 |
З. Периоперативная тошнота и рвота. 19 глава
|
|
|
|
1. Омфалоцеле закрыто мембраной (амнион), которая защищает против инфекции и потери экстрацеллюлярной жидкости. Пациенты имеют высокую частоту (20%) др. вр. аномалий, особенно сердца.
2. Гастрошизис не закрыт мембраной (инфекция, гипотермия и потеря жидкости вероятны), но сопутствующие вр. аномалии менее вероятны.
3. Антенатальный диагноз. высокий уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери (закрытие абдоминальной стенки и нервной трубки снижает освобождение в амниотическую жидкость) позволяет заподозрить диагноз, который м.б. подтвержден при УЗИ. При подтвержденном диагнозе рассматривается возможность кесарева сечения.
4. Периоперативные соображения(Таб. 35-11)
| Таб. 35-11. Периоперативнные соображения при омфалоцеле-гастрошизисе |
| Потеря жидкости (требует сбалансированных солевых растворов; мониторинг ЦВД и диуреза) |
| Контроль инфекции |
| Избегать закиси азота |
| МР (для первичного закрытия вентиляции; Дакрон) |
| Гипертензия (освобождение ренина в ответ на механическое снижение почечного кровотока) |
| Отек нижних конечностей |
| Ожидать необходимость послеоперационной ИВЛ |
В. Трахеопищеводный свищ присутствует у 1:3000 живорожденных, 85% имеют свищ от дистального отдела трахеи слепой проксимальный конец пищеводной трубки. Около 50% имеют сопутствующие вр. аномалии (особенно сердца), и недоношенность м. сопровождаться РДС.
1. Клиническая презентация (Таб. 35-12).
| Таб. 35-12. |
| Полигидроамнион |
| Невозможность провести назогастральный зонд |
| Цианоз и одышка после приема жидкостей через рот |
| Аспирационный пневмонит |
2. Анестетические соображения. Гастростомия м.б. проведена начально для защиты легких от аспирации и чтобы позволить улучшить общее состояние младенца перед операцией. (Таб. 35-13).
|
|
|
| Таб. 35-13. Анестетические соображения при наличии трахеопищеводного свища |
| Держать гастростомическую трубку открытой |
| Интубация в сознании в противовес интубации под наркозом |
| Интубационная трубка дистальнее свища (дых. шумы; газовый пузырь выходит из гастростомической трубки) |
| М.б. смещение трубки в свищ с внезапным изменением растяжимости или сатурации |
| Ожидать необходимость послеоперационной ИВЛ |
Г. Интестинальная обструкция.
1. Обструкция верхних отделов ЖКТ обычно манифестирует в 1-е 24 часа жизни (Таб. 35-14).
| Таб. 35-14. Периоперативные соображения при обструкции верхних отделов ЖКТ |
| Рвота и потеря электролитов |
| Интубация в сознании (местная анестезия, если сопутствующая гипертензия может вызвать в/черепное кровотечение у недоношенного) |
| Адекватная миорелаксация |
| Закись азота используется, если кол-во газа в кишке минимально |
| Ожидать необходимость послеоперационной ИВЛ |
2. Обструкция нижних отделов ЖКТ обычно манифестирует на 2-7 день после рождения (Таб. 35-15).
| Таб. 35-15. Периоперативные соображения при низкой обструкции ЖКТ |
| Потери жидкости в ЖКТ (задержка анестезии, пока Na не станет > 130 ммоль/л и диурез не станет адекватным) |
| При рвоте - интубация в сознании |
| Избегать закиси азота |
| Адекватная миорелаксация |
| Ожидать необходимость послеоперационной ИВЛ |
Д. Менингомиелоцеле. Таб. 35-16.
| Таб. 35-16. Проблемы ведения при менингомиелоцеле |
| Инфекция |
| Потери жидкости и электролитов |
| Положение для интубации трахеи |
| Гидроцефалия |
VIII. Хирургические процедуры в 1-й месяц.
А. Некротизирующий энтероколит у недоношенных имеют некоторые соображения для анестетического ведения, если операция необходима для резекции гангренозного участка кишки (Таб. 35-17).
| Таб. 35-17. Анестетические соображения при наличии некротического энтероколита |
| Перитонит |
| Сепсис |
| Ацидоз |
| Гиповолемия (возмещать солевыми растворами, цельной кровью) |
| Минимально переносимая анестезия (кетамин, 0.5 мг/кг; избегать закиси азота) |
| Инвазивный мониторинг (АД, ЦВД, газы артериальной крови) |
| Ожидать необходимость послеоперационной ИВЛ |
Б. Паховая грыжа у н/р.
|
|
|
Грыжа у младенцев может прогрессировать до ущемления или обструкции, что требует быстрого оперативного лечения. Главное осложнение у недоношенных - послеоперационное апноэ. Рекомендуется, чтобы амбулаторное грыжесечение не проводилось у пациентов моложе 50 концептуальных недель (гестационный возраст + постнатальный возраст). Апноэ послеоперационного мониторинга 18 часов - рекомендуется. Послеоперационная аналгезия м.б. обеспечена илиоингвинальным-гипогастральным нервным блоком (2 мг/кг 0,5% Бупивакаина) с адреналином).
В. Пилоростеноз.
1. Операция при пилоростенозе требуется после коррекции водно-электролит-ных нарушений. (Таб. 35-18).
| Таб. 35-18. Показатели, что пациент с пилоростенозом адекватно подготовлен к операции |
| Нормальный тургор кожи |
| Na > 130 ммоль/л |
| К > 3 ммоль/л |
| Хлориды > 85 ммоль/л |
| Диурез 1-2 мл/кг/час |
2. Анестезия. Таб. 35-19.
| Таб. 35-19. Периоперативные соображения при пилоростенозе |
| Орогастральная трубка (опустошать желудок и инстиллировать 5-7 мл раствора соды) |
| Интубация трахеи в сознании в противовес интубации под наркозом (ингаляци-оным или в/в) |
| Скелетная миорелаксация (анестезия или короткодействующие миорелаксанты) |
| Экстубация трахеи после пробуждения |
Г. Лигирование артериального протока м.б. необходимо у недоношенных с вр. сердечной недостаточностью и РДС. Назначение фентанила 20-25 мкг/кг в/в и панкурония обеспечивает адекватную аналгезию и хирургическое состояние. Необходимость в продленной ИВЛ после операции предсказано.
Д. Введение центрального венозного катетера требует интубации трахеи, неподвижности пациента и высокого индекса настороженности в отношении кровотечения и пневмоторакса.
IX. Значение анамнеза РДС-синдрома.
Пациенты с РДС в анамнезе могут развивать хр. формы дисфункции легких (бронхолегочная дисплазия), характеризующиеся снижением растяжимости легких и реактивности дых. путей. Эти изменения осложняют индукцию анестезии и время экстубации трахеи.
|
|
|
X. Синдром внезапной смерти младенцев.
Синдром внезапной смерти младенцев. - самая частая причина смерти 1-12 месяцев. Причины неизвестны, но недоношенные и пациенты с бронхолегочной дисплазией могут иметь повышенный риск.
Глава 36.
Педиатрическая анестезия.
Адекватное ведение анестезии должно рассматриваться в контексте зрелости пациента и тяжести хирургической проблемы. С 3-х месячного возраста самая возникает самая значительная часть зрелости. (Таб. 36-1).
| Таб. 36-1. Сравнение состава тела младенцев и взрослых. | ||
| % веса тела | ||
| Компоненты тела | Младенцы | Взрослые |
| Общая вода тела | ||
| Экстрацеллюлярная жидкость | 15-20 | |
| Объем крови | 8-10 80-100 мл/кг | 65-70 мл/кг |
| Внутриклеточная жидкость | ||
| Мышечная масса | ||
| Жир |
I. Преданестетическая оценка и подготовка.
Первичная цель сбора преданестетического анамнеза - оценка состояния ребенка и уровня тревожности. Простое объяснение того, что ребенок может ожидать перед индукцией анестезии, снижает элемент неожиданности и облегчает индукцию анестезии.
А. Минимальные значения гемоглобина. Использование произвольной оценки гемоглобина (100 г/л, если возраст старше 3 мес.) полезно как скрининговая процедура, но не д.б. использована как окончательный критерий оценки, если ребенок м.б. анестезирован для операции.
1. Железо-дефицитная анемия не должна задерживать операцию, если операция не сопровождается значимой кровопотерей.
2. Гемотрансфузия никогда не оправдана для лечение неосложненной железо-дефицитной анемии или повышения Нв до произвольных стандартных оценок.
Б. Гидратация и ограничение жидкости. Младенцы могут получать чистую воду за 2 часа до операции.
В. Премедикация (См. гл. 4). Между 6 и 12 мес. младенцы начинают хорош сознавать окружающую среду, так что нужно учитывать психологические аспекты госпитализации и д.б. принята во внимание потенциальная ценность премедикации.
1. Атропин и скополамин.
