Полиены. Аминогликозиды

ПОЛИЕНЫ

Полиеновые антибиотики (нистатин, амфотерицин В и др. ) с высокой избирательностью действуют на различные виды условно-патогенных и патогенных грибов (рода Candida и др. ) и не действуют на бактерии. Эти антибиотики будут рассмотрены в главе «Противогрибковые средства».

АМИНОГЛИКОЗИДЫ

Группа аминогликозидов представлена более чем 10 природными антибиотиками I—II поколений (стрептомицин, канамицин, гентамицин и др. ) и несколькими полусинтетическими — III поколения, полученными на их основе (амикацин и др. ). Они близки по своим свойствам и различаются главным образом по токсичности, степени развития и распространению штаммов с приобретенной резистентностью. Эти антибиотики характеризуются:

а) способностью подавлять синтез белков в микробной клетке вследствие свя-

зывания с малой субъединицей рибосом. При этом функция рибосом нарушается необратимо, что приводит к подавлению начального этапа синтеза белка, неправильному считыванию кода матричной РНК и включению «не тех» аминокислот в белок, разрушению полисом и гибели бактерий (бактерицидному эффекту);

б) очень сходным спектром антибактериального действия с весьма ценной для клиники преимущественной направленностью его на грамотрицательную флору;

в) довольно высокой токсичностью, которая выражается в специфическом

повреждении почек (нефротоксический эффект), слухового и вестибулярного аппарата (ототоксический эффект). Более редким осложнением является миорелаксирующее действие (курареподобное), которое проявляется в снижении мышечного тонуса и двигательной функции, ослаблении дыхания;

г) близкими фармакокинетическими свойствами — они практически не всасываются из ЖКТ, не проникают через ГЭБ и не создают в мозгу и ликворе терапевтических концентраций, слабо связываются с белками плазмы и распределяются в основном во внеклеточной жидкости. Практически не подвергаются биотрансформации и выводятся почками в активном виде, создавая в моче высокие концентрации.

Антибактериальный спектр аминогликозидов довольно широк: они подавляют рост стафилококков (кроме MRSA), стрептококков, хотя и уступают в этом отношении бета-лактамам, микобактерий туберкулеза, некоторых простейших. Однако наиболее ценным качеством этих антибиотиков является выраженное влияние на грамотрицательную аэробную флору — кишечную палочку, синегнойную палочку (препараты II, III поколений ), клебсиелл и ряд других энтеробактерий — частых возбудителей раневых и послеоперационных инфекций, острых и хронических инфекций дыхательных путей, моче- и желчевыводящих путей. Анаэробы к аминогликозидам устойчивы.

А м и н о г л и к о з и д ы I п о к о л е н и я (стрептомицин, канамицин, неомицин)в настоящее время применяются весьма ограниченно из-за широкого распространения резистентных штаммов бактерий и высокой токсичности.

Стрептомицин сейчас практически используется только при лечении туберкулеза в составе комплексной терапии, а также для терапии особо опасных инфекций (чума) и зоонозов (бруцеллез, туляремия). Широко применявшаяся в прошлом комбинация бензилпенициллина со стрептомицином сохранила ограниченное значение лишь при лечении энтерококкового эндокардита.

Канамицин применяется при лечении туберкулеза в качестве резервного препарата (в ряде случаев сохраняет эффективность при устойчивости туберкулезной палочки к стрептомицину). Однако в последние годы наблюдается прогрессирующее распространение устойчивых к канамицину штаммов микобактерий, в связи с чем этот антибиотик стал ненадежным.

Неомицин парентерально и перорально не используется, применяется местно в виде аэрозоля, мази, крема (главным образом в составе комбинированных препаратов) при инфекционных заболеваниях кожи (пиодермия, фурункулез, инфицированные экземы), лечении ран, язв, ожогов, отита и др.

Резистентность микробов к препаратам I поколения (стрептомицину, канамицину) чаще всего не сопровождается устойчивостью к аминогликозидам II и III поколений, которые сегодня широко применяются в химиотерапии.

А м и н о г л и к о з и д ы II п о к о л е н и я (гентамицин)и III поколения (тобрамицин, нетилмицин, амикацин). Особое достоинство этих препаратов заключается в выраженной активности против большинства клинических штаммов синегнойной палочки, энтеробактера, клебсиелл и ряда других бактерий (в том числе некоторых грамположительных), устойчивых к препаратам I поколения и антибиотикам других групп. Порог чувствительности некоторых видов бактерий к аминогликозидам может быть существенно, иногда в десятки раз, снижен путем комбинирования их с пенициллинами широкого спектра (ампициллин и др. ) или цефалоспоринами. К амикацину чувствительна туберкулезная палочка, резистентная к стрептомицину, канамицину, другим противотуберкулезным средствам, и некоторые атипичные микобактерии.

Гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин применяют главным образом при тяжелых инфекциях (сепсисе, пневмонии, эндокардите, инфекциях мочевыводящих путей и др. ), вызванных грамотрицательными бактериями, устойчивыми к другим антибиотикам. Вводят препараты внутримышечно или внутривенно: гентамицин, тобрамицин, нетилмицин — в 1—3 введения (всего 5 мг/кг в сутки); амикацин — в 1—2 введения (всего 15—20 мг/кг в сутки). Гентамицин используют также местно при лечении инфицированных ран, ожогов и других поражений кожи (в виде раствора, крема, мази), при инфекционных заболеваниях глаз (в виде глазных капель).

При парентеральном применении аминогликозидов необходим систематический контроль за функцией почек, состоянием слуха и вестибулярного аппарата. Эти антибиотики не показаны больным с заболеваниями почек, при нарушении слуха и вестибулярной функции, при беременности, миастении. Амикацин отличается от остальных аминогликозидов меньшим ототоксическим и нефротоксическим действием и частым сохранением эффекта против бактерий, приобретших резистентность к другим представителям группы.