Применение ДПТ психотерапевтами по отношению к себе

Психотерапевт постоянно испытывает сложные эмоции при работе с пациентами и за пределами сессии. Сложные эмоции могут быть вызваны поведением пациента или обстоятельствами (например, трагическими событиями в жизни пациента), либо же собственными терапевтическими ошибками, неудачами в установлении пределов, а также личным опытом. Обычные способы, которые помогают или не помогают нам регулировать эмоции, могут привести к ощущению выгорания. Как и в случае с пациентами, многие мешающие проведению терапии модели поведения являются результатом сложностей в регуляции эмоций. Например, в конце сессии пациент сказал психотерапевту о своих сомнениях в том, что психотерапия хоть в чем-то ему помогает. Психотерапевт точно не знала, воспринимать ли это как важную обратную реакцию, проблему пациента (то есть, можно предположить, что таким образом с его стороны проявляется избегание), или как и то, и другое. Психотерапевт задала множество вопросов для того, чтобы определить контролирующие элементы комментария пациента. Это привело к тому, что она перестала обращать внимание на время и сессия закончилась позднее, чем должна была. Позднее окончание, в свою очередь, означает, что психотерапевту нужно поторопиться, чтобы успеть на бейсбольный матч, в котором играет ее сын. Она опоздала, пропустив хоум-ран, который ее сын выбил в первом иннинге. Сидя на трибуне, испытывая неприятные эмоции после событий дня, психотерапевт пыталась наслаждаться игрой.

В ДПТ вы активно работаете над собственным поведением, которое препятствует процессу терапии, используя ДПТ-навыки и применяя принципы лечения к себе самому. Вы начинаете с самоконтроля. Он не обязательно должен быть официальным или затейливым — иногда достаточно надписи на обратной стороне конверта или листочке для заметок. В упомянутом примере психотерапевт заметила, что почувствовала себя дезорганизованной новым пациентом и начала прослеживать последовательность трудных эмоций, связанных с работой, и того, как она с ними справлялась. На рисунке 7. 2 представлен пример схемы самоконтроля, сделанный ей на листе бумаги. После нескольких недель наблюдений за собой она определила две проблемы, имеющие отношение к ситуации. Во-первых, в разных ситуациях общим знаменателем были ее сомнения в том, как понимать безнадежные заявления пациента и как на них реагировать, особенно в условиях медленного или минимального терапевтического прогресса. Это оказывало наибольшее отрицательное влияние на ее эмоции, если случалось в конце дня, когда она уже была уставшей.

Во-вторых, она увидела, что ее попытки справится со сложными эмоциями были малоэффективны и фактически оставляли ее в том же исходном состоянии: постоянная борьба и обвинение себя или пациента в том, что изменения происходят медленно. Она нуждалась в мини-плане лечения для того, чтобы минимизировать эмоциональное истощение и избавиться от того, что забирает ее энергию, нужную для клинической работы. Психотерапевт набросала два анализа поведенческих цепочек, во-первых, пытаясь найти контролирующие элементы безнадежного заявления пациента, во-вторых, отыскивая контролирующие элементы собственных проблематичных реакций на такие заявления. Чтобы найти способы решения данных проблем, она принесла выполненный анализ поведенческих цепочек на встречу консультационной группы. Активная работа группы позволила составить список очень практичных решений проблемы препятствующего процессу терапии поведения со стороны психотерапевта, как показано на рисунке 7. 3.

Как можно убедиться на данном примере, ДПТ-терапевт активно использует навыки из всех модулей ДПТ. Во многих клинических ситуациях изменения невозможны или труднодостижимы и медленны, и психотерапевту требуются навыки для того, чтобы принять ситуацию такой, какая она есть, и

отталкиваться от нее. По этой причине в ДПТ психотерапевт практикует основные навыки безоценочного восприятия, готовности, изменения мышления, полного принятия, а также упражняется в том, чтобы развивать осознанность. ДПТ не требует от психотерапевта официально установленной практики медитации (например, практиковать сидячую медитацию 45 минут каждый день, вдобавок к краткой установленной практике навыка не-суждения, с который начинается каждая встреча консультационной группы). Тем не менее, ДПТ-терапевт должен хотя бы на приемлемом уровне упражняться в применении навыков и на практике обучаться им, а не просто понимать с позиции интеллекта (Dimidjian & Linehan, 2003, стр. 427). Более долгая формальная практика факультативна, но я считаю, что практическое применение навыков психотерапевтом является основой всего, что мы делаем в ДПТ: в каждом взаимодействии вы используете наблюдение, описание и участие (действуете интуитивно с точки зрения здравого ума), и практикуетесь в том, чтобы быть неосуждающим (ни хорошо, ни плохо), сосредоточенным на текущем моменте и эффективным (концентрация на том, что работает).

Использование навыков не-суждения, полного принятия и осознанности может проявляться по-разному в контексте клинической работы. Фултон (2005) поясняет, что влияние или использование навыка не-суждения психотерапевтом варьируется от малозаметного влияния практики безоценочного восприятия на психотерапевта до открытого применения данного навыка в работе с пациентами. Как говорит Фултон, с точки зрения влияния на психотерапевта практика не-суждения может развивать большую способность быть внимательным и сфокусированным, переживать сострадание и эмпатию, а также видеть страдание в более широкой перспективе. В ДПТ психотерапевт снова и снова налаживает связь с пациентом и собственным опытом, внимательно наблюдая, замечая и отпуская привычку судить, привязываться и избегать. Психотерапевт осознанно практикуется для того, чтобы развить такое состояние ума, которое поможет ему воспринимать всякий опыт дружелюбно, становясь похожим на солнце, которое на все светит одинаково. Психотерапевт практикуется, постоянно осознавая свое дыхание и прислушиваясь, прислушиваясь, он слегка улыбается, безоценочно замечая и описывая то, что происходит во взаимодействиях (Linehan, 1993b). (Существует множество замечательных источников на эту тему; например, Wilson & DuFrene, 2008. )

Иногда безоценочное восприятие используется вместе с другими навыками. Например, во время сессии один психотерапевт обнаружил, что его раздражает поведение пациента, а именно, опоздание на двадцать минут без предупреждающего звонка о том, что тот задерживается. Если бы психотерапевт знал, что у него есть двадцать минут, он потратил бы это время на совершение необходимых звонков или на работу над графиками, но вместо этого он все это время потратил но то, чтобы в приемной выглядывать пациента, и это разозлило его. Когда пациент начал объясняться, психотерапевт обратился к навыку противоположного действия, чтобы снизить интенсивность раздражения, вслух валидируя поведение пациента, говоря о том, что иным его поведение быть и не могло. Безоценочно воспринимая свои эмоции, а также зная, что для него обычно гнев является вторичной реакцией, психотерапевт заметил, что первичными эмоциями были разочарование и беспокойство. Немного успокоившись, он описал свое разочарование пациенту, и они вместе обсудили, как сделать так, чтобы в следующий раз ситуация сложилась иначе.

В другом случае психотерапевт может осознанно использовать навык не-суждения, чтобы понять малозаметные факторы, способные иметь отношение к препятствующему процессу терапии поведению. Например, у психотерапевта два пациента сообщили о том, что в общении с ним они чувствуют себя униженными, потому что им кажется, что он на них смотрит свысока, хотя ни один из них не смог определить, что именно вызывает данное ощущение. Для психотерапевта это было большим стрессом, поскольку его намерения и чувства были прямо противоположны тому, что воспринимали пациенты. С участником консультационной группы он провел ролевую игру, оба часто делали паузы для того, чтобы проанализировать свои переживания. Способность коллеги безоценочно воспринимать и описывать вещи помогла определить, что, когда психотерапевт заинтересован, он выпрямляется, и его взгляд становится похожим на лазерный луч — тот, на кого направлен этот взгляд, воспринимает его как критически изучающий, как настолько яркий свет, направленный на пациента, что спрятаться невозможно. Воспринимать обычное дружелюбие психотерапевта в такой ситуации стало сложно. Безоценочное внимание в их взаимодействии во время ролевой игры позволило психотерапевту определить малозаметную, но очень влиятельную личную привычку, отрицательное воздействие которой проявлялось в работе с пациентами. Данный инсайт, а также влияние размышлений и предварительное исследование, проведенное Гилбертом (2009), позволили психотерапевту быстро добиться нужных изменений, чтобы улучшить вербальное выражение дружелюбия, замедлить темп и активно усваивать более спокойную, успокаивающую позу, чтобы уравновесить сужение внимание, так резко проявляемое им, когда вспыхивала эмоция интереса или сильного любопытства.

Иногда психотерапевт прорабатывает свое препятствующее процессу терапии поведение с помощью полного принятия. Например, как показано на рисунке 7. 3, психотерапевт, боровшаяся с выгоранием, начала использовать свои сложные реакции в качестве объекта для практики безоценочного суждения. Со временем она заметила преобладание ощущения неуверенности в себе, и то, что ее разум превращался в беспокойную бестолковую обезьянку, как только появлялось данное ощущение. Не патологизируя это, она просто наблюдала то, что Фултон (2005) навал «маятником самодовольства» — когда у пациентов все было в порядке, она чувствовала себя хорошо; когда они были в не очень хорошей

ситуации, это «портило ей настроение». Это было очень предсказуемо, до скуки предсказуемо, на самом деле, после того, как наблюдение велось в течение нескольких недель. В другом случае участник консультационной группы начала практиковать навык безоценочного восприятия, слушая шум дождя одним ненастным пятничным днем в Сиэттле, когда дожди обещали всю предстоящую неделю. Практику предваряла история о том, что ее брат впервые за несколько лет приехал в Сиэттл, и они хотели сыграть на том же поле для гольфа, на котором играли, когда были детьми. Но вот они здесь, и ситуация не такова, как хотелось бы. Все утро она слушала шум дождя и практиковалась в полном принятии, а также предложила группе присоединиться к ней. Психотерапевт прислушивалась к шуму дождя, и, заметив, что недовольна ситуацией, делала мысленную заметку: «Да, именно так все и есть сейчас: идет дождь». Она говорила об ощущении комка в горле и того, что «перехватило дыхание» в результате нахлынувшего разочарования, а также делала другие мысленные заметки: «напряжение», «грусть». Она замечала мысли и возражения, а также построение планов, возникающих в связи с простым принятием «того, что есть». Она провела параллель с клинической работой: «Если вы работаете с людьми, которые действительно страдают, это причиняет боль. Вы будете чувствовать себя запутавшимся, беспомощным, разбитым — много, много сложных эмоций — дождь идет там, где страдают люди». Группа совместно практиковалась в течение нескольких минут, слушая шум дождя и полностью принимая все, что приходит, делая мысленную отметку: «И это тоже есть».

Психотерапевт адаптировала данную практику полного принятия для использования в конце каждого рабочего дня. Она пять минут смотрела на календарь, кратко вспоминая каждого пациента, чтобы понять, «не идет ли дождь» — то есть, старалась почувствовать и принять все так, как оно складывается, полностью принять абсолютно все, как бы трудно это ни было, просто таким, какое оно есть. Чтобы закончить практику, она искренне, по-доброму улыбалась. «Да, именно так все и есть сейчас».

Благодаря такой практике полного принятия используемые психотерапевтом стратегии, направленные на развитие, приобрели легкость. Даже ее эскапистские фантазии о смене рода деятельности изменились. Психотерапевт начала использовать данные мысли в качестве сигнала: когда они возникали, это означало, что произошло нечто проблематичное. Что их вызвало? Психотерапевт также воспринимала их как намеки на то, какими интересными видами деятельности она могла бы заняться, чтобы гармонизировать свою жизнь. Частота возникновения сложных эмоций практически не изменилась, но позиция «Все хорошо; что бы ни происходило в данный момент, с этим можно справиться» дала ей необыкновенную свободу. С наиболее принципиальной точки зрения можно сказать, что участники консультационной ДПТ-группы стремятся развивать свои навыки и эмоциональные способности.

Атмосфера консультирования, общности психотерапевтов, совместно занятых лечением общих пациентов, наилучшим образом характеризует ДПТ- группу. Все мы люди, все мы в одной лодке, и мы делаем все, что в наших силах, отталкиваясь от того, что нам дано. В нас больше общего, чем различий, мы все уязвимы, все страдаем, пытаясь отыскать свой путь. В наиболее полном и глубоком смысле, когда мы вместе с нашими пациентами и участниками группы переживаем самые тяжелые моменты, наши чувства можно выразить следующими словами: «Такое могло бы случиться и с нами, но Бог смилостивился и решил иначе».