 |
З. Периоперативная тошнота и рвота. 20 глава
|
|
|
|
Б. Ингаляционные препараты.
1. МАК летучих анестетиков снижается с возрастом (около 4% на каждые 10 лет старше 40 лет), параллельно снижению церебральных метаболических потребностей в О2 (фармакодинамический механизм). (Фиг. 37-1).
2. Возрастные изменения сердечного выброса, вентиляционно/перфузионное отношение, растворимость в тканях и крови могут изменять фармакокинетику ингаляционных анестетиков у пожилых, но клинически значимые различия не наблюдаются.
В. Миорелаксанты.
1. Несмотря на изменения нейромышечного соединения и нервов с возрастом, нет возрастных изменений в плазменной концентрации (фармакодинамика), требующейся для специфического эффекта МР у пожилых.
2. Клиренс панкурониума или метокурина (почечный) и векурониума (печеночный) может удлиняться (фармакокинетика) у пожилых, так что необходимо увеличить интервалы между введениями во избежание кумулятивного эффекта.
3. Клиренс атракуриума не изменяется с возрастом, показывая, что инактивация этого препарата элиминацией Хоффмана или плазменный гидролиз эфира независим от возраста.
4. Потребности в сукцинилхолине минимально меняются с возрастом, несмотря на возможное присутствие возрастных изменений сердечного выброса и активности плазменной холинэстеразы.
Г. Местная/региональная анестезия.
Дозы для спинальной, эпидуральной и периферической нервной анестезии м.б. снижены из-за возрастных изменений. (Таб. 37-5).
| Таб. 37-5. Возможные причины изменений потребностей в местных анестетиках с возрастом |
| Сниженное кол-во нейронов в ЦНС (только 1/3 остается к 90 годам) |
| Снижение числа аксонов в периферических нервах. |
| Снижение миелина |
| Сужение межвертебральных промежутков (уменьшается вытекание раствора через межпозвоночные отверстия и облегчается распространение к головному концу) |
| Снижение высоты позвоночника (изменяет дозы для спинальной анестезии) |
|
|
|
IV. Особые анестетические соображения
А. Премедикация. Задержка вероятнее у пожилых, поэтому лекарства для премедикации д.б. короткодействующими. Помните о вероятности повышенной чувствительности к эффектам седативных.
Б. Мониторинг. Необходимость инвазивного мониторинга (артериальный, центральный венозный, легочный артериальный катетеры) м.б. больше у пожилых с учетом их пониженных физиологических резервов и частым присутствием сопутствующих заболеваний.
В. Эндотрахеальная интубация. Возрастные изменения могут обусловить специфические соображения по поддержанию проходимости дых. путей у пожилых (Таб. 37-6).
| Таб 37-6. Специальные соображения по поддержанию дых. путей у пожилых |
| Отсутствие зубов (трудности вентиляции маской) |
| Потерянные и/или больные зубы |
| Дисфункция височнонижнечелюстного сустава |
| Шейный артрит |
| Избегать переразгибания шеи (возможность недостаточности в вертебробазиллярном бассейне) |
| Избегать латерального смещения перстневидного хряща (может сместить атеросклеротические бляшки в сонной артерии) |
| Повышенный риск стимуляции симпатической нервной с/с во время ларингоскопии (предсуществующая гипертензия, заболевания коронарных артерий). |
Г. Региональная или общая анестезия. Нет единой анестетической техники для пожилых, хотя региональная анестезия м.б. лучше для артропластики бедра (снижение интраоперационной кровопотери и снижение частоты тромбоза глубоких вен) и трансуретральной резекции простаты. Послеоперационная ментальная дисфункция может возникать независимо от техники анестезии, в т.ч. и при местной анестезии.
Д. Положение. Остеопороз, ограниченная подвижность из-за артрита, хрупкая кожа диктуют необходимость осторожного положения пациента, помещения электродов мониторов и удаления пластыря.
|
|
|
Е. Взаимодействие препаратов часто отражает полифармацию аддитивный или синергическое действие препаратов (См. гл. 44). До операции нужно уточнить у пациента наиболее часто используемые препараты. (Таб. 37-7).
| Таб. 37-7. Препараты, наиболее часто принимаемые пожилыми пациентами |
| Антигипертензивные |
| Антидепрессанты |
| Антикоагулянты |
| Оральные гипогликемические |
| Кортикостероиды |
| Бета-блокаторы |
| Снотворные |
| Алкоголь |
Ж. Амбулаторная анестезия у пожилых. Если пожилые пациенты проходят рутинные дооперационные скрининговые тесты, нет причины, чтобы возраст сам по себе был противопоказанием к амбулаторной хирургии.
V. Послеоперационное ведение.
Пожилые пациенты требуют специального внимания. (Таб. 37-8).
| Таб. 37-8. Послеоперационные соображения у пожилых |
| Дополнительная оксигенация (во время транспортировки и в постанестетической палате) |
| Лечение послеоперационной гипотермии |
| Частое наблюдение для улучшения ориентации |
| Возвращение зубных протезов, очков, слуховых аппаратов для обеспечения психологической безопасности) |
Глава 38. Амбулаторная анестезия.
Амбулаторная анестезия и хирургия снижают стоимость лечения, защищают пациента от госпитальной инфекции, позволяют избежать разрыва с семьей, что особенно важно для детей.
I. Выбор.
Выбор для амбулаторной хирургии основан на характеристиках пациента и планируемой операции.
А. Пациент. Ответы на стандартные вопросы за несколько дней до планируемой процедуры (телефонное интервью) облегчает выбор необходимых лабораторных тестов в добавление к уже проведенным и гарантирует ли медицинское состояние пациента анестезиологическую оценку за несколько дней до операции или это м.б. проведено в день операции. (Таб. 38-1 и 38-2).
| Таб. 38-1 Вопросы перед амбулаторной анестезией |
| Чувствует ли себя больным? |
| Имеет ли какие-либо серьезные заболевания (диабет, гипертензия)? |
| Нет ли большего учащения дыхания в ответ на нагрузку по сравнению с др. людьми его возраста? |
| Не кашляет ли? |
| Нет ли одышки? |
| Не возникает ли при нагрузке боль в гр. клетке? |
| Не отекают ли лодыжки? |
| Не принимал при препаратов в последние 3 месяца? |
| Аллергия? |
| Имеет ли пациент или его родственники установленные трудности в анестезии? |
| Нет ли беременности? |
|
|
|
| Таб. 38-2. Вопросы перед поведением анестезии у детей |
| Вопросы родителям: |
| Задержки дыхания |
| Сердечные, респираторные или др. проблемы |
| Анамнез недоношенности и, если есть: |
| Использовался ли О2? |
| Была ли произведена интубация трахеи? |
| Какие-либо последствия? |
| Мышечные проблемы |
| Задержка развития |
| Астма или частые простуды |
| Серповидноклеточная болезнь |
| Принимаемые препараты |
| Недавний контакт с инфекционными больными |
1. При наличии медицинских проблем наиболее важное 0 оптимальный контроль пациента.
2. У пожилых пациентов важнее физическое состояние, чем возраст сам по себе.
3. Нет универсального согласия по поводу подходящего постконцептуального (гестационный + постнатальный) возраста для амбулаторной хирургии у пациентов, родившихся недоношенными. В общем установлено, что повышенная частота эпизодов апноэ после анестезии у младенцев с постконцептуальным возрастом менее 45 недель делает амбулаторную хирургию у них весьма спорной.
4. Важно объяснение причин запрещения приема большого количества пищи и жидкости перед операцией.
5. Неподходящие пациенты. Критерии д.б. индивидуализированы, но некоторые типы пациентов - малоподходящие кандидаты для амбулаторной анестезии (Таб. 38-3).
| Таб. 38-3. Неподходящие кандидаты для амбулаторной анестезии |
| Младенцы с риском: |
| Недоношенность, постконцептуальный возраст менее 45 недель |
| Эпизоды апноэ |
| Недостаточность развития |
| РДС-синдром, требующий вентиляционной поддержки |
| Бронхолегочная дисплазия |
| Семейный анамнез синдрома внезапной смерти и возраст < 12 мес. |
| Подозрение на злокачественную гипертензию |
| Неуправляемая судорожная активность |
| Медицински нестабильные |
| Ожирение высокой степени и др. системные заболевания |
| Острая лекарственная зависимость |
| Наличие инфекции |
| Несотрудничающие и/или ненадежные |
| Нет ответственного родственника дома |
|
|
|
Б. Процедуры, приемлемые для амбулаторной практики, зависят от характеристики пациента, возможностей и опыта хирурга и анестезиолога и ресурсов медицинских служб.
1. Длительность операции > 90 мин или необходимость гемотрансфузии - не противопоказание для амбулаторной хирургии.
2. Операции, требующие большого вмешательства в череп, гр. клетку или живот - не подходят для амбулаторной хирургии. Экстренные операции - также требуют госпитализации.
В. Службы Амбулаторные хирургические службы - или госпитальная клиника или хирургический центр, которые имеют связь с ближайшим госпиталем, если потребуется внезапная послеоперационная госпитализация.
II. Ведение анестезии.
А. Премедикация (См.гл.4). Важно выбрать препараты, дозы и пути введения, которые практичны и не задерживают выписку домой.
Б. Препараты для премедикации в амбулаторной хирургии включают короткодействующие опиоиды (фентанил, 1.5 мкг/кг в/в), седативные-гипнотики (орально диазепам в/м мидазолам), антихолинэргичекие, Н2-блокаторы, антациды и метоклопрамид.
В. Для детей, оральное назначение диазепама или комбинации диазепама, мепиридина и атропина не задерживает выписку.
III. Техника и препараты.
Успешная анестезия в амбулаторной хирургии определяется быстрым послеоперационным присутствием сознания, аналгезии и алиментации.
А. Региональная. Удовлетворенность амбулаторными пациентами региональной анестезией зависит от выбора пациента, седативных местного анестетика и специфической техники региональной анестезии.
1. Время для проведения блока и начала его действия - потенциальный недостаток, когда процедуры короткие и время оборота между отдельными операциями - быстрое. Остаточная мышечная слабость задерживает выписку.
2. Короткодействующие препараты (мидазолам, фентанил, альфентанил) показаны у некоторых пациентов (беспокойные; необходимость в парестезии во время проведения блока), но д.б. титрованы для избежания излишней седации.
3. Короткодействующие местные анестетики (2-хлорпрокаин, лидокаин) снижают вероятность нежелательной послеоперационной мышечной слабости. Инфильтрация места разреза бупивакаином обеспечивает пролонгированную послеоперационную аналгезию.
4. Потенциальные побочные эффекты д.б. рассмотрены (Таб. 38-4).
| Таб. 38-4. Осложнения региональных техник в амбулаторной хирургии |
| Подвздошно-бедренный (пролонгированный моторный блок) |
| надключичный или межлестничный (пневмоторакс) |
| Спинальная (головная боль) |
а. Нет данных, что частота постпункционной головной боли повышается при ранней выписке амбулаторных пациентов. Постельный режим не снижает частоту этого осложнения.
|
|
|
б. Для амбулаторной хирургии нижних конечностей или области промежности м.б. предпочтительнее спинальная анестезия из-за отсутствия блока сакральных корешков предыдущей техникой.
Б. Во время седации сознания, пациент ответчает адекватно на команды (углубляет дыхание) и способен поддерживать без помощи проходимость верхних дыхательных путей. Выбор подходящего препарата и доз (медленное титрование через небольшой катетер в крупной вене) необходим. Предупреждение стимулирующих происшествий (инъекция местного анестетика, введение ларингоскопа, надувание манжеты-жгута) делает вмешательства менее стимулирующими, чем такие же, которые не ожидаются. Пульсоксиметрия - объективный метод оценки оксигенации во время седации.
В. Инъекционные препараты более вероятно, чем ингаляционные, изменяют время выписки после амбулаторной хирургии. Желаемые характеристики инъекционных агентов включают: безопасность для пациента, комфорт, быстрый клиренс. (Таб. 38-5).
| Таб. 38-5. Желательные характеристики инъекционных препаратов для амбулаторной хирургии |
| Высокий терапевтический (безопасность) индекс |
| Водорастворимость и стабильность в растворе |
| Отсутствие раздражения после парентерального введения |
| Не дают аллергических реакций |
| Быстрое и гладкое начало действия |
| Отсутствие кардиопульмонарной депрессии |
| Короткое время полуэлиминации |
| Аналгезия на субанестетическом уровне |
| Быстрый и гладкий выход без побочных эффектов |
1. Тиопентал/метогекситал. Хотя оба препарата успешно назначаются в амбулаторной хирургии, более быстрая выписка с полным восстановлением психомоторной функции - у пациентов, получавших метогекситал (1-1,5 мг/кг в/в), чем тиопентал (3-5 мг/кг в/в), отражая, вероятно, более быстрый метаболизм метогекситала.
2. Этомидат не имеет преимуществ над барбитуратами и может сопровождаться повышенной частотой послеоперационной тошноты и рвоты. Боль от инъекции и непроизвольные миоклоничесмкие движения - частые побочные эффекты. Транзиторное (около 8 часов) угнетение адренокортикальной функции после одной индукционной дозы этомидата не делает необходимым стероидную терапию.
3. Кетамин взрослым не показан для широкого использования в амбулаторной хирургии из-за его потенциальной возможности пролонгированного действия и делирия на выходе. Кетамин в дозах 2-3 мг/кг в/м м.б. полезен для улучшения переносимости масочной индукции анестезии у детей 1-5 лет.
4. Пропофол. Скорость выхода (время открытия глаз) - быстрее при использовании пропофола (2,5 мг/кг в/в), чем барбитуратов, но начало действия одинаково. Практически отсутствуют послеоперационные побочные эффекты (тошнота, головокружение, сонливость, боль в месте инъекции) и минимальное ухудшение психомоторики через 30 мин после инъекции.
а. Быстрое начало действия и быстрый выход после инъекции пропофола определяются его высокой липофильностью и печеночным метаболизмом 9Т1/2 =1-3 часа)
б. Гипотензия и угнетение вентиляции м.б. больше после пропофола, чем барбитуратов.
5. Сукцинилхолин. Возможное возникновение постсукцинилхолиновой миалгии - более важное соображение, чем быстрое начало действия СХ. Дефасцикулирующие дозы недеполяризующих релаксантов не предотвращают миалгию.
6. Атракуриум и векурониум - наиболее полезны у пациентов при процедурах не > 20 минут. Начало и длительность действия эквивалентных доз атракуриума (0,25-0,30 мг/кг) и векурония (0,04-0,05 мг/кг) аналогичны и дозозависимы. Спонтанная и фармакологическая декураризация д.б. полной в конце процедуры.
7. Мивакуриум имеет начало и длительность действия (интубационная доза 0,2-0,25 мг/кг) короче атракуриума и векурониума, но длиннее СХ. Спонтанная и фармакологическая декураризация д.б. полной в конце процедуры.
8. Опиоиды. Длительно-действующие опиоиды (морфин и мепиридин) менее подходят, чем короткодействующие препараты (фентанил, суфентанил, альфентанил) в амбулаторной хирургии. Частота тошноты может повышаться у пациентов, получающих опиоиды.
а. Фентанил. Интраоперационные анестетические потребности послеоперационная необходимость в аналгезии, как и время выписки снижаются у пациентов, получавших фентанил 1-3 мкг/кг (50-100 мкг в/в) непосредственно перед индукцией анестезии.
б. Суфентанил. Преиндукционные дозы для взрослых - 10-15 мкг в/в.
в. Альфентанил. Настороженность может возникнуть скорее и депрессия вентиляции м.б. меньше при введении эквивалентных доз альфентанила (0,5-1,0 мг в/в), чем при введении фентанила.
9. Бензодиазепины.
Использование мидазолама для индукции анестезии непопулярно из-за задержки выхода и эффекта амнезии, который может взаимодействовать с запоминанием инструкций пациентом. Флуманезил - специфический бензодиазепиновый антагонист, но длительность его действия м.б. короче, чем нежелательный седативный эффект бенздиазепинов.
Г. Ингаляционные анестетики с низкой растворимостью в крови обеспечивают быстрое наступление и быстрый выход из анестезии. Не идеального препарата или техники, и большинство анестезиологов комбинирует преимущества инъекционных и ингаляционных агентов. Для коротких процедур (< 90 минут) вероятно нет значимых различий во времени пробуждения при назначении галотана, энфлюрана или изофлюрана. Для боле длительных процедур изофлюран может сопровождаться более быстрым пробуждением, что отражает низкую растворимость в крови. Детям м.б. предпочтительнее ингаляционная индукция для проведения иглы, необходимой для спинальной анестезии.
1. Закись азота остается главным газом для амбулаторной анестезии, несмотря на то, что может повышать частоту тошноты и рвоты.
2. Галотан 0 наиболее часто используемый летучий анестетик для детей, обеспечивая масочную индукцию с низкой частотой возбуждения. Аритмии сердца чаще возникают, чем при использовании др. летучих анестетиков.
3. Энфлюран в высоких концентрациях может обеспечить миорелаксацию, значимую для амбулаторной хирургии.
4. Изофлюран из-за своего резкого запаха сопровождается высокой частотой задержки дыхания, кашля, ларингоспазма. Как и энфлюран, изофлюран в высоких концентрациях может обеспечить миорелаксацию, значимую для амбулаторной хирургии.
IV. Постанестетическая палата и ведение.
А. Ведение частых послеоперационных проблем равна по важности подходящему выбору пациента и выбору анестетика для обеспечения быстрой выписки (менее 1,5 часов).
Б. Боль. Подходящий контроль послеоперационно й боли включает дополнительно ингаляционные анестетик с опиоидами, местной или региональной блокадой и в/в введением опиоидов (фентанил, 0.35 мкг/кг каждые 5 минут пока боль не утихнет). Смесь ацетамифена и кодеина полезна для лечения умеренной боли у детей.
С. Тошнота и рвота - частые причины задержки выписки или поступления в госпиталь после плановой амбулаторной хирургии. Способствующие факторы послеоперационной тошноты и рвоты - Таб. 38-6.
| Таб. 38-6. Способствующие факторы послеоперационной тошноты и рвоты |
| Анамнез болезненных движений |
| Анамнез тошноты после предшествующей анестезии |
| Ожирение |
| Место операции (лапароскопия, глаза) |
| Использование опиоидов |
| Внезапное движение или изменения положения |
| Послеоперационная боль |
1. Тошнота часто сопровождает послеоперационную боль и купируется только после аналгезии в/в введением опиоидов.
2. Антиэметики.
а. Дроперидол в/в (10-25 мкг/кг; 0,625-1,25 мг) для взрослых непосредственно перед индукцией анестезии снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты. Сонливость более выражена при дозе препарата выше 1,25 мг. У детей, подлежащих операции коррекции косоглазия, в/в назначение дроперидола, 75 мкг/кг, перед манипуляциями на экстрараокулярных мышцах снижает частоту послеоперационной тошноты, но удлиняет время выхода из анестезии.
б. Дроперидол/метоклопрамид. Комбинация дроперидола (0,5-1,0 мг в/в) за 3-6 мин до индукции и метоклопрамида (10-20 мг в/в) за 15-30 мин до введения дроперидола эффективна для снижения частоты послеоперационной тошноты и рвоты.
в. Тошнота и рвота, которые развиваются после операции, могут лечиться в/в назначением дроперидола (0,25-1,0 мг) или метоклопрамида (5-10 мг).
V. Критерии выписки. (Таб. 38-7).
| Таб. 38-7. Критерии выписки пациента после амбулаторной хирургии |
| Наличие ответственного взрослого для доставки пациента домой и обеспечения последующего наблюдения |
| Стабильные витальные признаки |
| Отсутствие тошноты и рвоты |
| Боль контролируется оральными аналгетиками |
| Нет признаков кровотечения |
| Нет признаков обструкции верхних дыхательных путей (отек гортани обычно манифестирует в течение 1-го часа после экстубации трахеи) |
| Возможность сознавать время и место |
| Возможность ambulate без помощи |
А. Критерии выписки после эпидуральной или спинальной анестезии включают нормальную чувствительность, возможность ходить (восстановление моторной функции и проприоцепции), и возможность мочиться (восстановление функции симпатической нервной с/с).
Б. Перед выпиской домой пациенту д.б. даны диетические инструкции (чистую воду сначала и избегать алкоголя, по меньшей мере 12 часов) и необходимо рассказать о минимальных неприятностях, таких как боли в горле, головной боли, тошноте, головокружении, боли в месте разреза, миалгии в течение 24 часов. Следует избегать вождения автомобиля или принимать важные решения по меньшей мере 24-48 часов. Пациенты получают телефонный номер для контакта в случае значимых послеоперационных осложнений.
В. Состояние пациента верифицируется на следующий день, наиболее часто по телефону.
Глава 39. Травма.
Травма - главная опасность для здоровья, анестезиологи играют большую роль в спасении пациентов с острой травмой.
I. Эпидемиология.
А. Травма - ведущая причина смерти у молодых людей. Около 50000 людей умирают ежегодно в дорожно-транспортных происшествиях, и около 30000 умирают от огнестрельных ранений. Проникающая травма обычно сопровождается легко диагностируемыми изолированными повреждениями. Тупая травма может сопровождаться диффузными скрытыми повреждениями.
Б. Около 50% жертв умирают на месте в результате массивного повреждения, 30% - после 1-2 “золотых” часов, если кровотечение, пневмоторакс, тампонада сердца или увеличение внутричерепного объема не лечится. Смерть возникает в 20% после нескольких дней в результате сепсиса или полиорганной недостаточности.
В. Регионализация помощи в центрах травмы улучшает выживание после травмы. В этих центрах круглосуточно дежурят хирурги, анестезиологи, медсестры + рентгенологическая поддержка, лаборатории и банк крови.
II. Догоспитальная помощь.
А. Выживание после травмы требует быстрого транспорта с места происшествия в госпиталь, хорошо обученного парамедицинского персонала, и постоянного медицинского надзора.
Б. Парамедики должны уметь установить проходимость дых. путей (включая эндотрахеальную интубацию), начать в/в инфузию жидкостей, иммобилизацию шеи и очевидных переломов, первая помощь при напряженном пневмотораксе, назначить препараты, такие как сукцинилхолин (СХ), атропин, лидокаин, нитроглицерин, адреналин и опиоиды.
III. Неотложное отделение.
А. Правильная забота о пациенте с травмой требует адекватного количества обученного персонала, протоколов и современного планирования.
Б. Приоритет - обеспечение проходимости дыхательных путей и назначение кислорода. Показания к интубации траеи - Таб. 39-1.
| Таб. 39-1. Показания для интубации трахеи у пациентов с травмой. |
| Защита от аспирации крови или желудочного содержимого |
| Обструкция дыхательных путей |
| Вентиляция под положительным давлением |
| Туалет трахеи |
| Гипоксемия |
| Кома |
| Шок |
| Иммобилизация с седацией и/или паралич, если пациент не сотрудничающий |
1. Пока не исключена вероятность перелома шейного отдела, оротрахеальная интубация должна проводится с ассистентом, который осуществляет мягкую тракцию по оси и стабилизацию головы в нейтральной позиции. Все пациенты должны рассматриваться как имеющие полный желудок. Назотрахеальная интубация противопоказана при вероятности перелома основания черепа, т.к. трубка может проникнуть в мозг. При обструкции дыхательных путей и невозможности интубации показана экстренная крикотиреотомия (См. Фиг. 7-3).
2. Ведение дых. путей - комплексно и требует внимательности, когда есть охриплость, стридор, тупая или проникающая травма шеи, подкожная эмфизема или смещение трахеи на рентгенограмме гр. клетки. В этих ситуация рутинная назо- или оротрахеальная интубация может усугубить повреждение гортани или бронхов и вызвать полную обструкцию или разрыв дыхательных путей.
В. Много мест для сосудистого доступа д.б. установлена катетерами большого диаметра. Теплые кристаллоиды д.б. назначены при наличии гипотензии.
Г. Короткий анамнез и физикальное обследование д.б. проведены, включая полное неврологическое обследование.
Д. Д.б. проведена рентгенография гр. клетки и шейного отдела позвоночника.
Е. Образец крови д.б. взят для экстренного анализа газов артериальной крови, электролитов, коагуляционного скрининга, токсикологического исследования, этанола и для определения группы крови и совместимости.
Ж. Назогастральная трубка д.б. введена, если нет признаков перелома основания черепа.
З. Мочевой катетер д.б. введен, если нет симптомов перелома таза или повреждения уретры.
И. По показаниям специальные диагностические процедуры д.б. проведены, такие как перитонеальный лаваж, компьютерная томография (КТ), торакоцентез, в/в пиелография или ангиография.
К. Хирургические субспециалисты д.б. вызваны для консультации по необходимости.
IV. Оценка повреждения.
А. Шок определяется как состояние генерализованной неадекватной тканевой перфузии, обычно сопровождающейся гипотензией. Однако шок м.б. и с нормальным АД, а гипотензия развиваться и без шока. Наиболее частая причина гипотензии после травмы - кровопотеря и гиповолемия. Др. причины - анафилаксия, передозировка препаратов, нейрогеный отек легких, повреждение спинного мозга, ушиб сердца, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс.
Сепсис - маловероятный фактор непосредственно после повреждения.
Б. ЦНС. Шкала комы Глазго полезна для определения уровня сознания пациента (см. Таб. 42-3). Частая причина неврологического дефицита - в/черепная гематома. ранняя диагностика с использованием КТ и лечение хирургической декомпрессией - обязательно. Как временная мера, ВЧД м.б. снижено назначением тиопентала (если гемодинамика стабильна), эндотрахеальной интубацией и гипервентиляцией легких через трубку.
1. Для предотвращения добавочной смертности и заболеваемости от повреждения головы, важно установить адекватную вентиляцию, поддерживать адекватное церебральное перфузионное давление, избегать гипертермии, анемии и проводить повторные неврологическое исследование и/или КТ. Многие центры рутинно используют монитор ВЧД, который позволяет осуществлять контроль такими мероприятиями, как гипервентиляция, в/в введение маннитола или др. диуретиков и, редко, барбитуратов.
2. Перелом позвоночника и повреждение спинного мозга часто сопровождают травму. При подозрении на спинальное повреждение позвоночник пациента д.б. стабилизирован в нейтральной позиции все время. рутинное наложение шейного воротника и перемещение пациента с кровати на кровати методом “катящегося полена” - важно. Латеральная рентгенография шейного отдела позвоночника д.б. проведена рутинно при поступлении в неотложное отделение. Спинальный шок может сопровождаться высоким повреждением спинного мозга и вследствие прерывания импульсации симпатической нервной системы. пациенты чувствуют тепло и имеют низкую ЧСС, несмотря на гипотензию. АД д.б. нормализовано назначением в/в жидкостей и, если нужно, вазопрессоров.
В. Повреждение лица. Любые пациенты с повреждением лица должны рассматриваться как имеющие перелом позвоночника, пока не будет доказано обратное. Если есть обширное повреждение мягких тканей или разрушение костей, поддержание проходимости верхних дыхательных путей м.б. трудным и опасным. Миорелаксанты не должны назначаться, пока возможность вентилировать пациента или визуализация голосовой щели не будет достигнуты. Интубация в сознании часто показана, включая крикотиреотомию или трахеостомию, проводимую под местной анестезией. Ничего не должно вводиться в нос, если есть признаки перелома основания черепа или продырявленной пластинки.
|
|
|
