Восстановительные конструкции при патологической стираемости зубов

Как известно, изготовление восстановительных конст­рукций при лечении и профилактике патологической сти-раемости зубов и ее осложнений представляет собой сложную клиническую и техническую задачу. Врачебная тактика во многом зависит от формы и выраженности патологической стираемости, высоты прикуса, морфоло­гических и функциональных изменений в различных отделах зубочелюстной системы и особенно от наличия или отсутствия осложнений со стороны височно-нижне-челюстных суставов и жевательных мышц.

При локализованной и генерализованной стираемости I степени показано как общее, так и местное лечение, на­правленное на замедление и приостановление патологи­ческого процесса. Ортопедическое лечение заключается чаще всего в изготовлении встречных металлических коронок в переднем и боковых отделах зубных рядов. Вместо изготовления большого количества коронок при­меняют также бюгельные конструкции с окклюзионными накладками на всю жевательную поверхность премоля­ров и моляров. Иногда эти накладки облицовывают пластмассой для уменьшения стирания антагонистов. При наличии частичных дефектов зубных рядов лечение проводится с помощью мостовидных или бюгельных про-

тезов. Особенностью параллелометрии при патологиче­ской стираемости зубов I степени является сложность поиска линии обзора и ретенционных точек для эффек­тивного расположения кламмеров на укороченных стен­ках опорных зубов.

Лечение генерализованной патологической стирае­мости зубов II и III степени, как правило, проводится в два этапа. В случае значительного снижения высоты прикуса (до 10—12 мм) на первом этапе проводится ее постепенное восстановление (в 2—3 приема). Для этой цели применяется лечебно-диагностическая назубная или назубодесневая каппа. После восстановления высо­ты прикуса до оптимальной и адаптации к ней пациента проводится завершающее ортопедическое лечение (вто­рой этап).

При патологической стираемости зубов II и особен­но III степени с гипертрофией альвеолярной части и сла-бовыраженными внеротовыми признаками снижения вы­соты прикуса условия для изготовления-восстановитель­ной конструкции практически отсутствуют. При попытке ее изготовления в первый же этап, как правило, необхо­димо одномоментно повысить высоту прикуса на 5— 8 мм. В результате пациенты плохо адаптируются к про­тезам, а восстановление функции жевания у большинст­ва из них не происходит. Поэтому многие специалисты предлагают проводить на первом этапе предварительную перестройку миотатического рефлекса жевательных мышц с помощью каппы, разобщающей зубные ряды, которая фиксируется на верхней или нижней челюсти [Рубинов И. С, 1965; Калинина Н. В., 1973; Файк-гор Н. А., 1973; Пуршаев Ш. Н., 1974; Бушан М. Г., 1974; Каламкаров X. А., 1984; Bottger G., 1952, и др. ]. При этом высота нижнего отдела лица при смыкании зубных рядов превышает высоту физиологического покоя на 3—4 мм. После перестройки миотатического рефлекса жевательных мышц менаду зубными рядами образуется промежуток, используемый для изготовления зубных протезов. Таким образом, в результате подготовки соз­дается возможность для проведения второго этапа ле­чения и изготовления постоянного зубного протеза.

При генерализованной патологической стираемости зубов II и III степени, осложненной дисфункцией височ-но-нижнечелюстных суставов, как отмечают В. А. Хва-това (1966, 1982), М. Г. Бушан (1979) и X. А. Каламка­ров (1984), лечение больных значительно усложняется.

На первом этапе основой лечебной тактики является ку­пирование дисфункционального синдрома. Это достига­ется нормализацией высоты прикуса и пространствен­ного положения нижней челюсти, а также восстановле­нием артикуляции и функции жевания. При положитель­ных результатах лечения изготавливают завершающую восстановительную конструкцию (второй этап).

Мы не приводим здесь исчерпывающие сведения обо всех вариантах и методах лечения патологической сти­раемости зубов и ее осложнений, а лишь акцентируем внимание специалистов на значении нормализации высо­ты центральной окклюзии при проведении лечения на первом этапе и создании условий для его завершения — на втором. В этом плане безошибочное определение и регулирование высоты центральной окклюзии (с точно­стью до 1—2 мм) имеет решающее значение для успеха лечения патологической стираемости зубов в целом. Осо­бенно это касается патологической стираемости зубов с гипертрофией альвеолярного отростка.

Не менее важное значение при этом имеет и точная фиксация центрального положения нижней челюсти. Любое смещение челюсти или окклюзионных валиков, так же как их опрокидывание или раздавливание, сопря­жено с неточным определением высоты центральной ок­клюзии, а следовательно, и межальвеолярного прост­ранства и его топографии. Однако, по нашему глубоко­му убеждению, безошибочное определение высоты цент­ральной окклюзии с помощью общепринятой методики, основанной на использовании восковых базисов с окклю-зионными валиками, не представляется возможным. При их применении, особенно при патологической стираемости зубов III степени, возникает большое количество оши­бок, связанных с неточным определением как межальвео­лярной высоты, так и центрального положения нижней челюсти. Нередко для увеличения высоты центральной окклюзии при патологической стираемости зубов исполь­зуют также прикусные валики из воска или термопла­стической массы. При этом неизбежно ухудшается конт­роль за степенью повышения высоты прикуса, а также снижается точность определения центральной окклюзии, в то время как это условие, по мнению X. А. Каламкаро-ва (1984), в значительной мере определяет успех лече­ния как на подготовительном, так и на заключительном этапах.

С целью повышения точности этих измерений и преду-

преждения ошибок мы рекомендуем использовать мо­дифицированное нами (В, И. Шевченко) приспособление Яна'. Его приспособление [цит. по Е. Reichenbach, 1968] основано на использовании способа внутриротовой реги­страции движений нижней челюсти для установки лице­вой дуги и фиксации центрального соотношения челюсти с целью загипсовки моделей в артикулятор. В нашей стране аналогичное приспособление иод названием «при-кусное устройство» впервые применил Б. Т. Черных (1960). Теоретической разработке этого приспособления посвящены и его последующие исследования совместно с С, И, Хмелевским (1962). Он же создал на его основе трехкоординатный артикулятор (для постановки зубов по сферической поверхности) и ряд других приспособле­ний, отмеченных в 1984 г. серебряной медалью и дипло­мом ВДНХ СССР. Изучением этого вопроса занимались и другие исследователи в нашей стране и за рубежом [Едемский Ю. К-, 1974; Харченко С. В., 1974; Хмелев-ский С. И., 1984; Шевченко В. И., 1985; Rebossio A., 1963; Lejoveux J., 1967; Kuhl W., Rossbach A., 1968; Heymer M., 1970, и др. ].

Модифицированное нами приспособление — универ­сальное прикусное устройство (рис. 21), состоит из двух металлических опорных пластин, в одну из которых (для верхней челюсти) ввернут центрирующий прикусной штифт. Модификация включает комплекты этих пластин с различными вариантами крепления и типами при-кусных штифтов, обеспечивающими применение устрой­ства при частичном и полном отсутствии зубов. Опреде­ление центрального соотношения челюстей с его по­мощью заключается в следующем. Одним из известных методов определяют высоту физиологического покоя нижнего отдела лица, с учетом которой рассчитывают высоту необходимого повышения прикуса. На верхнюю челюсть или стертый зубной ряд устанавливают воско­вой базис с укрепленной на нем опорной пластиной и центрирующим прикусным штифтом, на нижнюю — ана­логичную опорную пластину без штифта. Предваритель­ная установка этих пластин на модели производится в лаборатории. С помощью центрирующего прикусного штифта, имеющего резьбу, устанавливают расчетную вы­соту центрального соотношения с учетом высоты физио­логического покоя (рис. 22). Вращением штифта можно

 

 

Рис. 21. Универсальное прйкус-ное устройство (схема).

_а — верхняя опорная пластина с центрирующим прикусным штиф­том; б —установка расчетной вы­соты прикуса; в — внутриротовая запись на нижней опорной плас­тине.

Рис. 22. Расположение универ­сального прикусного устройства

на челюстях (схема). Обозначения те же, что на рис. 21.

плавно изменять высоту нижнего отдела лица с большой точностью. Для ее измерения в миллиметрах достаточ­но знать шаг резьбы. С помощью прикусного штифта контакт между челюстями устанавливается только в одной точке. Благодаря этому определение центрально­го соотношения достигается практически мгновенно (в момент упора штифта в опорную пластину на нижней челюсти без какой-либо помощи со стороны врача). Для контроля за положением штифта пациенту предлагают осуществить движения нижней челюстью вперед и в сто­роны. При этом штифт вычерчивает на воске три линии, пересекающиеся в одной точке и, как правило, останав­ливается в этой же точке (см. рис. 22). Пересечение линий соответствует центральному положению нижней челюсти. Фиксацию этого положения на найденной высо­те осуществляют наложением небольшой порции гипса между опорными пластинами. Однако, как показали наши наблюдения, после этого контроль за внутриротовой записью и положением центрирующего прикусного штифта на нижней опорной пластине значительно за-

трудняется. В связи с этим нами совместно с Б. П. Мар­ковым было разработано дополнительное регистрирую­щее устройство, позволяющее осуществлять надежный контроль за положением центрирующего прикусного штифта К Устройство состоит из стержня, дублирующего положение центрирующего прикусного штифта, и пло­щадки для внеротовой записи движений нижней челюсти. Стержень осуществляет на площадке внеротовую запись (одновременно с внутриротовой). С этой целью стер­жень, дублирующий положение центрирующего прикус­ного штифта, фиксируют с помощью соединительной планки на опорной пластине для верхней челюсти уни­версального прикусного устройства, а площадку для внеротовой записи покрывают воском и аналогичным образом укрепляют на нижней опорной пластине этого устройства. Траектория внеротовой записи, так же как и внутриротовой, воспроизводится в виде трех линий, пе­ресекающихся в одной точке. Их пересечение соответст­вует центральному положению нижней челюсти. Распо­ложение стержня в этой точке обеспечивает простой и надежный контроль за положением центрирующего при­кусного штифта во время фиксации центрального соот­ношения челюстей.

Применение универсального прикусного устройства позволило нам полностью отказаться от методики, ос­нованной на использовании двух восковых базисов с окклюзионными валиками, имеющей большую погреш­ность. По данным литературы, применение этой методи­ки для определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов в 28, 3—32, 6% случаев соп­ровождается ошибками.

Предложенная нами методика, основанная на исполь­зовании универсального прикусного устройства, отлича­ется прежде всего тем, что восковой базис с окклюзион­ным валиком изготавливается только для верхней челюсти. Кроме того, на обе модели изготавливаются вос­ковые базисы, на которые устанавливаются опорные пластины описанного выше универсального прикусного устройства. В клинике с помощью воскового базиса с окклюзионным валиком для верхней челюсти формируют вестибулярный овал, определяют протетическую плос­кость и наносят антропометрические ориентиры (рис. 23). Поисковую высоту центрального соотношения челюстей

------- —iv

Удостоверение ММСИ № 460 от 14. 11. 88 г.

Рис. 23. Восковой валик на верхней челюсти

рассчитывают общеизвестным способом (по высоте ниж­него отдела лица в состоянии физиологического покоя). После теоретического расчета и выбора оптимальной вы­соты на челюсти устанавливают опорные пластины прикусного устройства. Вращением центрирующего при-кусного штифта легко устанавливают запланированную высоту центрального соотношения челюстей, которую фиксируют введением гипса между опорными пласти­нами (рис. 24). Зафиксированное прикусное устройство выводят из полости рта и проверяют. Как отмечено, прикусной штифт должен располагаться в точке пере­креста трех линий. В случае его смещения во время за-гипсовки, что бывает крайне редко, ее повторяют. На этом клиническая часть методики, которая занимает всего 15—20 мин, заканчивается. Определение централь­ного соотношения челюстей, как показали наши много­летние наблюдения, производится с высокой точностью. Возможные ошибки составляют не более 0, 5—1% всех случаев. Сагиттальный или трансверсальный сдвиг ниж­ней челюсти невозможен, поскольку нижний прикусной валик не применяется. По этой же причине исключены и ошибки, связанные со смещением, опрокидыванием или раздавливанием валиков и др.

В лаборатории с помощью универсального прикус­ного устройства модели загипсовывают в окклюдаторе (рис. 25). После удаления устройства с помощью воско-

Рис. 24. Введение гипса между опорными пластинами универсально­го прикусного устройства.

вого базиса и окклюзионного валика для верхней че­люсти устанавливают стекло на модель нижней челюсти. На стекло общепринятым способом переносят контур овала, сформированного на окклюзионном валике, и положение линии эстетического центра, после чего вос­ковой базис с валиком снимают с модели. С учетом этих ориентиров приступают к постановке искусственных зу­бов по стеклу.

