Пример успешной поведенческой терапии

В качестве примера успешной поведенческой терапии можно привести проект, реализованный в 80-х гг. в Калифорнии (McEachin et al., 1993). 19 аутичных детей с очень раннего возраста были включены в интен­сивную тренировочную программу. Занятия с ними продолжались практически все время бодрствования, семь дней в неделю, 365 дней в году на протяжении двух лет и более. Опытные инструкторы работали с каждым ребенком в его доме 40 часов в неделю. Родители также об­учались терапевтической технике и работали как помощники.

В первый год обучение концентрировалось на сокращении агрес­сивного и стереотипного поведения, направленного на самостимуляцию, обучении имитации, правильной игре с игрушками. Во второй год обучения дети тренировались в использовании экспрессивной и абстрактной речи и умении играть с другими детьми. На третьем году тренировки были связаны с освоением чтения, счета, выражения эмоций, чувств, викарного обучения (обучение путем наблюдения за тем, как обучаются другие дети).

В контрольной группе из 40 больных (минимальное лечение или полное его отсутствие) не было отмечено ни одного случая изменения коэффициента интеллекта и большинство из них были помешены в классы для умственно отсталых детей. Напротив, среди детей, прошедших тренировочную программу, половина успешно закончили первый класс в средней школе и достигла средних значений коэффициента интеллекта. Только 1 0% серьезно отставали в умственном развитии и обучались в школе для умственно отсталых. В целом прирост коэф­фициента интеллекта по экспериментальной группе составил 20 бал­лов. В дальнейшем было установлено, что 8 детей из 19 впоследствии развивались как нормальные дети и могут рассматриваться как пол­ностью излечившиеся.

84 Глава 5. Генетика психических расстройств

Оценки умственного развития, сделанные в 13-летнем возрасте, показали, что в экспериментальной группе коэф­фициент интеллекта в среднем составлял 83 балла, а в контрольной — 52 балла. Аля оценки будущего успеха или неуспеха тренировки важна скорость, с которой происходят изменения при обучении в первые три месяца.

В целом, несмотря на огромные трудности, можно считать, что значительное число случаев аутизма положительно отзывается на средовые воздействия такого рода и можно с успехом применять тех­нику поведенческой терапии.

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Ачьцгеймера представляет собой наиболее распространен­ную форму нейродегенеративиого заболевания, приводящего к стар­ческому слабоумию (% всех случаев старческого слабоумия). Заболе­вает около 7% лиц в возрасте свыше 65 лет. Клинически наблюдается прогрессирующее ухудшение интеллектуальных способностей, па­мяти, речи, ориентировки, способностей к решению проблем, сужде­ний. Позднее развивается ряд двигательных нарушений, расстрой­ства походки.

В случае болезни Альцгеймера удалось значительно продвинуться в понимании природы заболевания и обнаружить гены, влияющие на его развитие. Имеется редкая форма болезни Альцгеймера, которая начинается ранее 65 лет и обнаруживает аутосомально-доминантный характер наследования. За большинство этих случаев отвечает ген (пресеиилин-1) на 14-й хромосоме. Небольшая часть случаев ранне­го заболевания связана с похожим геном (пресенилин-2) на 1-й хро­мосоме и с геном предшественника амилоидного белка на 21-й хро­мосоме. Внеклеточные скопления амилоидного белка в нервной тка­ни — весьма характерный признак этой болезни. Такое же явление наблюдается и в случае синдрома Дауна (патология, тоже связанная с 21-й хромосомой!), и у половины больных синдромом Дауна к 50 го­дам развивается болезнь Альцгеймера. В случае получения одной из копий вышеупомянутых генов неизбежно развивается ранняя форма болезни Альцгеймера.

Идентификация генов, связанных с ранним началом болезни Альцгейме­ра, позволяет применять совершенно новые подходы в технике экстра­корпорального оплодотворения. Недавно сообщалось о 30-летней жен­щине, которая являлась носителем гена V717L, определяющего раннее развитие болезни Альцгеймера на четвертом десятке лет (в частности, у ее сестры заболевание развилось в 38 лет).

Полученные от этой женщины яйцеклетки были оплодотворены спермой донора и перед имплантацией в матку протестированы на наличие данного гена. Несколько отобранных эмбрионов, не содержащих патоло­гической мутации, были затем помещены в матку, и один из них успешно завершил развитие; женщина родила здорового ребенка без патологиче­ского гена.

Это первый пример успешного использования техники предвари­тельного генетического диагноза с целью предотвращения рождения ребенка с геном, определяющим раннее развитие болезни Альцгей­мера. Использование техники экстракорпорального оплодотворения в этом случае связано с целым рядом этических проблем, в частно­сти; велика вероятность развития у матери болезни Альцгеймера в течение нескольких последующих лет, так что она может оказаться не в состоянии воспитывать своего ребенка.

Большим достижением явилось обнаружение аллеля, связанного с обычной формой болезни Альцгеймера (заболевание начинается на седьмом-восьмом десятке лет). На 19-й хромосоме находится ген аполипротеина Е (АроЕ), у которого есть три варианта (аллели ε-2, ε-3 и ε-4). Частота встречаемости аллеля ε-4 в североевропейских по­пуляциях — 15%, а у лиц с болезнью Альцгеймера — 40%, т.е. при­мерно вдвое выше. Таким образом, наличие аллеля АроЕ ε -4 не явля­ется ни необходимым, ни достаточным для возникновения заболе­вания, однако его присутствие в генотипе — это генетический фактор риска. Наличие двух копий ε-4 удваивает риск заболевания по срав­нению с лицами, в генотипе которых только один аллель ε-4. Есть данные, что наиболее редко (8%) встречающийся аллель -2 может играть роль защитного фактора (Corder et al., 1994).

Воздействия внешней среды могут усиливать действие генетиче­ских факторов риска. Показано, в частности, что травмы головы (достаточные, чтобы вызвать кратковременную потерю сознания) увеличивают в 10 раз риск заболеваемости при условии наличия только одной копии аллеля АроЕ ε-4.

86 Глава 5. Генетика психических расстройств

Среди факторов, снижающих риск заболевания болезнью Альц-геймера, самым значимым является высшее образование (снижает риск развития деменции в 2-3 раза). Профессии, связанные с когни­тивной деятельностью, могут усилить этот защитный эффект. В не­которых исследованиях обнаружено, что регулярная когнитивная активность, такая как игра в шахматы, чтение книг, газет, прослуши­вание передач снижает риск развития болезни Альцгеймера. Суще­ствует гипотеза, объясняющая этот защитный эффект тем, что при когнитивной нагрузке увеличивается число синапсов, что замедляет развитие болезни. Эти предположения подтверждаются в экспери­ментах на животных, в ходе которых было показано, что выращива­ние в условиях обогащенной среды и разнообразной деятельности приводит к значительному увеличению числа синапсов и дендрит­ных ветвлений в коре больших полушарий.

Интересно, что данные о заболеваемости монозиготных близне­цов обнаруживают довольно высокий уровень дискордантности по этой болезни (от 40 до 60% близнецов). Эти данные четко указыва­ют, с одной стороны, на наличие определенных генетических факто­ров риска, а с другой — показывают, что важны какие-то факторы внешней среды, без воздействия которых заболевание может не про­явиться.