 |
1.6. Данные объективного обследования
|
|
|
|
1. 6. Данные объективного обследования
притупление (укорочение) перкуторного звука соответственно локализации воспалительного очага (всегда четко определяется при долевой и не всегда выражено при очаговой пневмонии);
усиление голосового дрожания в связи с уплотнением легочной ткани над очагом поражения (при долевой пневмонии);
крепитация, выслушиваемая над очагом воспаления – напоминает мелкий треск или звук, который выслушивается, если растирать пальцами пучок волос около уха; обусловлена разлипанием во время вдоха стенок альвеол; выслушивается только во время вдоха и не слышна во время выдоха. Для начала пневмонии характерна crepitation indux, она негромкая, выслушивается на ограниченном участке и как-будто доносится издалека; для разрешения пневмонии характерна crepitation redux, она громкая, звучная, выслушивается на более обширном участке и как бы непосредственно над ухом. В разгар легочного воспаления, когда альвеолы заполнены воспалительным экссудатом, крепитация не выслушивается;
. мелкопузырчатые хрипы в проекции очага воспаления – характерны для очаговой пневмонии, являются отражением сопутствующего бронхопневмонии локального бронхита;
изменение везикулярного дыхания – в начальной стадии и фазе разрешения пневмонии везикулярное дыхание ослаблено, а при долевой пневмонии в фазе выраженного уплотнения легочной ткани везикулярное дыхание не прослушивается;
бронхофония – усиление голоса больного, выслушиваемого через грудную клетку (больной шепотом произносит «раз, два, три») – наблюдается в фазе значительного уплотнения легочной ткани при долевой пневмонии;
бронхиальное дыхание – выслушивается при наличии обширного участка уплотнения легочной ткани и сохраненной бронхиальной проводимости;
|
|
|
шум трения плевры – определяется при плевропневмонии.
1. 7. Отдельные виды пневмоний
1. 7. 1. Внегоспитальная пневмония
Внегоспитальная пневмония (ВП)– острое заболевание, возникшее вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации.
Этиология ВП:
Streptococcus pneumoniae – 30-50% случаев заболевания,
Mycoplasma pneumonia (чаще),
Chlamydia pneumonia, 8-30% случаев заболевания
Legionella pneumophila,
Респираторные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, РСВ и др. ) до 30% случаев.
К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:
Haemophilus influenza,
Staphylococcus aureus (в том числе внебольничный метициллинорезистентный S. aureus (CA-MRSA),
Klebsiella pneumonia и др, энтеробактерии.
В очень редких случаях возбудителем ВП может выступать Pseudomonas aeruginosa (у пациентов с муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).
Нередко отмечается наличие смешанной и ко-инфекции.
1. 7. 2. Госпитальная (нозокомиальная) пневмония
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония (НП) – пневмония, развившаяся через 48 часов и более после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления пациента в стационар.
· Ранняя:
ü Гр «+» флора (Streptococcus pneumoniae, MSS Aureus (метициллино чувствительный S. aureus), анаэробы (фактор риска аспирация)).
ü Гр «-» флора (Enterobacter spp., Haemophilus influenzae, Escherichia coli).
· Поздняя:
ü Гр «+» флора MRSA аureus (метициллино резистентный S. aureus)(фактор риска если была предшествующая АБ терапия), Enterobacter spp, Legionella spp.
ü Гр «-» флора (Pseudomonas aeruginosa, Acinobacter spp., (фактор риска интубация и предшествующая АБ терапия), Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae,
ü Грибы (Candida spp., Aspergillus fumigatus).
Чаще НП имеет полимикробную этиологию и вызывается бактериями.
Большинство случаев НП вызывается аэробной Гр «-» флорой (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinobacter spp. ) и Гр «+» кокками (Staphylococcus aureus).
|
|
|
Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы являются редкими возбудителями НП.
Распространенность полирезистентных возбудителей варьирует (в зависимости от популяции пациентов, стационара, типа ОРИТ).
Полирезистентные возбудители чаще выделяются от пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, факторами риска развития пневмонии и поздней НП.
1. 7. 3. Аспирационная пневмония
Аспирационная пневмония (АП) - заболевание, связанное с аспирацией в легкие желудочного содержимого пациентом, находящемся без сознания, с нарушенным опорожнением желудка, заболеваниями пищевода или в момент рвоты. Первичная реакция легких имеет не инфекционную природу, а представляет собой воспалительный процесс в ответ на раздражающее действие химических веществ, главным образом соляной кислоты желудочного сока, который обычно бывает стерильным или, если и содержит, то небольшое количество микрофлоры.
На долю АП приходится около 10% всех ВП.
Летальность от АП высока и составляет от 13% до 37%.
Следует отметить, что понятие АП может входить в состав как внебольничной, так и внутрибольничной пневмонии (т. е. в диагнозе будет указана ВП или НП, а не АП).
Возбудителями большинства АП являются анаэробы, чаще всего комбинация этих микроорганизмов (как минимум, два патогена), или комбинация анаэробов и аэробов (типичные возбудители ВП и НП). Около 50% всех АП вызывается анаэробами, 40% – ассоциацией анаэробных и аэробных микроорганизмов и 10% – аэробами.
Наиболее частыми анаэробными микроорганизмами, выделяемыми при аспирационной пневмонии, являются:
ü Prevotella melanogenica (ранее относились к роду Bacteroides);
ü Fusobacterium nucleatum;
ü Porphyromonas spp. (ранее относились к роду Bacteroides);
ü микроаэрофильные стрептококки;
ü Veillonella parvula.
Все перечисленные микроорганизмы менее вирулентны по сравнению с аэробами, с чем и связано менее бурное течение воспалительного процесса.
|
|
|
