Как консультационная группа в ДПТ

КАК КОНСУЛЬТАЦИОННАЯ ГРУППА В ДПТ

ПРИМЕНЯЕТ ТЕРАПИЮ ПО ОТНОШЕНИЮ К ТЕРАПЕВТУ

Группа применяет терапию по отношению к каждому психотерапевту, запрашивающему консультацию, так же, как к пациентам, используя принципы ДПТ, чтобы помочь ему. Слушая своего коллегу, участники группы используют ту же структуру, что и в работе с пациентами: «Что мешает человеку добраться туда, куда он хочет? Что идет хорошо? », «Мотивирован ли человек? », «Что мы можем сделать, чтобы помочь ему или ей продвинуться к своей цели? ». Мы используем те же инструменты: анализ поведенческих цепочек для определения контролирующих элементов и комбинирование техник подчеркивания, анализа способов решения проблем и стратегий изменения, валидации и диалектических стратегий. На рисунке 7. 1 представлены шаги, используемые участниками группы для концептуализации запроса на консультацию и реагирования на него.

Первым шагом в консультировании психотерапевта является перефразирование организатором и участниками группы консультационного вопроса, чтобы убедиться, что они поняли, в чем нуждается психотерапевт. Консультационный вопрос должен быть ясен. Иногда все психотерапевты нуждаются в более четком определении проблемы и поймут, что нужно делать, как только данный вопрос прояснится. Если нет, то, как и в работе с пациентами, участники команды используют оценку, чтобы определить, есть ли у психотерапевта нужная мотивация и навыки, необходимые для выполнения терапевтических задач или решения проблемы.

В некоторых случаях психотерапевт просто нуждается в некоторой помощи в решении проблем. Он описывает дилемму, и участники группы предлагают способы ее решения. Например, психотерапевт хочет проверить, достаточно ли тщательно она искала проблемы и способы их решения, провела ли необходимую работу по ориентированию и готовности новой пациентки. У пациентки сложные отношения с новым психиатром. Она каждую неделю приходит к нему на часовую встречу, подчеркнуто для получения консервативного лечения, и он зашел с ней в тупик, пройдя уже несколько суицидальных кризисов, как и другие ее психотерапевты, отказавшиеся от работы с данной пациенткой. Психотерапевт выразила свое беспокойство относительно того, что у пациентки одновременно два терапевта, а также выразила свои пожелания и сомнения относительно начала работы в ДПТ-программе. Психотерапевт подвела итог очень взаимодействующего разговора, проведенного ей с пациенткой: пациентка понимала беспокойство психотерапевта и вместе они обдумали переход к одному специалисту. Позднее пациентка поговорила со своим психиатром и сообщила о том, что он всецело согласен отказаться от роли индивидуального терапевта и вместо этого будет обеспечивать только медикаментозное лечение. Участник группы в этот момент заметил: «Все это и правда звучит хорошо, но вы до сих пор выглядите обеспокоенной. Что вас тревожит? ». Психотерапевт сказала, что не уверена в том, что пациентка правильно пересказала их план, как и в том, что психиатр действительно со всем согласен, когда все, на что она может полагаться, это слова пациентки. Затем группа предложила идеи относительно того, как психотерапевт может использовать стратегии консультирования, чтобы вместе написать письмо психиатру и спланировать последующий телефонный разговор, чтобы убедиться, что все роли ясно распределены, и что все стороны пришли к согласию относительно урегулирования кризиса. В данном примере все, что потребовалось — немного прояснить ситуацию, валидировать беспокойство психотерапевта, а также активный поиск способа применения принципов для разработки решения проблем.

В других случаях на пути психотерапевта становится недостаток навыков. В такой ситуации группа помогает психотерапевту приобрести, усилить или начать использовать на практике необходимые навыки. Например, психотерапевт может не знать, как выполнять необходимую конкретную терапевтическую задачу, такую как оценка СДВГ у взрослых или создание адекватного плана по достижению безопасности для пациента, в семье которого бывают случаи физического насилия. Психотерапевт может не знать, к каким рекомендациям обратиться при работе с повторяющимися проблемами, такими как панические атаки, социофобия или злоупотребление алкоголем. Или же психотерапевт может нуждаться в помощи в применении межличностных навыков в новом контексте (например, как сообщить крайне чувствительному пациенту о том, что психотерапевт беременна и собирается брать декретный отпуск). Или же  он может нуждаться в проработке моделей поведения. Например, психотерапевт может захотеть смоделировать, как консультировать пациента, дисрегулированного чувством стыда и диссоциировавшегося во время сессии, а затем провести ролевую игру для практики и получения обратной связи. Либо же сильно ориентированный на изменения психотерапевт может принести запись сложного момента в терапии и попросить выдвинуть предположения о том, как валидировать пациента, а не раз за разом ориентировать его на изменения.

Иногда психотерапевт обладает нужными навыками, но сочетание эмоциональных реакций, установок, когнитивных процессов и информационного наполнения препятствует использованию их на практике. В таком случае группа применяет к психотерапевту соответствующее сочетание стратегий, направленных на изменение. Например, психотерапевт попросила двадцать минут консультационного времени, потому что начинала опасаться консультирования по телефону с одной пациенткой. Группа помогла ей определить контролирующие элементы, провоцирующие страх. Психотерапевт быстро провела анализ поведенческой цепочки проблемной консультации, состоявшейся предыдущим вечером. Она обозначила длительность разговора как проблему. Проницательные вопросы со стороны участников группы помогли ей определить, что она чувствовала себя очень виноватой, когда заканчивала разговор. Это мешало ей провести десятиминутный разговор, как было запланировано. Когда психотерапевт и группа более подробно рассмотрели данный момент, она обнаружила, что не только чувство вины завставляло ее продолжать разговор. Пациентка обеспечивала четкую последовательность событий. Когда психотерапевт разговаривала с ней дольше, такое поведение подкреплялось положительно за счет того, что пациентка это искренне ценила. Далее, пациентка использовал консультирование и в результате смогла предотвратить множество кризисов. С другой стороны, когда психотерапевт заканчивала разговор в установленное время, пациентка выражала сильную боль и разочарование: продолжение разговора негативно подкреплялось избеганием таких аверсивных последствий. В этот момент один из участников сказал: «Вам необходимо обратиться к действию, противоположному необоснованному чувству вины… Заведите будильник ровно на десять минут! ». Психотерапевт покоробилась, чувствуя одновременно раздражение и стыд — комментарий упрощал проблему и предполагал, что она уже должна была решить ее. Другой участник группы понял данную реакцию и сделал шаг назад для определения проблемы: «Получается, дилемма, с которой вы столкнулись, заключается в том, что предлагаемая вами помощь действительно сделала возможными многие изменения; пациентка не смогла бы с этим справиться, не будь такого уровня доступности с вашей стороны, но все же в связи с некоторыми вашими интересами и, следовательно, интересами вашей пациентки, нужно сократить время телефонных разговоров. Это так? ». Психотерапевт подтвердила эти слова, и затем организатор добавил: «А еще дело заключается в ощущении, что иногда чувство вины давит на вас, поэтому временами вам хочется без данного чувства оценить, в чем на данный момент заключаются самые важные интересы пациентки».

Благодаря такому определению проблемы и валидации психотерапевт почувствовала, что ее понимают и сказала: «Да. Дело в том, что я не чувствую себя свободной закончить разговор тогда, когда считаю нужным, мне кажется, что я должнаоставаться на связи, в этом проблема. И затем я осуждаю себя за то, что обращаюсь с пациенткой так, будто она очень хрупкая, что я не настолько тверда, как хотела и… (Затем с огоньком в глазах. ) Теперь я буду отмечать мое собственное время в групповых консультациях. Как насчет такого варианта — я буду следить за своим поведением и ощущениями, собирать конкретные примеры, а также начну проводить анализ способов решения проблемы того, в какой момент я могу сделать так, чтобы ситуация сложилась иначе».

Во время следующей встречи психотерапевт использовала свое время на размышления относительно терапевтических стратегий для получения пациенткой лучшего результата от телефонных разговоров. Данные стратегии включали в себя более тщательное инструктирование во время сессий, чтобы помочь пациентке привести в порядок мысли перед звонком, чтобы она могла начать с описания проблемы, а также с перечня навыков, которые она использовала. Психотерапевт также обратилась к самоконтролю и начала замечать более широкий паттерн проблематичного решения сложных ситуаций, когда разочарование других людей вызывало у нее чувство дискомфорта. Она начала практиковать проделывание пауз для того, чтобы восстановить безоценочное восприятие чувства стыда, вместо того, чтобы немедленно броситься решать проблему дискомфорта. Группа снова и снова проводила ролевую игру, во время которой участники повторяли окончание телефонных разговоров в условиях разочарования, чтобы помочь снизить восприимчивость психотерапевта. Группа помогала психотерапевту экспериментировать с репликами, завершающими разговор, пока она не научилась реагировать подходящим образом. И индивидуальный психотерапевт, и группа заняли активную позицию для решения проблем, мешающих психотерапевту обеспечивать пациентку качественной ДПТ.