Зоны безопасности

Первые сведения о зонах безопасности в твердых тка­нях зубов связаны с именем Boisson, предложившего ориентировочную схему расположения этих зон на про­дольных и поперечных распилах зубов. В пределах этих условных зон, по его мнению, возможно безопасное пре­парирование зубов без вскрытия их полости и поврежде­ния пульпы. К сожалению, возможности современной измерительной техники не позволяют точно вычислить абсолютные размеры этих зон в различных участках зу­бов и тем более в каждом конкретном случае. Однако даже чисто условное разделение твердых тканей зуба на безопасную и, по нашему определению, на опасную зоны является определенным шагом вперед в изучении микро­анатомии зубов и оценке толщины их твердых тканей. Специальное изучение толщины стенок различных зубов было проведено рядом отечественных ученых. В частно­сти, М. С. Липец и Е. С. Комаленкова (1955) на основа­нии произведенных измерений составили таблицу толщи­ны стенок различных зубов. Н. Г. Аболмасов (1967) исследовал толщину стенок передних зубов у лиц разно­го возраста. В 1978 г. Е. И. Гаврилов и Н. Г. Аболмасов составили таблицу зон безопасности для передних зубов человека. В 1972 г. изучение толщины стенок жевательных

зубов провел Б. С. Клюев, а в 1978 г. он же совместно с Е. И. Гавриловым составил таблицу зон безопасности для жевательных зубов.

Проведенное нами изучение зон безопасности с учетом типоразмеров зубов показало, что эти зоны, независимо от- типоварианта зубов, расположены в основном иден­тично, однако их размеры у мелких зубоврезко уменьше­ны. Зоны безопасности имеют разную топографию в за­висимости от групповой принадлежности зуба к одному из классов, а также неодинаковой толщины каждой из стенок зуба, особенно на разных уровнях его коронковой части. Например, у резцов наибольшие размеры безопас­ная зона имеет в участке от режущего края до полости зуба, несколько меньшие — с оральной и вестибулярной поверхностей на уровне экватора и шейки, а также на апроксимальных стенках в нижней трети зуба. Безопас­ные зоны у клыков находятся у режущего края, а также экватора и шейки с вестибулярной, оральной стороны и контактных поверхностей на уровне экватора. У премо-ляров зоны безопасности располагаются на жевательной поверхности, на оральной, вестибулярной и апроксималь­ных поверхностях — на уровне экватора, на уровне шей­ки — на оральной и вестибулярной. Наиболее тонкими являются апроксимальные стенки на уровне шейки. У моляров наибольшая зона безопасного препарирования находится на жевательной поверхности. Вестибулярная стенка, по данным Б. С. Клюева (1972) и нашим наблю­дениям, на уровне шейки имеет достаточную толщину и зону безопасного препарирования. У моляров ниж­ней челюсти наиболее опасной зоной является оральная стенка в пришеечной трети.

На рис. 1 представлена условная схема поперечного сечения крупного и мелкого зубов, на которой показаны различные зоны, демонстрирующие возможную глубину препарирования с учетом расположения пульпы и сохра­нения их механических свойств. По нашему мнению, зо­ной безопасности возможно считать участки твердых тка­ней, которые могут быть иссечены без травмы пульпы и существенного изменения механических свойств зуба. Эта зона характеризует в целом также применимость совре­менных зуботехнических материалов и технологий изго­товления определенных видов несъемных протезов. Ус­ловно мы выделяем в зоне безопасности участок опти­мальной обработки, в пределах которого возможно щадя­щее препарирование, гарантирующее сохранение пульпы

Рис. I. Зона безопасности.

I - крупный зуб; II-мелкий зуб; III - частичный срез зуба; а - зона оп­тимальной обработки; а, б — зона безопасности; в —опасная зона; г — по­лость пульпы.

и достаточную прочность зуба. Остальную часть зоны безопасности можно считать участком предельно допусти­мой обработки, после которой еще возможно функциони­рование зуба. Препарирование в пределах опасной зоны допустимо лишь на депульпированном зубе, включая и полное иссечение коронковой части зуба для изготовле­ния штифтовой конструкции, укрепляемой в каналах корня.

Возможность проведения ортопедического лечения за­висит от комплекса условий: конструкционных особенно­стей существующих зуботехнических материалов, способа их технологической обработки, вида лечебной конструк­ции, показаний к ее изготовлению и др., т. е. во всех случаях необходим системный подход. При этом постоян­ной величиной являются параметры зуботехнических ма­териалов (толщина, длина и др. ), обеспечивающие их механические характеристики, а также способ и особен­ности технологической обработки (штамповка, литье, по­лимеризация, обжиг, литье с нанесением покрытия и др. ). Эти факторы во всех без исключения случаях определяют необходимую степень препарирования зуба независимо от его размера, толщины стенок, наличия или отсутствия пульпы, прочности, групповой принадлежности и др. Про­извольное изменение параметров любой конструкции без

ухудшения ее механических свойств или нарушения тех­нологии изготовления не представляется возможным. Например, уменьшение толщины восковой заготовки при литье коронки неизбежно сопряжено с возникновением различных дефектов отливки. Изменение толщины пласт­массовой или фарфоровой коронки может повлиять на ее прочность и т. п. (табл. 2). Все изложенное показывает важное значение исходных размеров зубов и знания зоны их безопасного препарирования. При препарировании одного зуба ориентиром, как известно, чаще всего явля­ется его продольная ось. При изготовлении несъемной конструкции с опорой на нескольких зубах степень пре­парирования зависит от их расположения на челюсти по отношению друг к другу. При этом продольная ось любого из зубов (в случае непараллельности) не может быть ориентиром для препарирования, так как впослед­ствии не обеспечивается беспрепятственное наложение конструкции. Поэтому необходимо заранее с помощью параллелометрии определить оптимальный путь ее вве­дения, по отношению к которому степень препарирования будет минимальной или наиболее щадящей для большин­ства опорных зубов. Исходя из полученной при паралле­лометрии разметки, заранее определяется также предпо­лагаемый объем препарирования их твердых тканей. Зная типовариант зуба, его микроанатомию, зону безо­пасности на каждой стенке, можно заранее выбрать опре­деленный зуботехнический материал и вид протеза, а также решить вопрос о необходимости депульпирования зуба с целью его беспрепятственного препарирования или изготовления культевой вкладки со штифтом.

По данным Н. Г. Аболмасова (1967), Б. С. Клюева
(1972), Т. В. Шаровой (1974), а также по нашим наблю­
дениям, зона безопасности значительно варьирует в раз­
мерах в зависимости от возраста больного, класса зубов,
степени стертости твердых тканей и других факторов. На
современном этапе толщина твердых тканей и возможный
объем их иссечения определяются с помощью рентгено­
граммы и изучения положения каждого опорного зуба
(по отношению к другим) в параллелометре. Наиболее
неблагоприятным сочетанием при изготовлении несъем­
ных конструкций является наличие мелких зубов и их
непараллельность. В этом случае зоны безопасности чаще
всего теряют свое значение, так как устранить наклоны
опорных зубов можно только за счет значительного со-
шлифовывания их твердых тканей.                  ^ч

Таблица 2. Ориентировочная толщина некоторых типов зубных

коронок в зависимости от применяемой технологии

и конструкционных материалов (по Е. С. Ирошниковой,

В. И. Шевченко, Н. В. Шарагину и А. О. Лобачу)

Условные обозначения: А — недепульпированные зубы; Б — в ряде случаев показано предварительное депульпированне (мелкие зубы, не­кариозные поражения, глубокое перекрытие, наклоны); В — наряду с де-пульпированием в ряде случаев показано изготовление культевой штифтовой вкладки.

Таким образом, во всех случаях ортопедического ле­чения, когда показано препарирование большого количе­ства опорных зубов, ценным способом изучения каждого из них наряду со знанием зон безопасности является па-раллелометрия. Способы ее проведения при различных видах ортопедического лечения излагаются ниже. По на­шему убеждению, необходимы также дальнейшее изуче­ние анатомических особенностей зубов и внедрение но-

вых методов их оценки и измерений. Наиболее перспек­тивны в этом отношении методы так называемого неразрушающего контроля и измерений: ультразвуковая билокация, компьютерная томография и др.