 |
Библиотека практического врача
|
|
|
|
БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
ВАЖНЕЙШИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ
Е. С. ИРОШНИКОВА, В. И. ШЕВЧЕНКО
ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ
В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ
|
|
|
МОСКВА, МЕДИЦИНА, 19S9 |
СТОМАТОЛОГИИ
Глава I
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗУБОВ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИИ
ТИПОРАЗМЕРЫ ЗУБОВ
При изучении анатомического строения зубов можно отметить некоторые особенности, имеющие значение для конструирования зубных протезов. В частности, нами установлено наличие вариаций размеров коронковой части зубов независимо от вида прикуса, возраста и пола больного, так как в повседневной практике постоянно встречаются пациенты с различными размерами зубов и челюстей. Для снятия слепка каждый раз подбирают стандартную ложку различной величины. Известно также, что в одних случаях изготавливаются и припасовываются крупные коронки, в других — более мелкие, так же как и разные по величине съемные протезы. Это обстоятельство привлекло наше внимание и в тех случаях, когда при найденном после параллелометрии оптимальном расположении опорной и удерживающей зон при попытках использования их для расположения опор-но-удерживающих кламмеров возникают затруднения из-за недостатка места на коронке зуба. На апрокси-мальной стенке зубов, имеющих небольшие размеры, не представляется возможным эффективно и с достаточной точностью расположить тело кламмера и его отросток. При центральном смыкании челюстей нередко наблюдается контакт зубов-антагонистов с телом и плечами кламмеров, ведущий к завышению прикуса. Изменение размеров деталей бюгельного протеза (кламмеров, базисных отростков) в сторону уменьшения их сечения сопряжено с опасностью потери их прочности. Усложняется также постановка искусственных зубов на каркасе из-за небольших размеров межальвеолярного пространства, которое в подобных случаях бывает почти полностью использовано под базисный отросток или отходящий от него участок дуги бюгельного каркаса. По этой причине требуется чрезмерная сошлифовка искусственных зубов, вследствие чего фиксация в базисах протеза нередко оказывается недостаточной.
|
|
|
Подготовка модели к дублированию (блокирование поднутрении, наложение прокладок для базисных отростков) сопряжена с уменьшением межальвеолярного про-
странства для последующего моделирования деталей каркаса (кламмеры, седла и др. )- Применение для фиксации протезов телескопических коронок, балок, атачме-нов также связано со значительными техническими н технологическими трудностями. В целом и ретенция съемных протезов на зубах с небольшой коронковой частью является недостаточной. Усложняется препарирование зубов под различные коронки при изготовлении несъемных конструкций. Наоборот, на других зубах имеются все условия для эффективного расположения кламмеров, атачменов, изготовления металлоакриловых и металло-керамических протезов и других конструкций.
При анализе всех изложенных факторов, влияющих на эффективность ортопедического лечения, нами установлено, что их причиной в большинстве случаев являлось наличие у пациентов мелких зубов. В связи с этим нами проведено изучение 2400 интактных зубов верхней и нижней челюстей у лиц разного пола и возраста, умерших в результате травм или острых заболеваний, а также зубов, удаленных при изготовлении иммедиат-проте-зов. Каждый из четырех классов включал по 600 зубов, принадлежащих лицам в возрасте 20—24, 25—29, 30—39, 40—60 лет и старше. По демографическому признаку количество зубов было примерно равным. Зубы со стертым режущим краем, поврежденными или добавочными корнями, а также с кариозными и некариозными поражениями твердых тканей и поврежденной эмалевоцементной границей не изучались. До распила коронковой части измерялись общая длина зуба, высота коронки и ее ме-диодистальный и вестибулооральный диаметры. Измерения проводились с учетом принципов, изложенных в 1913 г. Н. В. Алтуховым и применяющихся в современной одонтометрии. При измерениях наружных размеров применялся штангенциркуль со специально сконструированными ножками. После наружных измерений каждый зуб маркировался, а затем его коронка распиливалась. Делалось три горизонтальных распила: на уровне экватора, свода полости пульпы и эмалево-цементной границы. Один распил производился в сагиттальной плоскости по средней линии коронки. Распил на уровне свода полости пульпы был необходим в связи с тем, что, за исключением резцов и клыков, измерить толщину стенок зубов на уровне экватора не представлялось возможным, так как свод полости пульпы у жевательных зубов располагается не на уровне экватора, а в нижней трети ко-
|
|
|
ронки. Измерение толщины стенок производилось с помощью бинокулярного микроскопа (МБС-9) при различных увеличениях с точностью до 0, 01 мм. Кроме того, были изучены гипсовые модели зубных рядов верхней и нижней челюстей интактного жевательного аппарата, полученные у лиц в возрасте от 18 до 23 лет с различным типом физиологического прикуса. Всего было изучено 132 пары моделей, полученных у мужчин, и 132 — у женщин. На моделях изучался только мезиодистальный диаметр резцов, клыков и премоляров. Остальные параметры коронок не измерялись в связи с труднодоступностью или отсутствием подхода к измерительным точкам.
При измерениях наружных размеров зубов нами отмечено большое расхождение данных в отношении зубов, принадлежащих к одному классу. Например, разница в длине однотипных зубов составляла в среднем от 4, 5 до 7, 3 мм; то же имело место и при изучении их ширины, толщины и других параметров. Это заставило нас усомниться в целесообразности дальнейших измерений, несмотря на то что в литературе имеется ряд сообщений о максимальных и минимальных размерах зубов каждого из классов или их коронковой или корневой части [Алтухов Н. В., 1913; Липец М. С, Комаленкова Г. С, 1956]. Приводятся также данные о средних размерах зубов [Наумов В. А., 1966, и др. ]. В антропологической литературе имеются сообщения о наличии у современного человека зубов трех размеров. Эти размеры выведены по модулю коронки (полусумма ее мезиодистального и вес-тибулолингвального диаметров). Исходя из величины этого модуля А. А. Зубов (1968) приводит следующую классификацию абсолютных размеров зубов у современного человека: менее 10, 19 — микродентизм, 10, 20— 10, 49 — мезодентизм, 10, 50 и более — макродентизм. G. V. Black также считал, что все многообразие зубов, принадлежащих к различным классам, по длине коронковой части можно разделить на три группы: наименьшие, средние и наибольшие [цит. по Е. М. Гофунгу, 1935]. Н. И. Агапов (1927) различал не только крайние размеры (минимальные и максимальные), но и средние. Так, например, центральные резцы верхней челюсти с высотой коронки от 8 до 12 мм он предлагал считать средними, с меньшей высотой коронки — мелкими, а с высотой более 12 мм — крупными. Вариации размеров были обнаружены нами и при измерении толщины стенок зубов одинаковой групповой принадлежности.
|
|
|
С учетом наблюдавшихся нами вариантов размеров зубов и их частоты мы дифференцировали все зубы по величине их мезиодистального диаметра на мелкие и крупные. При этом условно для каждого класса зубов выделены критерии, ориентируясь на которые можно отнести каждый зуб к определенному типоварианту. На верхней челюсти в группу мелких резцов мы отнесли центральные и боковые резцы соответственно диаметром до 7, 9 мм и 6 мм, клыки —до 7, 4 мм, первые премоля-ры — до 6, 6 мм, вторые —до 7, 9 мм, первые и вторые моляры—диаметром соответственно до 9, 9 мм и 9, 05 мм. На нижней челюсти к мелким зубам отнесены центральные и боковые резцы диаметром соответственно до 4, 9 мм и 5, 55 мм, клыки— до 6", 5 мм, первые премоляры —до 6, 6 мм, вторые —до 6, 9 мм, первые и вторые моляры — соответственно до 11 мм и 10, 75 мм. Количество мелких зубов, по нашим наблюдениям, составило у мужчин 29, 8%, У женщин —35, 3%. Выделять переходную, или среднюю, группу мы сочли нецелесообразным, так как ей в основном присущи многие закономерности, характерные для крупных зубов. В частности, лечебная тактика в отношении зубов средних размеров аналогична применяющейся для крупных зубов. Кроме того, подразделять в практических целях все зубы на три типоварианта и рассчитывать для них достоверный интервал на основании только клинических измерений не представляется возможным.
|
|
|
В результате измерений нами установлен ряд закономерностей, которые, возможно, генетически обусловлены. Так, при наличии на одной из челюстей мелких зубов, например резцов, все остальные зубы как в этом классе, так и в трех остальных были однотипными, т. е. мелкими. Аналогичный типовариант наблюдался и во всех классах зубов на противоположной челюсти, причем этот признак в пределах одного класса и всех остальных у каждого индивидуума стабилен. Одновременного наличия двух типовариантов зубов ни внутри одного класса, ни в остальных классах мы не наблюдали. Определенная зависимость установлена нами при изучении размеров челюстей. Мелким зубам соответствовал меньший размер челюсти и наоборот. Размеры зубов и челюстей в целом, по-видимому, детерминированы межальвеолярной высотой. Наши исследования в определенной мере могут объяснить разноречивость существующих данных о размерах зубов, толщине их стенок, зонах безопасного препари-
Таблице 1. Толщина стенок полости крупных и мелких зубов
|
Формула | Не | уровне экватора (свода полости для жевательных зубов) | пульпы | На уровне шейки | |||||||||||||||||
| режущий край, жевательная поверхность | медиальная контактная | дистальная контактная | вестибулярная | оральная | медиальная контактная | дистальная контактная | вгстиСу- лярная | оральная | |||||||||||||
| К | М | К | м | К | м | к| | М | К | м | К | М | К | ! м | К | 1 м | К | м | ||||
| Щ | 5, 2 | 3, 8 | 3, 4 | 2. 4 | з, з | 2, 2 | 3, 9 |
2, 2 | 3, 5 | 2, 1 | 3, 0 | 2, 2 | 3, 0 | 2, 0 | 3, 3 | 1, 8 | 3, 4 | 1, 8 | |||
| 2|2 | 4, 5 | 3, 4 | 3, 2 | 1, 9 | 3, 3 | 2, 0 | 2, 8 |
1, 5 | 2, 4 | 1, 6 | 2, 7 | 1, 8 | 3, 0 | 1, 9 | 2, 6 | 1, 4 | 2, 3 | 1, 7 | |||
| 3 13 | 5, 2 | 3, 8 | 3, 8 | 2, 4 | 3, 9 | 2, 5 | 4, 1 |
2, 4 | 4, 5 | 2, 1 | 3, 3 | 2, 1 | 3, 4 | 2, 2 | 3, 9 | 2, 7 | 3, 9 | 2, 6 | |||
| 4J4 | 4, 2 | 3, 5 | 2, 7 | 2. 1 | 3, 0 | 2, 3 | 2, 9 |
2, 4 | 3, 4 | 2, 7 | 1, 9 | 1, 5 | 2, 4 | 1, 8 | 2, 1 | 1, 8 | 2, 8 | 2, 3 | |||
| 5! 5 | 4, 5 | 3, 9 | 2, 3 | 1, 8 | 2. 7 | 1, 8 | 2, 8 |
2, 2 | 3, 1 | 2, 7 | 1, 7 | 1Д | 1, 9 | 1. 3 | 1, 9 | 1, 5 | 2, 4 | 1, 9 | |||
| 5, 0 | 3, 9 | 2, 7 | 2. 0 | 2, 7 | 1, 9 | 4, 5 |
4, 0
| 3, 9 | 3, 1 | 2, 6 | 1, 9 | 2, 9 | 2, 1 | 3, 9 | 3. 1 | 2, 9 | 2, 6 | ||||
| 7|7 |
5, 1 4, 8 |
3, 1 2, 3 |
2, 7 2, 8 |
1. 9 2, 2 |
2, 7 2, 7 |
1, 8 2, 1 |
4, 1 3, 1 |
3, 5 2, 3 |
3, 5 2, 8 |
2, 8 1, 8 |
2, 2 2, 2 |
1, 1 1, 5 |
2, 2 2, 3 |
1, 1 1, 4 |
3, 3 2, 9 |
2, 3 2, 2 |
2, 7 3, 2 | 2, 0 | |||
| Ц1 | 1, 9 | ||||||||||||||||||||
| 2)2 | 5, 1 | 3, 8 | 3, 1 | 2, 7 | 3, 0 | 2, 4 | 3, 1 |
2, 4 | 2, 9 | 1, 9 | 2, 3 | 2, 0 | 2, 2 | 1, 8 | 3, 0 | 2, 3 | 3, 3 | 2, 1 | |||
| 3|3 | 5, 3 | 3, 9 | 3, 1 | 2, 9 | 3, 0 | 2, 9 | 3, 1 |
2, 5 | 3, 0 | 2, 7 | 3, 0 | 2, 9 | 2, 9 | 2, 7 | 3, 0 | 2. 4 | 3, 5 | 2, 9 | |||
| 4|4 | 3, 9 | 3, 2 | 3, 2 | 2, 8 | 3. О | 2, 5 | 4, 0 |
2, 4 | 3, 1 | 2, 2 | 2, 9 | 2, 1 | 2, 6 | 1, 6 | 3, 1 | 1, 9 | 2, 7 | 1, 6 | |||
| 5|5 | 4, 3 | 3, 7 | 3, 5 | 2, 8 | 3, 3 | 2, 7 | 4, 1 |
3, 5 | 4, 4 | 3, 8 | 2, 7 | 2, 2 | 2, 9 | 2, 1 | 3, 6 | 2, 8 | 3, 9 | 3, 0 | |||
| 5, 0 | 4, 1 | 3, 9 | 3, 1 | 4, 1 | 2, 9 | 4, 5 |
3, 7 | 4, 3 | 3, 8 | 3, 9 | 2, 1 | 3, 5 | 1, 9 | 3, 9 | 3, 0 | 3, 9 | 3, 2 | ||||
| 7|7 | 4, 2 | 3, 4 | 2, 8 | 2, 3 | 2, 9 | 2, 4 | 4, 0 |
3, 2 | 3, 9 | 3, 0 | 2, 3 | 1, 6 | 2, 1 | 3, 6 | 3, 0 | 2, 6 | 3, 5 | 2, 5 | |||
Условные обозначения: К — крупный зуб; М — мелкий.
рования, размерах полости пульпы, диаметре корневых каналов как результат недифференцированного подхода к их измерению (табл. 1). Подтверждением изложенного являются наблюдения многих исследователей, изучавших анатомию и морфологию зубочелюстной системы. Как правило, все зубы внутри каждого класса, по-видимому, измерялись подряд, без предварительной дифференциации па типоразмеры. В результате устанавли-- вались лишь максимальные и минимальные размеры зубов в каждом из классов или их средние значения. Этим же, вероятно, можно объяснить и наличие в литературе премолярных и молярных индексов, а также разноречивых данных о размерах зубных дуг и челюстей. Только предварительное разделение зубов на типоварианты внутри каждого класса будет способствовать точным измерениям. Нами установлено, что мелкие зубы наряду с уменьшением абсолютных размеров имеют соответственно и меньшую площадь как опорной, так и удерживающей зоны, а также меньшую кривизну коронки и толщину ее стенок. Эти Особенности имеют существенное значение как для построения элементов кламмера, так и для препарирования твердых тканей зубов. Топография и размеры опорной и удерживающей зон зуба зависят от его расположения на челюсти и параллельности по отношению к другим зубам. Как известно, каждый зуб в отдельности и зубные ряды в целом имеют определенную функционально-пространственную ориентацию. При ортогнатическом прикусе моляры и премоляры образуют так называемую сагиттальную окклюзионную кривую Шпее, выпуклую книзу на верхней челюсти и вогнутую на нижней. В результате имеется непараллельное расположение зубов в зубных рядах ввиду того, что коронки зубов на верхней челюсти веерообразно расходятся, а корни конвергируют. На нижней челюсти, наоборот, наблюдаются веерообразное расхождение корней в области сагиттального искривления зубного ряда и конвергенция коронок моляров к премолярам. Кроме того, в поперечном направлении коронки жевательных зубов на верхней челюсти наклонены еще и кнаружи (вестибулярно), а на нижней — кнутри, или орально, образуя так называемые боковые, или трансверсальные, окклюзионные кривые. Несколько менее выраженное функционально обусловленное наклонное и непараллельное расположение зубов в зубных рядах имеется и при других видах прикуса.
После частичной потери постоянных зубов нередко наблюдается смещение оставшихся зубов в сторону дефекта или в вертикальном направлении. В ряде случаев происходит комбинированное перемещение оставшихся зубов, например конвергенция, или наклон друг к другу и одновременное смещение одного из конвергирующих зубов в оральном или вестибулярном направлении. Перемещение зубов, как правило, происходит на фоне деформации одной или обеих челюстей. В результате наклоны и непараллельное расположение зубов в зубных рядах могут увеличиваться. Наклон зубов, а также их размер оказывает существенное влияние на врачебную тактику при оценке показаний к выбору лечебной конструкции и уточнению объема необходимого препарирования или предварительной подготовки полости рта. Например, наиболее щадящее препарирование с учетом толщины стенок и пространственного расположения зубов возможно только после проведения параллелометрии и выбора оптимального пути введения протеза.
|
|
|