В случае использования этой же методики для лече­ния патологической стираемости вместо постановки зу­бов приступают к моделированию диагностической на-зубной каппы на верхнюю челюсть. При моделировании окклюзионной поверхности этой каппы возможно ис­пользование общеизвестных принципов постановки зубов по стеклу. При изготовлении каппы на нижнюю челюсть вместо стекла используют окклюзионный валик для верхней челюсти. Ориентируясь на него, создают вести­булярную и жевательную поверхности каппы и ее вы­соту. Таким образом, в обоих случаях изготовление диагностической каппы производится не произвольно, а с учетом всех параметров: протетической плоскости, вес­тибулярного овала, точно установленной высоты и цент­рального соотношения челюстей.

При загипсовке моделей в артикулятор вначале об­щепринятым способом к верхней раме пригипсовывают модель верхней челюсти. С этой целью используются

прибор Васильева и восковой базис с окклюзионным ва­ликом для верхней челюсти, на котором в клинике была определена протетическая плоскость, создан вестибу­лярный овал и нанесены антропометрические ориентиры. После удаления прибора Васильева и воскового базиса с валиком на модель верхней челюсти накладывают универсальное прикусное устройство, в которое затем устанавливают модель нижней челюсти, после чего ее прнгиисовывают к нижней рамс артикулятора (рис. 26). После удаления прикусного устройства и повторного на­ложения на модель верхней челюсти воскового базиса с окклюзионным валиком общепринятым способом уста­навливают стекло и производят дальнейшие операции. При конструировании каппы в артикуляторе возможна проверка создаваемых окклюзионных взаимоотношений, что облегчает ее припасовку и ускоряет нормализацию движений нижней челюсти на новой высоте прикуса.

Комплексное применение разработанной нами мето­дики и аппаратов, воспроизводящих движения нижней челюсти, исключает многие клинические ошибки и по­вышает точность измерений и расчетов при изготовлении диагностических и восстановительных конструкций на всех этапах лечения патологической стираемости зубов. Особенно эффективно применение данной методики у пациентов со снижением слуха и расстройствами психи­ки, часто имеющимися при дисфункции височно-нижне-

Рис. 25. Фиксация модели в окклюдатор с помощью универсального

прикусного устройства.

челюстных суставов, и тем более при постепенном вос­становлении у них межальвеолярной высоты на этапах лечения патологической стираемости зубов.

Восстановительное лечение при патологической сти­раемости зубов II и III степени в целом однотипно и, как правило, проводится в 2—3 приема. Вначале пломбиру­ют каналы стертых зубов. Затем с помощью штифтовых вкладок восстанавливают моляры и премоляры и изго­тавливают на них встречные мостовидные протезы и ко­ронки. Заканчивают второй этап лечения восстановлени­ем переднего участка зубных рядов. При наличии кон­цевых дефектов возможно изготовление бюгельных кон­струкций с обязательным динамическим контролем за стираемостью пластмассовых зубов с целью своевремен­ного восстановления межальвеолярной высоты [Калам-каров X. А., 1984]. По мнению этого автора, через 1—V/₂ года после полной стабилизации высоты прикуса пласт­массовые зубы в бюгельном протезе можно заменить фарфоровыми.

Как показали наши наблюдения, при восстанови­тельном лечении патологической стираемости большое значение имеет типоразмер зубов. Необходимо учиты­вать, что восстановить первоначальный размер корон-ковой части зубов в ряде случаев не представляется возможным, особенно при гипертрофии альвеолярного отростка.

Депульпирование мелких зубов, а также изготовле-

Рис. 26. Фиксация моделей в артикулятор.

ние на них штифтовых вкладок и восстановительных про­тезов является более сложной задачей по сравнению с восстановлением крупных зубов. При параллелометрии высота и ширина восстановленных зубов имеют решаю­щее значение для поиска ретенционных точек и опти­мального расположения удерживающих и опорных час­тей кламмеров. В большинстве случаев вследствие не­достаточной глубины и размеров удерживающей зоны фиксация бюгельных протезов на восстановленных мел­ких зубах не достигается. При этом должны быть рас­ширены показания к изготовлению пластиночных и мос-товидных протезов.

Многоэтапность и длительность лечения патологиче­ской стираемое™ зубов, повышенная трудоемкость из­готовления и припасовки восстановительных конструк­ций, вопросы их фиксации, эстетики, функциональной эффективности и др. подчеркивают значение комплекс­ного применения параллелометрии и специальных уст­ройств для проведения измерений и точных расчетов при этом заболевании.

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: