъекциях бензилпенициллина и особенно бициллинов может иметь место повреждение периферических нервов в результате контакта с ними антибиотика (параличи, парезы). При использовании больших доз бензилпенициллина или при введении в спинномозговой канал (эндолюмбально) у больных с повышенным внутричерепным давлением, эпилептическими судорогами в анамнезе могут возникать рвота, повышение рефлексов, напряжение шейных мышц, судороги. Эндолюмбальное назначение калиевой соли бензилпенициллина (в настоящее время не выпускается) недопустимо в связи с токсическим действием иона калия на ЦНС. Внутримышечное введение бициллинов весьма болезненно, в месте инъекции долго сохраняются инфильтраты, иногда возникают асептические некрозы мышцы.

Ряд осложнений пенициллинотерапии обусловлен химиотерапевтическим эффектом. Например, изредка наблюдаются так называемые реакции обострения (чаще при лечении сифилиса, сепсиса), связанные с освобождением токсических продуктов из микробов при их массивной гибели. Более характерна суперинфекция нечувствительными к антибиотику бактериями (кишечная, синегнойная палочки и др. ) либо микробами с приобретенной устойчивостью (стафилококки и др. ). Суперинфекция дрожжевыми грибами встречается значительно реже, чем при применении антибиотиков широкого спектра.

Показания к применению. Бензилпенициллин остается препаратом выбора при любых инфекциях, вызванных чувствительной флорой. В подобных случаях он превосходит по эффективности все другие антибиотики и, исключая вероятность аллергических реакций, дает наименьшее число осложнений. Наличие сенсибилизации требует отказа не только от бензилпенициллина, но и от пенициллинов вообще. В качестве альтернативы могут применяться цефалоспорины, но примерно у 10—15 % больных сенсибилизация к антибиотикам обеих групп носит перекрестный характер, в связи с чем безопаснее применять антибиотики других химических классов (макролиды, ванкомицин и др. ).

Бензилпенициллин как препарат выбора назначают при заболеваниях, вызванных чувствительными (! ) штаммами стрептококков (ангины, гнойные осложнения ран, сепсис, остеомиелит, абсцессы и флегмоны, пневмонии, эндокардиты, отиты, маститы и др. ), пневмококков (пневмонии, менингиты и др. ), менингококков. Этот антибиотик применяют для лечения сибирской язвы, газовой гангрены, столбняка, дифтерии, гонореи, сифилиса, актиномикоза.

Низкая токсичность бензилпенициллина позволяет варьировать его дозами в очень широких пределах: от 2 000 000 до 20 000 000—40 000 000 ЕД/сут и более. Бензилпенициллина натриевую соль вводят внутримышечно каждые 4—6 ч. Растворы антибиотика готовят перед инъекцией; в течение суток их активность резко падает. Длительность лечения может колебаться от нескольких дней до 2 мес. и более. При сепсисе, тяжелых эндокардитах, а также в начале терапии столбняка и газовой гангрены отдается предпочтение внутривенному способу введения натриевой соли бензилпенициллина (капельно или фракционно через 1—1, 5 ч), в этих случаях больной может получать антибиотик около 10 000 000 ЕД/сут. Бензилпенициллина прокаиновую соль в виде суспензии вводят только внутримышечно 2 раза в сутки, инъекции менее болезненны, чем инъекции натриевой соли или бициллинов. Суспензию готовят асептически непосредственно перед употреблением. Высвобождение бензилпенициллина из этой лекарственной формы происходит медленно, и после однократного введения терапевтическая концентрация сохраняется до 12 ч.

Бензатина бензилпенициллин (бициллин-1), бициллины-3 и -5 в виде суспензий применяют только внутримышечно. В зависимости от дозы бициллин-1 вводят 1 раз в 5—7 дней (всего 2—3 инъекции) или 1 раз в месяц, бициллин-3 и бициллин-5 — однократно или 1 раз в 3—4 нед. Бициллины можно применять лишь в тех случаях, когда известно, что больной не проявляет повышенной чувствительности к пенициллинам.

К назначению бициллинов прибегают при инфекциях, вызванных высокочувствительными возбудителями, а также при отсутствии возможности регулярного введения бензилпенициллина (например, при эвакуации раненых). Применяют бициллины для лечения и профилактики обострений ревматизма, рецидивирующей рожи (стрептококковые инфекции), лечения сифилиса.

Феноксиметилпенициллин в отличие от бензилпенициллина содержит в молекуле феноксиметильную группу. Обладает высокой кислотоустойчивостью, что делает его ценным в тех случаях, когда парентеральное введение бензилпенициллина почему-либо невозможно. По спектру противомикробного действия не отличается от последнего. Феноксиметилпенициллин сравнительно хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, однако создает в крови относительно небольшие концентрации, поэтому он не может быть рекомендован при тяжелых инфекциях. Препарат иногда дает побочные реакции, характерные для бензилпенициллина, а также тошноту, рвоту, понос. Противопоказан при повышенной чувствительности к пенициллинам. Назначают феноксиметилпенициллин в основном при инфекциях средней тяжести внутрь, в таблетках или в виде суспензии (главным образом детям), 4—6 раз в сутки.

Различные полусинтетические пенициллины имеют свои характерные особенности. Ниже приводится краткая характеристика наиболее распространенных препаратов.

Оксациллин — по противомикробному спектру сходен с бензилпенициллином. Отличается от него высокой устойчивостью к стафилококковым бета-лактамазам (пенициллиназам). Однако оксациллин, как и применявшийся ранее метициллин, не действует на стафилококки, резистентность которых к пенициллинам связана не с выработкой бета-лактамаз, а с появлением в результате генетических мутаций атипичных пенициллин-связывающих белков. Такие штаммы стафилококков нечувствительны почти ко всем бета-лактамным антибиотикам и многим другим группам противомикробных средств, они получили название метициллин-резистентный S. аureus (стафилококк золотистый) — MRSA и метициллин-резистентный S. еpidermidis (стафилококк эпидермальный) — MRSE, а вызванные ими инфекции относятся к проблемным.

Оксациллин не разрушается соляной кислотой желудочного сока и после приема внутрь натощак быстро, хотя и не полностью (на 30—50 %), всасывается. Терапевтические концентрации в крови достигаются приемом внутрь по 0, 5 препарата каждые 6 ч и парентеральным введением в половинной дозе. До 90—95 % антибиотика связывается с белками плазмы, что способствует удержанию стабильной концентрации, но ухудшает проникновение в ткани. Большая часть антибиотика выделяется с мочой, меньшая — с желчью. Оксациллин обычно хорошо переносится. Основным показанием к его применению является инфекция, вызванная устойчивыми к бензилпенициллину пенициллиназообразующими стафилококками. При заболеваниях, возбудителями которых являются чувствительные к бензилпенициллину микроорганизмы, оксациллин менее эффективен по сравнению с последним. Противопоказан при повышенной чувствительности к пенициллинам.

Ампициллин и амоксициллин — представители группы пенициллинов (аминопенициллины) с широким спектром противомикробного действия, обладающие активностью в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микробов. Препараты разрушаются пенициллиназами и другими бета-лактамазами. Задерживают рост кокков (не вырабатывающих бета-лактамазы), в том числе энтерококков, части штаммов сальмонелл, дизентерийной и кишечной палочек, отдельных штаммов протея, гемофильной палочки. В отношении грамположительных бактерий в 3—4 раза слабее бензилпенициллина, но по действию на грамотрицательную флору нередко превосходят тетрациклины и хлорамфеникол. При инфекциях, вызванных грамположительной флорой, ампициллин можно комбинировать с оксациллином (препарат ампиокс). Однако в настоящее время эта комбинация утратила клиническое значение.

В качестве главного показания к применению ампициллина и амоксициллина рассматривают инфекции разной локализации, вызванные чувствительной к ним флорой у ослабленных больных с низкой сопротивляемостью, плохой переносимостью других антибиотиков или резистентностью к ним возбудителей. Исключение составляют инфекции, вызванные стафилококками, некоторыми штаммами кишечной палочки, протея и сальмонелл, вырабатывающими пенициллиназы. Амоксициллин отличается высокой активностью в отношении H. рylori и включен в схему лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ампициллин и амоксициллин устойчивы к соляной кислоте желудочного сока, довольно быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность ампициллина 40 %, амоксициллина — 80—100 %. Амоксициллин создает более высокие концентрации в плазме и тканях, ампициллин — в кишечнике. В плазме крови ампициллин и амоксициллин незначительно (15—20 %) связываются с белками. Из организма выводятся с мочой и желчью, где создают высокие концентрации. В связи с этим с успехом используются при инфекциях желче- и мочевыводящих путей. Прием 0, 5—1, 0 внутрь с интервалом 6—8 ч обеспечивает сохранение концентрации на терапевтическом уровне, при внутримышечном введении тех же доз интервалы между введениями следует сократить до 4—6 ч.

Подобно другим пенициллинам, ампициллин и амоксициллин способны вызывать аллергические реакции, которые, однако, развиваются реже, чем при лечении бензилпенициллином; прием внутрь нередко сопровождается тошнотой, метеоризмом, поносом, может возникать дисбактериоз. Возможно развитие супер инфекции устойчивыми штаммами возбудителей (стафилококками и др. ), особенно у больных хроническими заболеваниями.

Возможность перорального приема, широкий спектр действия, хорошая переносимость сделали ампициллин и амоксициллин одними из наиболее употребляемых антибиотиков. К сожалению, оба препарата неустойчивы к бактериальным ферментам бета-лактамазам. Широкое, часто бесконтрольное, применение препаратов привело к росту резистентности бактерий, которая достигает в среднем 60—70 % устойчивых штаммов из числа выделенных в клиниках (стафилококки — более 90 %).

Способность микроорганизмов вырабатывать ферменты, разрушающие беталактамные антибиотики (всего выявлено уже более 400 видов различных беталактамаз), является основной (но не единственной) причиной природной и приобретенной резистентности. Для преодоления устойчивости были разработаны соединения, способные подавлять активность этих ферментов, — ингибиторы бета-лактамаз.

К ингибиторам бета-лактамаз относятся: клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам. Эти вещества имеют сходство с бета-лактамными соединениями и обладают очень слабым противомикробным действием, при этом они необратимо подавляют активность многих ферментов класса бета-лактамаз, в том числе пенициллиназ, разрушающих пенициллиновые антибиотики. На их основе созданы ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин), амоксициллин + сульбактам (трифамокс), ампициллин + сульбактам (сультасин). Спектр действия этих препаратов расширен за счет бактерий, вырабатывающих бета-лактамазы, а также некоторых штаммов грамотрицательных анаэробов (бактероидов). Показания к применению включают более тяжелые и рецидивирующие формы инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов (пневмония, бронхит, синусит, отит, тонзиллит), кишечника, моче- и желчевыводящих путей, костей, суставов, кожи и мягких тканей, инфекции брюшной полости и т. д.

Тикарциллин является представителем II поколения полусинтетических пенициллинов с широким спектром действия. Активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе синегнойной палочки, протея. Разрушается бета-лактамазами и не действует на пенициллиназообразующие бактерии (стафилококки и др. ). Поэтому сейчас применяется только защищенный ингибитором бета-лактамаз комбинированный препарат тикарциллин + клавулановая кислота (тиментин). По влиянию на грамположительных возбудителей, чувствительных к бензилпенициллину, тикарциллин существенно уступает последнему. Рассматривается как препарат резерва для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой (относятся к «проблемным» инфекциям).

Тиментин разрушается соляной кислотой и поэтому вводится парентерально (в мышцу, в вену). Поскольку препарат выделяется преимущественно почками, в моче создаются высокие концентрации, достаточные для лечения инфекций мочевыводящих путей. Отличается довольно низкой токсичностью. Подобно другим пенициллинам, способен вызывать аллергические реакции.

Пиперациллин относится к полусинтетическим пенициллинам III поколения. Имеет широкий спектр действия, включающий грамположительные и грамотрицательные бактерии. Отличается более высокой, чем тикарциллин, активностью в отношении грамотрицательных возбудителей и особенно синегнойной палочки. Разрушается бета-лактамазами. Применяется в виде ингибиторозащищенного препарата пиперациллин + тазобактам (тазоцин) при тяжелых инфекциях, вызванных чувствительными микроорганизмами (перитонит, менингит, пневмония, абсцесс легкого, сепсис, инфекции костей и суставов, кожи и мягких тканей, инфицированные раны, ожоги, гонорея и т. д. ), а также для профилактики послео перационных инфекционных осложнений. При сепсисе, вызванном синегнойной палочкой, используется в сочетании с гентамицином. Вводят обычно внутривенно капельно (или струйно), при среднетяжелом течении заболевания — внутримышечно (в 2—4 введения) из расчета 100—200 мг/кг (до 300 мг/кг) массы тела в сутки. Препарат хорошо проникает в ткани, мало метаболизируется в организме, выводится почками. Может вызывать аллергические реакции, при длительном применении возможны лейкопения, тромбоцитопения, кровотечение, суперинфекция.

Цефалоспорины. Способность гриба Cephalosporum acremonium образовывать семь химически сходных антибиотиков обнаружена в конце 1940-х гг. Однако по разным причинам ни один из них не нашел применения в медицине. На основе общего химического ядра природных цефалоспоринов (7-аминоцефалоспорановой кислоты) в дальнейшем были получены многочисленные полусинтетические препараты. В настоящее время группа цефалоспориновых антибиотиков чрезвычайно многочисленна. Препараты принято различать по поколениям.

I п о к о л е н и е — цефазолин и цефалексин — обладают высокой активностью против грамположительной флоры, некоторых представителей грамотрицательной флоры и сопоставимы по спектру и силе действия с пенициллинами (ампициллином). При том же механизме антимикробного действия цефалоспорины I поколения обладают, по-видимому, большим числом точек приложения в микробной клетке и устойчивостью к некоторым бета-лактамазам (пенициллиназам). Цефазолин и цефалексин активны против стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину, и являются хорошими заменителями большинства противостафилококковых антибиотиков. Кроме стафилококков, к ним чувствительны стрептококки, пневмококки, большинство штаммов менингококков, гонококков, возбудители дифтерии, газовой гангрены, а также актиномицеты. На грамотрицательную флору цефалоспорины I поколения действуют слабее. Они подавляют рост сальмонелл, некоторых штаммов шигелл, кишечной палочки и др. К ним первично резистентны синегнойная палочка, протей, энтерококки, бактероиды. В настоящее время начинают распространяться штаммы с приобретенной резистентностью к цефалоспоринам I поколения (стафилококки и др. ).

Цефалоспорины I поколения применяются при инфекциях верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит), пневмониях, эндокардите, перитоните, остеомиелите, отитах, синуситах, фурункулезе, раневых инфекциях, инфицированных ожогах, инфекциях мочевыводящих путей, для профилактики хирургических инфекций (цефазолин) и других; плохо проникают через ГЭБ.

Цефазолин не всасывается при приеме внутрь, а цефалексин, напротив, хорошо резорбируется и в этом отношении в 2—3 раза превосходит ампициллин. Цефазолин отличается более высокой активностью и лучше других препаратов I поколения проникает в ткани. При острых системных инфекциях его вводят внутримышечно (или в вену) по 0, 5—1, 0 каждые 6—8 ч. Цефалексин назначают внутрь в основном при инфекциях средней тяжести в виде капсул, таблеток, суспензии по 0, 25—0, 5 4 раза в сутки.

II п о к о л е н и е — цефуроксим и цефаклор — в целом эффективны в отношении тех же возбудителей, что и препараты I поколения. Однако имеют в спектре больше грамотрицательных бактерий и слабее действуют на грамположительных. Устойчивы к действию многих бета-лактамаз. Применяются при инфекциях дыхательных путей, мочевыводящих путей, отите, гонорее и др. Цефаклор назначается внутрь в виде капсул по 0, 25 3 раза в сутки. Цефуроксим удовлетворительно проникает через ГЭБ и считается препаратом выбора при менингитах, вызванных менингококками и гемофильной палочкой. Его вводят внутривенно с интервалами 8—12 ч.

III п о к о л е н и е — цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим, цефтазидим, цефоперазон + сульбактам (сульперазон). Эта группа антибиотиков в настоящее время — одна из наиболее многочисленных и широко применяемых. Цефалоспорины III поколения отличаются высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий, в том числе резистентных к другим антибиотикам. Цефтазидим и ингибиторозащищенный цефоперазон + сульбактам эффективны против синегнойной палочки. Вместе с тем по действию на стафилококки, стрептококки, энтерококки и другие грамположительные бактерии цефалоспорины III поколения уступают препаратам I и II поколений. Все препараты устойчивы ко многим бета-лактамазам; лучше, чем другие цефалоспорины, проникают в ткани, в том числе в ЦНС (кроме цефоперазона). Большей частью выводятся из организма почками в неизменном виде, только цефтриаксон и цефоперазон преимущественно выделяются с желчью.

Показания к назначению цефалоспоринов III поколения включают тяжелые инфекции разной локализации, вызванные чувствительными микроорганизмами: пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, уха, горла, носа, сепсис, менингит, эндокардит, гонорея, инфекции костей и мягких тканей, брюшной полости и др. Применяют парентерально (внутримышечно и внутривенно). Средняя разовая доза для взрослых составляет 1, 0—2, 0 (в тяжелых случаях до 4, 0). Интервалы между введениями варьируют: цефотаксим и цефтазидим внутримышечно вводят 2—3 раза в сутки, цефтриаксон и цефоперазон — 1—2 раза.

Цефиксим (супракс) применяется внутрь в капсулах или в виде суспензии, средняя доза 200 мг 2 раза или 400 мг 1 раз в сутки, биодоступность составляет 40—50 %, выводится с мочой 50 % в неизмененном виде.

IV п о к о л е н и е — цефепим и цефпиром. Эти антибиотики по сравнению с другими цефалоспоринами имеют наиболее широкий спектр противомикробного действия. К ним чувствительны грамотрицательные (в том числе синегнойная палочка), грамположительные бактерии, причем штаммы, устойчивые к цефалоспоринам III поколения. Малоактивны в отношении анаэробов. Особенности строения препаратов обеспечивают хорошее проникновение в разные органы и ткани (хуже в ЦНС), высокую устойчивость к бета-лактамазам. Применяются при тяжелых осложненных инфекциях мочевыводящих путей, костей, суставов, кожи и мягких тканей, сепсисе, менингите, хирургической инфекции и т. п., в том числе при смешанной инфекции и для «эмпирической» терапии (до установления возбудителя). Вводят цефпиром внутривенно, цефепим внутривенно или внутримышечно каждые 12 ч в суточной дозе 2, 0—4, 0.

V п о к о л е н и е — цефтаролина фосамил (зинфоро). Спектр действия препарата совпадает со спектром цефалоспорина IV поколения цефепима, за исключением того, что цефтаролина фосамил активен в отношении возбудителей «проблемных» инфекций метициллин-резистентных стафилококков (MRSA). Применяется при осложненных инфекциях кожи и мягких тканей, вызванных чувствительными штаммами грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, внебольничной пневмонии. Вводится внутривенно медленно по 600 мг 2 раза в сутки.

При лечении цефалоспоринами возможны аллергические реакции. Больным, имеющим в анемнезе анафилактические реакции на пенициллины, не должны назначаться цефалоспорины. Цефалексин, цефаклор, цефиксим и другие препараты, которые применяются внутрь, иногда вызывают тошноту, понос, дисбактериоз. Многие препараты II и особенно III поколения могут вызывать суперинфекцию устойчивыми грамположительными возбудителями (стафилококками и др. ).

Монобактамы (азтреонам). Антибиотики этой группы имеют в своей структуре моноциклическое бета-лактамное кольцо. Азтреонам (азактам) является первым представителем монобактамов, предложенным в клиническую практику. Препарат проявляет высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий (кишечной и синегнойной палочек, протея, клебсиелл, серраций и др. ) и не действует на грамположительные бактерии, бактероиды и другие анаэробы. Обладает высокой устойчивостью к бета-лактамазам, вырабатываемым грамотрицательными аэробными бактериями.

Применяется (препарат резерва) при тяжелых инфекциях мочевыводящих путей, брюшной полости и малого таза, менингите, пневмонии, сепсисе, послеоперационных инфекционных осложнениях и т. д. Вводят азтреонам внутримышечно или внутривенно по 0, 5—1, 0 2—3 раза в сутки (в тяжелых случаях до 8, 0 в сутки). Препарат хорошо переносится, его можно применять (осторожно) у больных с аллергией на пенициллины и цефалоспорины. Иногда провоцирует суперинфекцию устойчивыми бактериями.

Карбапенемы (имипенем + циластатин, меропенем, эртапенем). Это новая перспективная группа бета-лактамных антибиотиков. Препараты имеют наиболее широкий среди бета-лактамов спектр противомикробного действия. К ним чувствительны многие грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, включая синегнойную палочку (кроме эртапенема). Не активны в отношении MRSA, хламидий, микоплазм. Все карбапенемы устойчивы к большинству известных бета-лактамаз.

Имипенем + циластатин (тиенам) представляет собой комбинацию карбапенемного антибиотика (имипенем) с веществом (циластатин), которое предупреждает быстрое разрушение имипенема ферментом дегидропептидазой в почках. Имипенем, меропенем, эртапенем хорошо проникают в ткани и жидкости организма, выводятся почками в активном виде. Т_1/2 имипенема и меропенема около 1 ч, эртапенема — 4 ч. Применяются при тяжелых, угрожающих жизни инфекциях разной локализации (брюшной полости и малого таза, нижних дыхательных путей, костей, суставов, кожи, мягких тканей, осложненных инфекциях мочевыводящих путей), сепсисе, в том числе при инфекциях, вызванных невыявленными или несколькими возбудителями, главным образом в случаях устойчивости возбудителей к другим антибиотикам, при инфекциях у пациентов с иммунодефицитом. Вводить эти препараты можно внутривенно или внутримышечно, дозы и схемы лечения подбираются индивидуально. Из побочных эффектов возможны тошнота, рвота, понос, головная боль, изменения со стороны крови (лейкопения, анемия), аллергические реакции (нельзя применять у больных с аллергией на пенициллины) и др. Имипенем может вызывать судороги, эпилептические припадки (при бактериальном менингите применяют меропенем). В месте введения препаратов иногда возникают покраснение, болезненность, тромбофлебиты.

Сравнительная характеристика основных представителей разных групп беталактамных антибиотиков представлена в табл. 2.

Таблица 2

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: