Съемные шинирующие конструкции

При пародонтите, как известно, проводится комплекс­ное лечение с применением терапевтического, физиотера­певтического, хирургического, ортодонтического, ортопе­дического и других видов лечения.

Современное ортопедическое лечение заключается в устранении вторичных (блокирующих) деформаций, вос­становлении окклюзионных взаимоотношений и шиниро­вании с помощью съемных и несъемных шинирующих протезов и шин.

Изготовление съемных цельнолитых шин для постоян­ного шинирования требует тщательного анализа и изу­чения зубочелюстной системы у каждого больного паро-донтитом. Для выбора стационарной конструкции имеет значение устойчивость каждого зуба, степень поражения его опорного аппарата, а также выраженность патологи­ческих изменений в каждом участке зубного ряда вслед­ствие недостаточной выносливости пародонта зубов, рас­положенных в различных функционально-ориентирован­ных группах. Во всех случаях требуется тщательная оценка каждого участка предполагаемого протезного ло­жа и условий для шинирования с учетом существующих показаний к выбору конструкций и принципов их изго­товления. В этом отношении, как уже указывалось, важ­ную роль играет изучение диагностических моделей и, при необходимости, их предварительная параллеломет-рия. На диагностических моделях отмечают цветным ка­рандашом или фломастером участки зубов, подлежащие сошлифовыванию или обязательному препарированию (при изготовлении коронок и др. )- Разметка этих моде-

лей в параллелометре, а также анализ результатов обс­ледования пациента позволяют в каждом случае соста­вить план лечебных мероприятий па подготовке полости рта к шинированию, а также по его непосредственному осуществлению с учетом стадии и характера течения за­болевания у каждого конкретного пациента. Итогом под­готовки является возможность изготовления избранной шинирующей конструкции для постоянного лечения.

Перед получением слепка для изготовления основной модели в ряде случаев производится специальная подго­товка зубов: пришлифовка отдельных бугров на зубах противоположной челюсти при блокировании ими выем­ки для окклюзионной накладки или участка расположе­ния окклюзионной перемычки, снятие на апроксимальных поверхностях опорных зубов отдельных эмалевых высту­пов или нависающих углов, препятствующих наложению кламмера, создание выточек на резцах для расположе­ния зацепных крючков и др. В итоге создается возмож­ность для получения тщательно подготовленной основной модели. После ее получения и определения центральной окклюзии целесообразно изучение моделей в окклюдато-ре-анализаторе для оценки итогов подготовки зубных ря­дов и уточнения последующих задач.

Следующим важным этапом является параллеломет-рия. При ее проведении необходимо учитывать некото­рые особенности, характерные для изготовления цельно­литой шины. В частности, при определении пути введе­ния протеза из всех изложенных выше методов паралле-лометрии показан метод наклона модели. Современный уровень литейного производства, наличие методов, ком­пенсирующих усадку, позволяет изготовить литую конст­рукцию практически любой сложности. Включение в шину всех зубов на челюсти требует изготовления значи­тельного количества опорных, удерживающих, шинирую­щих и других элементов. Естественно, что при этом воз­растает трудоемкость работы как на клинических, так и на лабораторных этапах. В клинике это прежде всего увеличенный объем исследований при параллелометрии и планировании конструкции, особенно при шинировании всего зубного ряда. Только оптимальное решение таких вопросов, как распределение жевательной нагрузки с учетом состояния опорного аппарата каждого зуба, вы­бор шинирующих и фиксирующих элементов и способа их соединения, учет эстетических запросов пациента и Др., требующих предельно точного анализа всего зубного

Рис. 18. Расположение ретенционной точки в зависимости от кривиз­ны зуба.

ряда и протезного ложа, может способствовать успеху ле­чения.

Для выбора направления введения конструкции мно­гие авторы [В. Н. Копейкин, 1967; Шварц С. Д., 1968; Roth G., 1942] рекомендуют широко применять зареко­мендовавшие себя с положительной стороны логические приемы, основанные на большом количестве наблюдений и измерений. В частности, при заднем наклоне модели наложение, как уже упоминалось в III главе, будет осу­ществляться спереди назад. При левом положении мо­дели на столике параллелометра (левый наклон) нало­жение шины будет производиться справа налево, а при наклоне модели вправо — наоборот.

В. Н. Копейкин (1977) и другие авторы подчеркивают значимость этих принципов, отмечая, что шину наклады­вают на зубной ряд со стороны, противоположной накло­ну модели, и что это правило должен соблюдать как врач на этапе проверки и наложения конструкции, так и техник на всех лабораторных этапах: блокировании под­нутрений, моделировании каркаса и подгонке его на модели (после литья). Это правило необходимо разъяс­нять также каждому пациенту при наложении съемной конструкции.

Заканчивают изучение модели в параллелометре по­иском ретенционных точек для размещения удерживаю­щих окончаний кламмеров (рис. 18). После параллело-метрии производят зарисовку съемной шинирующей кон­струкции на основной модели.

При генерализованном пародонтите, осложненном ча­стичным вторичным отсутствием зубов, ортопедическое лечение затруднено в связи со снижением или полным отсутствием резервных возможностей у зубов и наруше­нием силовых взаимоотношений между зубными рядами.

Требуются тщательный анализ и большой опыт для вы­бора, точного расчета и изготовления конструкции, кото­рая бы одновременно разрешала большой комплекс за­дач. По данным В. Н. Копейкина (1977), при атрофии костной ткани II и III степени только включение в еди­ный блок всех оставшихся зубов позволяет равномерно перераспределить жевательное давление, передающееся с базиса протеза на оставшиеся на челюсти зубы. При­меняемые при этом шины-протезы должны сбалансиро­вать распределение жевательного давления между отдель­ными зубами или их функционально ориентированными группами на каждой из челюстей, а также по возможнос­ти выравнять силовые взаимоотношения между че­люстями.

Следовательно, как отмечает указанный автор, в кон­
струкциях шин-протезов должно быть предусмотрено ни­
велирование всех факторов и условий, ведущих к пере­
грузке как опорных зубов, так и зубов-антагонистов. Ре­
шение этой многоцелевой задачи достигается путем
тщательного анализа и оценки опорных возможностей
каждого элемента протезного поля и выбора наиболее
рационального способа шинирования. При этом наиболее
показано комплексное использование съемных и несъем­
ных шинирующих протезов для получения стабилизиру­
ющего эффекта. Таким образом, в этих случаях необхо­
димо маневрирование всеми известными приемами, ни­
велирующими перегрузку и выравнивающими силовые
взаимоотношения (поиск и увеличение площади опоры
лечебной конструкции на одной челюсти и уменьшение
жевательной поверхности на другой). Важное значение
имеет сохранение и восстановление корней или, наобо­
рот, удаление отдельных пораженных зубов, ведущих к
перегрузке антагонистов или препятствующих конструи­
рованию, а также рациональное включение в блоки со­
хранившихся зубов, использование распространителя
нагрузок и другие приемы. Эта стратегия требует соответ­
ствующего умения и знаний как при изготовлении запла­
нированных лечебных конструкций, так и при их припа­
совке и наложении.                      :

При комбинированном применении несъемных и съем­ных шин все этапы по их изготовлению должны быть вы­полнены на высоком техническом и клиническом уровне. Необходимы тщательное изучение диагностических мо­делей и их предварительная параллелометрия для сос­тавления единой и последовательной программы конст-

руирования всех шинирующих средств. Несъемная часть должна обеспечить наиболее эффективное изготовление и наложение нередко очень сложной шины-протеза. Та­ким образом, каждый этап конструирования должен быть подчинен единому плану ортопедического лечения. Параллелометрический контроль, точное определение центральной окклюзии и использование аппаратов, вос­производящих движение нижней челюсти, являются осно­вой успешного лечения генерализованной формы паро-донтита, осложненного вторичной частичной адентией. Важнейшим этапом при изготовлении шинирующих кон­струкций является припасовка и наложение каркаса. При одновременном изготовлении нескольких бюгельных или шинирующих протезов как врачу, так и технику бывает трудно запомнить направление введения и последова­тельность выведения каждого каркаса или готовой конст­рукции. Тем не менее во всех случаях следует помнить незыблемое правило: направление введения конструкции противоположно наклону модели и, наоборот, путь ее выведения начинается со стороны наклона модели. По­этому целесообразна определенная маркировка или обо­значение этого важного параметра, с помощью которого достигается точность наложения и снятия конструкции как на этапе ее изготовления (каркас, конструкция на восковом базисе), так и при припасовке и наложении в полости рта на заключительном клиническом этапе. Для запоминания и соблюдения выбранного пути введения конструкции на всех этапах ее изготовления и проверки мы предложили осуществлять маркировку модели на­чальными буквами общепринятых терминов, несколько изменив их точный перевод: D — S (справа налево), S — D (слева направо), А — Р (спереди назад), Р — А (сзади наперед), V (вертикально). В каждом случае со­ответствующие буквы наносят на дно модели нижней челюсти или на небную поверхность модели верхней че­люсти, а также отмечают в истории болезни и наряде. Последнее необходимо, так как во время извлечения го­товой конструкции из кюветы гипсовая модель разруша­ется и для припасовки и наложения протез поступает к врачу без модели. Маркировка облегчает наложение и припасовку конструкции в соответствии с проведенными при параллелометрии расчетами.

Выбранное направление введения и выведения проте­за необходимо разъяснять каждому пациенту на этапе припасовки и наложения протеза, подчеркивая значение

точного соблюдения этого условия для фиксации конст­рукции, предотвращения ее деформации и перегрузки опорных зубов.