Маниакально-депрессивные психозы

Современная классификация включает довольно большой список психических болезней, связанных с нарушениями настроения. Наи­более значимые среди них — биполярная и униполярная депрессии. Более мягкие формы — дистимия и циклотимия — в определенных границах могут рассматриваться как особенности темперамента, со­здающие основу для развития основных форм депрессии. В любом случае очевидно, что существует непрерывный ряд состояний, от нор­мально встречающихся колебаний настроения до патологических форм нарушения его регуляции.

Биполярная депрессия

При биполярной депрессии наблюдаются периоды депрессии, кото­рые сменяются эпизодами мании. На стадии мании наблюдается приподнятое или раздраженное состояние, снижена потребность во сне, возрастает разговорчивость, речь быстрая, громкая, до 200 слов,

Маниакально-депрессивные психозы 87

минуту. Резко возрастает целенаправленная активность, возникает чувство грандиозности, повышена самооценка. По ничтожным пово­дам могут возникать чрезмерные реакции, проявляться гневливость, раздражительность.

Для депрессивной стадии характерно угнетенное, подавленное настроение, чувство вины, ненужности, бессмысленности, больной все видит в отрицательном свете. Отмечается падение заинтересо­ванности в любого рода деятельности или удовольствиях. Неспособ­ность концентрироваться на волевой, целенаправленной деятельно­сти сочетается с чувством усталости, потери жизненной энергии. Преобладают эмоции ужаса, отчаяния, возникают бредовые идеи с негативной эмоциональной окраской (болен неизлечимой болезнью, потерял все деньги). Возникают галлюцинации также мрачного со­держания, угрожающие голоса и т. п.

При циклотимии, которую можно отнести к пограничным рас­стройствам настроения, наблюдается циклическая смена периодов приподнятого настроения и возросшей активности (гипомания) и более умеренных форм депрессии.

Риск заболеть биполярной формой депрессии в течение жизни примерно одинаков для мужчин и женщин и составляет в различных странах 0,3-1,5%.

При изучении депрессии биполярного типа накоплено большое количество данных, свидетельствующих об очевидной связи этого заболевания с генетическими причинами.

Исследование приемных детей показало, что заболеваемость аф­фективными расстройствами биполярного типа у них такая же, как у биологических родителей. В то же время частота заболеваемости у родителей, принявших детей (которые впоследствии заболели аф­фективным расстройством) на воспитание, такая же, как в контроль­ной группе родителей, приемные дети которых выросли здоровы­ми. Эти данные убедительно демонстрируют отсутствие значимых средовых влияний, которые могли бы повлиять на возникновение биполярных депрессий. Заметим, что речь не идет об отсутствии ере- * довых влияний, способных повлиять на заболеваемость вообще, а только об отсутствии влияний, связанных с воспитанием в прием­ной семье.

Если брать крайние проявления болезни, приводящие к самоубий­ствам, то в целом выдерживается та же картина. Доля самоубийств среди биологических родственников приемных детей, заболевших биполярной депрессией, составляет 3,9%, среди биологических род-

88 Глава 5. Генетика психических расстройств

ственников здоровых приемных детей — 0,6%, среди приемных роди­телей — 0,6%.

Частота встречаемости биполярной формы депрессии в семье па­циента, страдающего этим заболеванием, составляет около 10% (в 10-20 раз выше, чем в среднем). Вообще риск заболевания родственни­ков 1-й степени родства составляет, по разным данным, 1,5-15,5%, что указывает на мультифакторный характер наследования.

Если у ребенка оба родителя болеют биполярной депрессией, то вероятность того, что у него появится аффективное расстройство (любой природы), составляет 75%. Причем наблюдается интересная закономерность: среди родственников больных биполярной депрес­сией чаще, чем в норме, встречаются больные и биполярной и уни­полярной формами депрессии. В то же время среди родственников больных униполярной депрессией выше риск только униполярной формы. Из этого делается вывод, что униполярная депрессия может быть одним из альтернативных выражений «биполярного» генотипа.

Еще одно отличие, связанное с полом, заключается в том, что у страдающих биполярной формой депрессии число больных родст­венников женского пола в 1,5-2 раза выше, чем больных родствен­ников мужского пола. Для униполярной депрессии такой закономер­ности не наблюдается.

Большое значение имеет еще одна особенность биполярной де­прессии — она развивается раньше. Медиана возраста начала заболе­вания биполярной формой приходится на 30 лет, тогда как для уни­полярной депрессии — на 40 лет, т. е. на 10 лет позже (большинство заболевает в период от 25 до 44 лет). Эта особенность — более раннее развитие — в большей мере свойственна генетически обусловленным патологиям.

Близнецовые исследования дают высокую степень конкордант-ности для биполярной формы депрессии у монозиготных близне­цов, в отдельных работах достигающую 80%. Причем по этим дан­ным получается, что если один близнец заболел биполярной депрес­сией, то второй заболевает в 80% случаев, а то или иное аффективное расстройство встречается у 100%. Для дизиготных близнецов соот­ветствующие значения конкордантности колеблются от 0 до 8%. По­следние данные, основанные на большом статистическом материале, дают значения конкордантности для монозиготных близнецов — 62%, для дизиготных — 8%. Коэффициент наследуемости (/г²) при этом равен 0,59.

Маниакально-депрессивные психозы 89

Униполярная депрессия

От биполярной депрессии униполярная отличается отсутствием ста­дии мании, выражена только депрессивная фаза, которая периодиче­ски повторяется. Эпизод депрессии может длиться от нескольких не­дель до лет. Крайняя форма выражения депрессии — самоубийство, и риск суицида для больного депрессией в течение жизни составляет 15%. Дистимия — более легкая форма униполярной депрессии, кото­рая также представляет собой хроническое состояние, но выражен­ность симптомов депрессии ослаблена.

Заболеваемость униполярной депрессией составляет 5-9% для женщин и 2-3% для мужчин, пик заболеваемости приходится на 25- АА года.

У родственников больного униполярной депрессией значительно увеличен риск заболеваемости — 11-18% против 0,7-7% в контроль-ной группе. Если депрессия у больного проявляется в более тяжелой форме (множественные эпизоды депрессии, раннее начало заболева­ния), то заболеваемость у его родственников вдвое выше, чем у род­ственников больных с более поздними сроками начала заболевания. Из этого можно сделать вывод, что при раннем начале заболевания относительно большую роль играет наследственность.

При анализе заболеваемости униполярной депрессией выясни­лась любопытная деталь. Оказалось, что корреляция в заболеваемо­сти между мужьями и женами почти такая же высокая, как и между дизиготными близнецами. Так как это сходство не растет в течение жизни, то дело не во взаимном влиянии супругов друг на друга. Оста­ется предположить, что мы имеем здесь еще один пример ассорта-тивности браков. Очевидно, люди, склонные к депрессиям, имеют какие-то индивидуальные особенности, влияющие на выбор супруга.

В близнецовых исследованиях униполярной депрессии получены сравнительно небольшие значения конкордантности для монозигот­ных близнецов, эта величина колеблется в рамках 35-50%. Для ди­зиготных близнецов конкордантность по униполярной депрессии со­ставляет 17-29%. Это указывает на относительно большую роль средовых факторов при возникновении данного заболевания, хотя определенная наследственная предрасположенность, конечно, суще­ствует. Оценки наследуемости для униполярной депрессии очень сильно варьируют (от 21 до 79%) в связи с разными критериями за­болевания. В этих условиях тщательное изучение воздействий среды приобретает большое значение. С одной стороны, выяснение основ-

90 Глава 5. Генетика психических расстройств

ных факторов риска поможет предупредить развитие заболевания. С другой стороны, возможно, что удастся обнаружить способы кор­рекции уже возникшей патологии.

Одна из важнейших причин униполярной депрессии, которую можно отнести к средовым воздействиям, — это события, вызвавшие сильную стрессорную реакцию (утрата близких, потеря работы, ка­тастрофы, развод). Кстати, в качестве фактора, вызвавшего приступ депрессии, не обязательно выступает стресс, связанный с несчасть­ем, иногда это может быть вступление в брак, рождение ребенка, вы­движение на работе, связанное с возросшей ответственностью.

Очевидно, может играть роль как хронический стресс в виде по­стоянных неприятностей, так и острый стресс в виде однократных, сильных потрясений. Причем стресс играет большую роль в запуске первых 1-2 эпизодов депрессии и на последующее развита заболе­вания уже практически не влияет. Болезнь начинает развиваться по своим законам — после первого эпизода депрессии имеется 50-60% шансов повторения эпизода. После второго приступа депрессии вероятность третьего — 70%, после третьего — в 90% случаев возни­кает четвертый эпизод депрессии.

Одним из самых значимых факторов риска является развод. Это отмечено практически для всех стран, и имеется четкая корреляция между уровнем разводов в стране и заболеваемостью униполярной депрессией. Например, на Тайване или в Южной Корее (страны с низким уровнем разводов) риск заболевания в течение жизни со­ставляет 1,5 и 2,9% соответственно. Во Франции или Новой Зелан­дии (страны с высоким уровнем разводов) заболеваемость унипо­лярной депрессией гораздо выше — 16,4 и 11,6% соответственно. Интересно, что разведенный мужчина с большей вероятностью впа­дает в депрессию, чем женщина. Это единственная в своем роде си­туация, поскольку в целом женщины болеют униполярной формой депрессии вдвое чаще, чем мужчины.

Есть данные, указывающие на возможную роль социальных взаи­модействий в развитии депрессий. Например, у замужних женщин более высокий уровень заболеваемости, чем у одиноких, однако у женатых мужчин наблюдается обратная зависимость — они болеют реже, чем одинокие мужчины. Впрочем, как это часто бывает в случае установления корреляционных связей, нетрудно перепутать причи­ну со следствием. Может быть, женатый мужчина меньше подвер­жен депрессиям, но возможно и то, что мужчине, больному депресси­ей, значительно труднее жениться.

_________________________ Маниакально-депрессивные психозы 91

В чем причина различной подверженности депрессии мужчин и женщин? Одно из возможных объяснений связано с особенностью эмоциональной памяти у женщин. В экспериментах было продемон­стрировано, что у мужчин и женщин имеются достоверные отличия в эмоциональном реагировании на предъявляемые фотографии, при­чем у женщин наблюдается существенно лучшее запоминание наи­более сильно «эмоционально окрашенных» изображений. По мнению ряда ученых, фактором риска при возникновении депрессии могут являться тяжелые раздумья, подробное восстановление прошлых со­бытий в памяти и их вторичное переживание. В связи с этим особен­ности эмоциональной памяти женщин делают их более подвержен­ными развитию униполярной депрессии.

Очень интересны в этой связи данные о факторах риска в разви­тии психотических расстройств настроения (Tien, Eaton, 1992). Это проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем (увеличива­ют риск депрессий в 5,7 раза), простые фобии, чувство усталости, длящееся непрерывно более двух недель. Очень неожиданный и тем не менее сильный фактор — признание в том, что опрашиваемый ударил ребенка (достаточно сильно, чтобы образовался синяк). Та­кое признание увеличивает риск развития депрессии в течение года в 37 (!) раз. Авторы исследования полагают, что потеря контроля может быть ранним признаком аффективного расстройства. Жен­щины, которые гораздо чаще заболевают униполярной депрессией, проводят с детьми больше времени, и чувство вины, возникающее в связи с подобными инцидентами, может способствовать развитию депрессии.

При возникновении депрессии в результате какого-либо стрес-сорного события выявляется наличие взаимодействия «генотип-среда» (G х Е). В одном из близнецовых исследований оценивался генетический риск возникновения депрессии. Он считался наиболее высоким для монозиготного близнеца, когда у другого была депрес­сия; самый низкий риск был для ситуации, когда другой монозигот­ный близнец был здоров. Промежуточное положение по степени ге­нетически обусловленного риска заболевания занимали дизиготные близнецы. Когда другой дизиготный близнец был болен, считалось, что это второе по величине значение риска, а когда другой был здо­ров — предпоследнее место по степени риска. Выяснилось, что риск на­чала депрессии после серьезного события, происшедшего в жизни, был самым высоким в случае наибольшего генетического риска (Kendler et al., 1995). Эффект взаимодействия «генотип — среда» в данном

 

 

92 Глава 5. Генетика психических расстройств

случае обусловливается тем, что генетические факторы влияют на чувствительность индивида к стрессорным событиям, способным вызвать депрессию. Одинаковые по значимости воздействия вызы­вают болезнь у одних генотипов и не влияют на другие.

В другом исследовании было отмечено, что при наличии серьез­ных стрессорных событий в жизни коэффициент наследуемости зна­чительно выше, чем при их отсутствии. При этом специально выде­лялись только такие события, которые не могли быть связаны с генотип-средовой корреляцией {r_GE). При отсутствии генетического риска жизненные события не влияли на риск возникновения депрес­сий, но при наличии генетического риска они вызывали увеличение заболеваемости. Генетические факторы, наоборот, оказывали значи­мое влияние на риск заболеваемости даже при отсутствии стрессор­ных событий (Silberg et al., 2001).

Еще один важный фактор средовых воздействий — это пренебре­жение воспитанием детей в раннем возрасте. Отсутствие заботы о де­тях, особенно в раннем возрасте, наносит им очень сильную психиче­скую травму, которая впоследствии приводит к повышенному риску заболевания униполярной формой депрессии в более взрослом воз­расте. По всей видимости, в основе этого явления лежат некие общие механизмы формирования поведения у млекопитающих, поскольку это явление легко воспроизводится и у животных (крыс, обезьян).

⇐ Предыдущая11121314151617181920Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: