Депрессии и психотерапевтические техники

В Национальном институте здравоохранения США провели одно из самых тщательных сравнительных исследований эффективности пси­хотерапевтических техник при лечении депрессий. Сравнивались ре­зультаты применения когнитивной поведенческой терапии и меж-персоналыюй терапии. В когнитивной терапии акцент делается на корректировке неправильного направления мышления. Предполага­ется, что то, как человек думает, влияет на его восприятие. Поэтому в задачу психотерапевта входит изменение негативного мышления, так называемой когнитивной триады: негативного взгляда на себя, на свое будущее и на текущую ситуацию (непосредственно пережи­ваемый опыт). Пациентов учат распознавать эти привычные нега­тивные паттерны мышления и избавляться от них. Одновременно проводится тренировка новых, рациональных способов мышления.

При межперсональной терапии основное внимание уделяется от­ношениям лиц, страдающих депрессией, с другими людьми в соци­альном контексте. В качестве контрольных были сформированы еще две группы. В одной из них пациентов лечили с помощью трицикли-ческих антидепрессантов (фармакотерапия), а в другой больные по­лучали плацебо.

Через 4-5 месяцев лечения оказалось, что положительный эф­фект отмечался даже в группе, получавшей плацебо. Наиболее эф­фективной была фармакотерапия, вызвавшая улучшение состояния

Шизофрения 95

у 76% пациентов. Самое интересное, что для относительно легких слу­чаев (а они составляют до 60% от общего числа заболеваний) все че­тыре формы воздействия были эффективны примерно в равной сте­пени, и тут при сравнении эффективности на первый план выступает относительная длительность сохранения достигнутых изменений. Лекарственные воздействия и здесь оказались самыми сильными — среднее время возврата депрессии после фармакотерапии составило 2,5 года, после психотерапии — 1,5 года. Выявились и определенные отличия между использованными психотерапевтическими техника­ми. Если пациент принимал лекарства, то занятия межперсональной терапией уже ничего не прибавляли в смысле эффективности. Одна­ко применение когнитивной поведенческой терапии вместе с фарма­котерапией действовало лучше, чем один только прием лекарств.

Шизофрения

Заболеваемость шизофренией составляет около 1% (риск заболеть в течение жизни). Эти значения удивительно устойчивы для самых разных стран и народов, они варьируют в пределах 0,7-1,4%. Разли­чия в заболеваемости между полами, по-видимому, отсутствуют, хо­тя в некоторых работах сообщалось о большем риске для мужчин. Список симптомов включает так называемые позитивные и не­гативные симптомы шизофрении. К первым относятся галлюцина­ции и искажения восприятия, подозрительность, странное поведе­ние, жестокость. Негативные симптомы шизофрении: пассивность, апатия, отсутствие спонтанности, эмоциональная неотзывчивость, прогрессирующая заторможенность эмоционально-волевой сферы, социальное отстранение, трудности с абстрактным мышлением, бед­ность речи. Слуховые галлюцинации имеют характерные особенно­сти — голоса либо комментируют действия больного, либо говорят о больном в третьем лице. Иногда больной слышит то, что думает. В период, предшествующий болезни, наблюдается нарушение соци­альных взаимодействий, социальное отстранение, пренебрежение нор­мами поведения, гигиеной, странные поведение и идеи.

Для детей, матери которых хронически болели шизофренией, риск заболевания составляет уже 16%. Семейный анализ обычно показы­вает, что 10-15% родственников больного шизофренией также стра­дают этим заболеванием. Если обратиться к данным по приемным детям, заболевшим шизофренией, то оказывается, что* взявшие их на воспитание родители болеют шизофренией не чаще, чем в среднем

96 Глава 5. Генетика психических расстройств

по популяции. В то же время приемные дети, биологические роди­тели которых больны шизофренией, заболевают в 10-15% случаев. Это делает несостоятельной ту точку зрения, согласно которой ши­зофрения может развиваться как следствие тяжелой психологиче­ской травмы, связанной с заболеванием шизофренией близкого род­ственника. Об этом же свидетельствует значительно более низкая заболеваемость среди дизиготных близнецов по сравнению с моно­зиготными.

В близнецовых исследованиях неизменно* сообщалось о высокой конкордантности у монозиготных близнецов. В разных работах раз­брос данных достаточно велик, встречались значения конкордант­ности около 80%, но в целом средние значения для исследований последних лет ниже (18-65%). Для дизиготных близнецов соответ­ствующие значения составляют 3-10%, т. е. у них риск заболеваемо­сти почти такой же, как у обычных родных братьев и сестер. Оценки коэффициента наследуемости, удовлетворяющие данным последних лет, весьма высоки и составляют 89%, причем отмечается нулевое значение влияния общей среды. Таким образом, средовые воздейст­вия, влияющие на риск заболевания шизофренией, относятся ис­ключительно к индивидуальной среде. Однако средовые влияния, по всей видимости, играют весьма важную роль, учитывая довольно вы­сокие значения дискордантности у монозиготных близнецов.

В целом наследование шизофрении скорее всего зависит от мно­жества взаимодействующих генов. Неоднократно сообщалось о по­пытках обнаружить гены, связанные с повышенным риском заболе­вания шизофренией. Убедительных доказательств до сих пор не получено, но есть некоторые основания полагать, что есть такие ло-кусы на 6-й и 8-й хромосомах.

В ходе попыток выявить генетические основы шизофрении не­давно обнаружили, что на 22-й хромосоме имеются 2 лежащих рядом гена PRODH2 (кодируют структуру пролиндегидрогеназы) и DGR6. Имеются вариации гена PRODH2, чаще встречающиеся у больных шизофренией, хотя нельзя исключать и влияние DGR6, связанного с развитием нервной системы. Отмечено, что делеции в этом участке 22-й хромосомы приводят к 30-кратному увеличению риска забо­леваемости шизофренией. Напомним, что делеция — это разновид­ность хромосомной мутации, при которой утрачивается участок хро­мосомы с одним геном или целым блоком генов.

Было высказано предположение, что в основе шизофрении может лежать мутация гена (генов), который контролирует развитие асим-

Шизофрения 97

метрии больших полушарий (Crow, 1990). Известно, что как у ши­зофреников, так и у их здоровых родственников отмечается наруше­ние нормальной асимметрии полушарий.

Следует сказать, что существует ряд интересных отличий шизо­френии от других генетически обусловленных болезней. Например, на заболеваемости шизофренией никак не сказывается инбридинг (близкородственные браки). В странах с наиболее высокими уровня­ми близкородственных браков (Япония, Бразилия, Индия, Израиль) примерно такая же заболеваемость, как и в странах с самыми низки­ми (Дания, Франция, Италия, США). В Европе и Северной Америке в период между 1850 и 1950 гг. принимались жесткие меры по поме­щению больных с тяжелыми формами шизофрении на длительные сроки в специальные приюты. Фактически это приводило к резкому ограничению рождаемости, и у больных шизофренией не оставалось потомства. Однако это почему-то никоим образом не сказалось на уровне заболеваемости шизофренией в этих странах.

На удивительную стабильность заболеваемости шизофренией, несмотря на довольно большой пресс естественного отбора, обращал внимание еще Эфроимсон. Учитывая характер заболевания, при ко­тором нарушается сама возможность вступать в социальные отноше­ния, у шизофреников плодовитость резко снижена и без специаль­ных мер. Эфроимсон полагал, что можно объяснить стабильность заболеваемости шизофренией за счет постоянного появления све­жих мутаций. Поскольку частота, с которой возникают мутации, из­вестна, можно оценить количество генов, изменение которых может привести к шизофрении. Получились значения порядка сотен генов.