Параллелометрия при применении

ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ

РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ФИКСАЦИИ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ

СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ КОНСТРУКЦИЙ

Для фиксации съемных цельнолитых конструкций при­меняют различные механические системы и приспособле­ния, отличающиеся как в конструктивном отношении, так

и по способу соединения с опорными зубами и передаче жевательного давления. К ним относятся кламмерная, балочная, замковая, телескопическая системы и др. Па-раллелометрия при применении этих систем производит­ся с учетом конструктивных особенностей каждой из них, принципа фиксации, состояния пародонта опорных зубов, их количества, вида конструкции и др.

КЛАММЕРНАЯ СИСТЕМА

В настоящее время эта система получила широкое рас­пространение как в нашей стране, так и за рубежом при изготовлении съемных цельнолитых конструкций. Осно­ванием явились фундаментальные исследования совет­ских и зарубежных ученых: А. М. Гузикова (1952), Г. П. Соснина (1966, 1971, 1981), А. Д. Шварца (1968), Д. Н. Липшица (1969), А. Ф. Спирина (1971), Е. И. Гав-рилова и Е. Н. Жулева (1973), В. И. Кулаженко и С. С. Березовского (1975), В. П. Панчохи, В. П. Линийка и А. Н. Ленского (1975), В. П. Панчохи (1981), Н. W. Gil-let (1923, 1927), F. S. Roach (1929, 1930, 1934, 1945), А. Е1-brecht (1933, 1935), W. Baiters (1935), В. Bonyhard (1938, 1941), J. M. Ney (1948, 1949, 1952, 1965) и др. В резуль­тате исследований были созданы широко известные систе­мы и отдельные конструкции кламмеров, а также их мо­дификации ( Роуча, Балтерса, Нея, Гаврилова и Жулева, Березовского, Аккера, Бонвиля, Рейхельмана, Джексона, Де Вана, Кеннеди, Эльбрехта, Эллиота и др. ).

Планируя съемную конструкцию с учетом ряда фак­торов, специалист каждый раз сталкивается со сложной задачей, от точного решения которой зависит выбор оп­тимального типа кламмера. Как известно, особенности цельнолитых конструкций требуют тщательного предва­рительного расчета для точного расположения кламмера на каждом опорном зубе. Решению этой проблемы спо­собствует оснащение стоматологических поликлиник па-раллелометрами, позволяющими провести изучение мо­делей, выбрать оптимальное расположение линии обзора, а также решить другие задачи. Знание назначения и свойств каждого из элементов опорно-удерживающего кламмера является основой их правильного расположе­ния на опорном зубе. Планируя чертеж конструкции, врач должен расположить все жесткие элементы над линией обзора (рис. 16). И, наоборот, нанесенные на модель кон­туры пружинящих элементов кламмера должны пересе-

Рис, 16. Кламмерная фиксация. а — накладка; б — тело; в — стаби­лизирующая часть; г — ретенцион-я  ное окончание; д — отросток клам­мера.

 

кать линию обзора и отклоняться от нее в зависимости от упругой деформации применяемого сплава, типа кламме-ра, определения точки расположения окончания плеча кламмера, выносливости опорных зубов и многих других факторов. Типоразмер опорных зубов, их наклон и кри­визна стенок также имеют большое значение для распо­ложения удерживающих и опорных элементов кламмера, особенно если учесть, что упругостью, а следовательно, способностью проходить через выпуклые участки зуба обладают только удерживающие окончания кламмера. Расположение жестких, неэластичных элементов в удер­живающих участках является грубой ошибкой, препятст­вующей наложению протеза на челюсть или способствую­щей смещению зубов и возникновению их подвижности. Чаще всего ошибки в расположении элементов кламме-ров и других частей каркаса связаны именно с недооцен­кой поверхности каждого опорного зуба или недостаточ­ным знанием материаловедения и свойств литых конст­рукций.

Следует помнить, что при наложении цельнолитого кламмера на опорный зуб образуется система кламмер — зуб. Ее оптимальное функционирование зависит от многих условий как с биологической, так и с чисто техни­ческой точек зрения. Однако при использовании кламмер-ной системы фиксации нередко используются рекоменда­ции, ведущие к ошибкам при изготовлении кламмеров. Очень часто с целью создания массивной выемки под удлиненную окклюзионную накладку сошлифовывают по­верхность двух или трех жевательных бугров и изготав­ливают искусственные коронки с массивной окклюзион-ной выемкой, достигающей середины жевательной по­верхности зуба. При этом исходят из имеющихся в литературе данных об отсутствии наклоняющего воздей­ствия накладок, перекрывающих не менее половины же-

вательной поверхности зуба и передающих нагрузки па­раллельно его продольной оси [Курляндский В. Ю., 1965; Osborne J., Lammie G., 1974, и др. ]. Однако, как показы­вают клинические наблюдения, после изготовления и на­ложения протеза в соответствии с указанными рекомен­дациями, удлиненные накладки, имеющие форму широ­кого клина, частично или полностью перекрывают жевательные фиссуры и внутренние скаты жевательных бугров. В результате жевательная поверхность премоля-ров и моляров значительно уплощается.

Проведенные нами совместно с Э. Л. Алтуняном ис­следования не подтвердили целесообразность изготовле­ния удлиненной накладки и устранение с ее помощью наклоняющего воздействия на зуб жевательной нагрузки. На экспериментальных моделях во всех без исключения случаях мы наблюдали отхождение концевой части удли­ненных окклюзионных накладок от поверхности зуба и сосредоточение контакта только в области соединения его жевательной поверхности с апроксимальной, т. е. на реб­ре зуба. Отклонение накладок от жевательной поверх­ности при концевых дефектах зубного ряда сопровожда­лось также образованием зазора большей или меньшей величины. Учитывая имеющиеся данные о меньшей сме-щаемости опорного зуба (в 30—50 раз) по сравнению с податливостью слизистой оболочки, недостаточная обос­нованность рекомендаций по изготовлению удлиненной накладки при концевом дефекте зубного ряда очевидна. Существующие в литературе сведения о наиболее целе­сообразной форме окклюзионнои выемки и величине угла ее наклона по отношению к жевательной поверхности зу­бов в случае расположения накладки со стороны дефекта также свидетельствуют о нерациональности и неэффек­тивности конструкций протезов с удлиненными окклюзи-онными накладками [Шварц С. Д., 1968; Бетельман А. И., 1974; Соснин Г. П., 1971, 1981, и др. ].

Для предотвращения наклоняющего действия имеют­ся соответствующие расчеты и рекомендации по конст­руированию накладки небольшого размера и расположе­нию ее на поверхности зуба, удаленной от дефекта (со стороны соседнего зуба). Наклоняющее действие нагруз­ки на опорный зуб в этом случае нейтрализуется сопро­тивлением рядом расположенного зуба. Все изложенное несомненно подтверждает необходимость специальных расчетов при изготовлении каждого элемента кламмера для его наиболее рационального расположения. С учетом

жесткости хромокобальтовых сплавов минимальная дли­на и толщина окклюзионной накладки (в пределах 3X2, 5 мм) на большинстве зубов вполне оправданна. Это имеет существенное значение при выборе участка для рас­положения накладки на опорной поверхности зуба без нарушения формы его жевательной поверхности. Рельеф жевательной поверхности в ряде случаев благоприятст­вует расположению окклюзионной накладки в пределах естественной эмалевой ямки, имеющейся с каждой сто­роны продольной жевательной фиссуры. При этом не тре­буются препарирование зуба и нарушение формы его жевательной поверхности. Не менее отрицательные по­следствия наблюдаются и в случаях изготовления удли­ненной накладки на резцах или клыках. При этом избы­точно моделируют оральную стенку, создавая в искусст­венной коронке глубокое ложе, достигающее продольной оси зуба. В итоге коронка, изготовленная на клык, при­обретает форму премоляра, на резец — форму клыка, что способствует перегрузке этих зубов. Оптимальной поверх­ностью для препарирования и моделирования клыков и резцов под накладку является участок оральной стенки над зубным бугорком. Создаваемая над бугорком неболь­шая выемка способствует устойчивости и эффективному расположению накладки, а также максимальному сохра­нению формы и функции резцов и клыков.

Во многих случаях недооценивается топография опор­ной зоны при изготовлении непрерывного кламмера на жевательных зубах. Наиболее типичной ошибкой являет­ся полное или частичное расположение кламмера в удер­живающей, или пришеечной, части зуба, т. е. под линией обзора, например на нижней челюсти.

Важным моментом является подбор поперечного се­чения элементов кламмера. Это необходимо для создания достаточной жесткости накладки, тела и стабилизирую­щей части при передаче жевательных нагрузок, а также для достижения упругого действия удерживающих окон­чаний плеч кламмера.

В этой связи применение эластичных матриц («Фор-модент» и др. ) или использование полимерных заготовок кламмеров, выпускаемых некоторыми зарубежными фир­мами, значительно упрощает и ускоряет моделирование кламмеров и других деталей каркаса. Профиль и сечение этих заготовок рассчитаны заранее с учетом механиче­ских свойств хромокобальтовых сплавов, обладающих различной твердостью и упругостью в зависимости от их

химического состава («Виптам», «Тиокониум», «Визил», «Дентитан», «Svedion», «Duralium» и др. ).

С. Д. Шварц (1968) отмечает, что одну и ту же мат­рицу нельзя применять для золотых и хромокобальтовых сплавов, учитывая необходимость получения разных се­чений элементов кламмера в каждом случае. Поэтому оп­тимальным вариантом при изготовлении цельнолитых конструкций является использование комплексов, вклю­чающих определенный хромокобальтовый сплав и соот­ветствующий ему набор заготовок или матрицу.

Применение матриц, а также стандартных полимер­ных заготовок тем не менее требует расчета и вдумчиво­го подхода при моделировании из них кламмеров и дру­гих деталей каркаса. Очень часто имеют место техниче­ские ошибки, связанные с игнорированием расчетов радиуса плеча кламмера [Соснин Г. П., 1981] и непра­вильным размещением его удерживающего окончания. Вместо расположения последнего у найденной при парал-лелометрии ретенционной точки его нередко размещают на линии обзора, т. е. наибольшей выпуклости зуба. До­вольно часто по аналогии с гнутым (проволочным) пле­чом литому плечу кламмера также придают У-образную форму с выведением его удерживающего окончания в опорную зону. В этих случаях припасовка готового плеча кламмера сопровождается значительным сошлифовыва-нием его внутренней поверхности и потерей фиксирующих свойств. Наиболее частой ошибкой является пересечение диагонально приподнятой линии обзора и размещение жестких элементов кламмера (стабилизирующая часть, тело и отросток) в удерживающей части зуба. Такие ошибки, как ни странно, чаще всего допускаются при из­готовлении хорошо известного кламмера Аккера, что сви­детельствует об отсутствии четкой дифференциации эле­ментов каждого кламмера на жесткие, или неэластичные, которые во всех без исключения случаях следует распо­лагать в опорной зоне, и на пружинящие, которые долж­ны находиться в удерживающей зоне. Только последние, как отмечает В. Н. Копейкин (1977), могут пересекать линию обзора и оканчиваться у ретенционной точки. Иг­норируются также различные размеры коронковой части зубов (типоварианты). Вследствие этого наложение круп­ных стандартных заготовок на мелкие зубы, как уже от­мечалось, часто приводит к необоснованному У-образно-му изгибу плеча и выведению его окончания через линию обзора в опорную зону. Размеры накладки (длина и ши-

рина) также не соответствуют величине эмалевых ямок на жевательных зубах, вследствие чего накладки неред­ко значительно перекрывают окклюзионную поверхность зуба. По-видимому, многие устаревшие штампы для из­готовления матриц, созданные более 15—20 лет назад, нуждаются в пересмотре с учетом современных пред­ставлений о топографии каждого элемента кламмера на опорном зубе и типоразмера зуба.

Во всех случаях моделирования чрезмерно удлинен­ные элементы кламмерной заготовки необходимо укора­чивать перед наложением на опорный зуб. В первую оче­редь это относится к удлиненной окклюзионнои накладке. Только после ее укорочения создается возможность для правильного размещения заготовки на опорном зубе и расположения тела, отростка и стабилизирующих'. эле­ментов кламмера над линией обзора. Чрезмерно длинные плечи восковой заготовки также подлежат укорочению с учетом размера (типоварианта) зуба. При этом необхо­дима коррекция удерживающих окончаний с учетом применяемого сплава, размера и функционального сос­тояния каждого опорного зуба и других факторов. Целе­сообразно использование имеющихся рекомендаций и справочных таблиц, разработанных Г. П. Сосниным (1966, 1971, 1981), С. Д. Шварцем (1968), В. П. Панчо-хой (1981) и др.

Широкое использование кламмеров системы Нея при изготовлении цельнолитых каркасов из хромокобальто-вых сплавов оставило открытым вопрос о возможности применения цельнолитых конструкций с кламмерами не­которых других типов и систем. Критические замечания в отношении кламмеров системы Нея без каких-либо ре­комендаций об использовании других кламмеров также свидетельствуют о неопределенности области их приме­нения и целесообразности пересмотра показаний к их вы­бору в зависимости от использования сплавов и методов изготовления каркасов. Высокий модуль упругости, боль­шая твердость и относительно низкий (по сравнению с зо­лото-платиновым сплавом) предел текучести хромоко-бальтовых сплавов требуют тщательных расчетов при из­готовлении из них каркасов с опорно-удерживающими кламмерами различных систем и типов. В этой связи оп­равданна разработка новых кламмеров, например II, Ш, IV и V типов системы Нея, на фоне большого арсенала кламмеров, предложенных задолго до внедрения в зубо­протезную технику нержавеющей стали и хромокобаль-

товых сплавов. Чисто механический подход к использо­ванию кламмеров некоторых других систем и типов не решает затронутой проблемы. Мы имеем в виду примене­ние разработанного в лабораториях J. M. Ney Company метода наклона модели и измерительных стержней для проведения параллелометрии в случаях литья каркасов с кламмерами, не вошедшими в систему Нея. Существен­ное значение имеют и обнаруженные рядом авторов за­кономерности, связанные с кривизной стенок опорных зу­бов и их наклоном, а также варианты расположения ли­нии обзора.

Проведенные нами исследования показали, что некото­рые широко известные кламмеры (Бонвиля, Рейхельма-на, Джексона и др. ) не могут быть применены при дис-тальном или медиальном наклоне опорных зубов и диаго­нальном расположении линии обзора из-за отсутствия достаточной опорной зоны для размещения их жестких элементов. Оптимальное расположение отдельных клам­меров также не достигается при вестибулярном или оральном наклоне опорных зубов и высоком или низком расположении линии обзора. Аналогичная ситуация скла­дывается и при попытках использования этих кламмеров при комбинированных наклонах опорных зубов. Опти­мальное конструирование большинства кламмеров дости­гается только на вертикально расположенных зубах и срединном варианте линии обзора. При этом горизон­тальное отклонение удерживающих окончаний кламмеров-не всегда является достаточным для удержания протеза и находится в прямой зависимости от анатомических осо­бенностей зуба (типоразмер, кривизна стенок и др. ). Оп­ределенный эффект может быть достигнут при комбина­ции кламмеров различных систем с отдельными кламме­рами системы Нея. В целом же перспективы применения некоторых систем и типов кламмеров связаны с исполь­зованием искусственных коронок и конструкционных ма­териалов с высокой пластичностью и большей упругостью.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: