 |
Задача 2. Больная С., 32 лет, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, головокружение, одышку в покое, боли в области сердца и сердцебиение, го- ловную боль. Данные обследования: кожные покровы бледные с лимонно- желтым оттенком, склеры желтушны
|
|
|
|
Задача 2.
Больная С., 32 лет, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, головокружение, одышку в покое, боли в области сердца и сердцебиение, го- ловную боль. Данные обследования: кожные покровы бледные с лимонно- желтым оттенком, склеры желтушны, селезенка незначительно увеличена и бо- лезненна при пальпации. АД – 140/80, ЧСС – 90 – 100 в мин.
Анализ крови: Нв – 40г/л, Эр. – 1, 5 х 1012 /л, ретикулоцитов – 28%, тромбо- цитов – 240 х 109 /л, Л. -14, 5 х 109/ л. Проба Кумбса положительна. Общий би- лирубин – 80 мкмоль/л, билирубиновый показатель – 20%, железо в сыворотке крови – 45 мкмоль/л, общий белок и альбумино-глобулиновый показатель без отклонений от нормы, активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспарта- таминотрансферазы(АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглутамилтранс- пептидазы (ГГТ) – в пределах нормы, содержание ЛДГ повышено. протромби- новый индекс – 95%. СОЭ – 38 мм/час.
Кал гиперхоличен, моча темная. Из анамнеза установлено, что больная длительное время употребляла сульфаниламидные препараты.
1. Какой вид желтухи у данной больной? Дай те обоснование Вашему заклю- чению
2. Объясните патогенез желтухи у больной.
3. Назовите основные дифференциальные признаки данной желтухи от дру- гих.
4. Объясните механизм симптомов и изменений лабораторных показателей.
1. Надпеченочная гемолитическая желтуха. Прием сульфаниламидных препаратов -> сенсибилизация
-> разрушение Ig RBC (так как + проба Кумбса).
2. Гемолиз RBC -> накопление HGB -> отщепление гема и Fe2+ -> биливердин -> НКБ -> УБ, СБ (моча цвета «темного пива» и темный кал).
|
|
|
3. Надпеченочная гемолитическая желтуха так как: снижен HGB, RBC, повышено Fe в сыворотке (в норме не более 30 мкмоль/л), окрас лимонно-желтый (а значит, повышен НКБ).
4. 1) Холестаза (ЩФ в норме), ахолии (тк кал гиперхоличен), холемии нет (кожного зуда нет).
2) Цитолитического синдрома нет (АСТ, АЛТ, ГГТП в норме).
3) Печеночно-клеточной недостаточности нет (общий белок, альбумино-глобулиновый показатель в норме).
4) Иммунно-воспалительный синдром есть - «+» проба Кумбса.
5) Гиперспленизм.
6) Желтуха – лимонно-желтая (НКБ).
7) Гипоксический синдром (снижен HGB, RBC).
8) Астеновегетативный синдром – резкая слабость, головокружение, головная боль.
9) Синдрома портальной гипертензии нет -> асцита нет.
10) Высокое АД, ЧСС, боли в области сердца – гипоксический синдром.
Задача 3.
Больной Т., 55 лет, поступил в клинику с жалобами на желтушное окраши-
вание кожи и склер, кожный зуд, чувство тяжести в правом подреберье и эпига- стральной области, слабость, потемнение мочи. Заболел три дня назад, когда впервые внезапно появились сильные боли в правом подреберье и эпигастраль- ной области, иррадиирующие в правое плечо и поясничную область. Приступ продолжался около двух часов и купировался после внутривенного введения спазмолитиков. Подобный приступ повторился сутки назад, во время
которого отмечались тошнота, рвота, озноб и повышение температуры тела до 38 С. На следующий день появились: желтуха, кожный зуд, обесцвеченный кал.
Данные объективного исследования: состояние больного удовлетворитель- ное, кожа и склеры
глаз желтушной окраски с зеленоватым оттенком. АД- 100/60, ЧСС – 54 в мин, язык влажный, живот мягкий и слегка болезненный в области правого подреберья. Печень и желчный пузырь не пальпируются.
|
|
|
Анализ крови: Нв – 130 г/л, Эр. – 4, 3 х 1012 /л, ретикулоцитов – 0, 5%, Лей - коцитов- 11, 5 х 109
/л., СОЭ – 20 мм/ч. Общий билирубин – 149 мкмоль/л, ко- ньюгированный – 97 мкмоль/л. Активность щелочной фосфатазы и гаммаглу- тамилтранспептидазы повышена, АлАТ и АсАТ в пределах нормы. А/Г показа- тель не изменен. Протромбиновый индекс – 95%.
Кал обесцвечен, содержит свободные жиры и жирные кислоты. Моча тем- ная и вспенивается
при встряхивании.
1. Какой вид желтухи у больного? Обоснуй те Ваш ответ.
2. Объясните патогенез желтухи у больной.
3. Проведите дифференциальную диагностику с другими желтухами.
4. Объясните механизм симптомов и изменений лабораторных показателей. 5. Какова должна быть тактика врача?
1. Желчнокаменная болезнь (иррадиация боли в правое плечо, поясницу, купируется спазмолитиками), на ее фоне всегда подпеченочная обтурационная желтуха.
2. Камень в путях -> нарушение оттока желчи -> холестаз, холемия -> накопление пигмента в тканях -
> зеленый оттенок желтухи.
3. Подпеченочная желтуха так как на фоне желчнокаменной болезни, зеленого цвета, моча цвета
«темного пива» (повышен КБ), вспенивается. Кал ахоличен.
4. 1) Синдрома гепатомегалии нет.
2) Гиперспленизма нет.
3) Астеновегетативный синдром – слабость. Ожидаем подавленность настроения, раздражительность, бессонница, снижение работоспособности.
4) Диспепсический синдром – тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии.
5) Геморрагического синдрома нет, так как протромбиновый индекс 95%. Норма - 95-105%.
6) Синдрома печеночно-клеточной недостаточности нет (А/Г показатель в норме).
7) Синдрома портальной гипертензии и асцита нет.
8) Болевой синдром – сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиация боли в правое плечо и поясничную область. Купируется спазмолитиками.
9) Синдром холестаза – повышение ЩФ и ГГТП. Холестаз опасен -> нарушение эмульгации жиров, нарушение активности ТАГ-липазы, колипазы, повышение риска оппортунистических инфекций, гиповитаминозы (К, Е, Д, А), язвенная болезнь 12пк, снижение перистальтики -> креаторея в перспективе.
|
|
|
10) Цитолитического синдрома нет – АСТ, АЛТ в норме.
11) Иммунно-воспалительного синдрома нет, тк Ig, RBC, HGB в норме.
12) ООФ - лейкоциты 11 при норме до 9, 38 градусов, озноб, повышен СОЭ – 20 мм/ч (при норме в 10).
13) Ахолия – обесцвеченный кал.
14) Холемия – зуд кожи. Ожидаем в перспективе астению, депрессию, раздражительность, головную боль, утомляемость, ночную бессонницу и сонливость днем вследствие действия желчных кислот на нервные окончания вегетативной НС и снижение деятельности симпатической НС (снижение тирозина -> снижение катехоламинов и тироксина -> усиление вагуса), а так же желчные кислоты действуют на мышечные клетки (снижение работы ионных насосов, снижение АТФ). Холемия -> снижение АД (100/60), ЧСС (54), сокращений миокарда.
15) Желтуха – подпеченочная обтурационная. Повышение КБ – 97 мкмоль/л (при норме до 5 мкмоль/л), ОБ – 149 мкмоль/л при норме в 20 мкмоль/л. Окрас зеленый – иктеричность кожи, слизистых, склер.
5. Тактика врача: УЗИ (размер, состав, локализация конкрементов). Операция в «холодный» период – без ООФ (а, значит, назначение НПВС).
|
|
|