а. Брадикардия, индуцируемая галотаном и сукцинилхолином (СХ) выражена у детей, особенно до 3-х месячного возраста. Ваголитическая доза атропина (0,02 мг/кг в/м или в/в) предотвращает холинэргическую активность у младенцев. Обычная практика - назначение атропина после поступления ребенка в операционную.
|
|
|
б. Когда седация - принципиальная цель параллельно со снижением секреции, предпочтительнее скополамин (0,1 мг в/м до 6-12 мес., 0,15 мг для 1-15 лет).
2. Путь и время назначения.
По возможности, оральный путь назначения (кроме антихолинергических) предпочтительнее.
II. Анестетики и миорелаксанты.
Выбор препаратов и техники основан на опыте и предпочтениях анестезиолога, а не на возрасте пациента. Некоторые анестезиологи поощряют активное участие пациента в индукции анестезии.
А. Ингаляционные препараты.
1. Ингаляционная индукция анестезии у младенцев часто осложняется задержкой дыхания, ларингоспазмом, растяжением желудка анестетическими газами. Галотан позволяет обеспечить самую быструю индукцию. Изофлюран и энфлюран могут вызвать раздражение дыхательных путей.
2. Частота брадикардии, гипотензии и остановки сердца во время индукции больше у младенцев и маленьких детей, чем у взрослых. Это связано с более быстрым достижением концентрации препарата вследствие различий в фармакокинетике и фармакодинамике между детьми и взрослыми. (см. Таб. 35-8).
Б. В/венные препараты.
1.Использование тонкой иглы (27) предваряется местным использованием пасты лидокаина, что облегчает в/в введение катетера для индукции.
2. Метогекситал (15-25 мг/кг) м.б. назначен ректально для быстрой индукции анестезии, с выходом примерно через 30-40 мин. Наиболее частый побочный эффект - икота.
В. Опиоиды используются в комбинации с закисью азота или как моноанестетики в высоких дозах у пациентов в критическом состоянии. (Таб. 36-2).
| Таб. 36-2. В/в использование опиоидов у младенцев | ||
| Препарат | Адъювант с N20 | Моноанестетик |
| Морфин | 0,05-0,1 мг/кг | 1 мг/кг |
| Фентанил | 3-5 мкг/кг | 20-50 мкг/кг |
| Суфентанил | 1-2 мкг/кг | 10-15 мкг/кг |
| Альфентанил | 20-50 мкг/кг |
Г. Миорелаксанты. Младенцы относительно чувствительнее к недеполяризующим МР и относительно резистентнее к СХ.
III. Эндотрахеальная интубация (См. гл. 7).
А. Рутинная интубация трахеи у младенцев и детей м.б. проведена с исключительно низкой частотой осложнений, если учитывать анатомические характеристики этой возрастной группы.
Б. Трубка должна проводиться через голосовую щель и область перстневидного хряща без сопротивления, и д.б. утечка воздуха вокруг трубки при положительном давлении около 20 см. в. ст.
В. Использование трубок с манжетками у детей до 10 лет не показано.
|
|
|
IV. Педиатрические дыхательные контуры.
Оптимальный дых. контур для детей обеспечивает минимальные мертвое пространство и сопротивление и мало весит.
А. Система Джексона-Ри (Маплесон D) - популярный контур, который требует притока свежего газа в 2,5-3 раза больше минутного объема вентиляции для предотвращения повторного дыхания отработанными газами во время спонтанной вентиляции. (См. Фиг. 5-2 F).
Б. Коаксиальный контур (контур Бена) - модификация системы Джексона-Ри, в которой трубки для проведения вдыхаемого и выдыхаемого газов расположены коаксиальною с инспираторной трубкой, расположенной внутри экспираторной трубки. Это помогает теплообмену между теплым выдыхаемым и холодным вдыхаемым газами, что снижает степень теплопотери из дыхательных путей. Коаксиальный контур м.б. использован для пациентов любого возраста при условии, что выбирается подходящий газоток.
В. Система Магилла. Преимущество над системой Джексона-Ри - преимущественный выход выдыхаемых газов (содержащих СО2), так что элиминация требует высокого притока свежего газа для предотвращения повторного поступления выдыхаемых газов в дыхательные пути при спонтанной вентиляции. (Фиг. 5-2А).
Г. Контурная абсорбция. Детские контуры включают клапаны низкого сопротивления и все емкости уменьшены в размерах.
V. Региональная анестезия.
| Таб. 36-4. Региональная анестезия в педиатрии |
| Блок плечевого сплетения |
| Надключичный блок (предплечье и рука сверху снаружи, включая плечи) |
| Аксиллярный (кисть и предплечье) |
| В/в региональный блок |
| Илиоингвинальный или илиогипогастральный блок (грыжесечение) |
| Пенальный блок (0,5% бупивакаин, 1 мл/кг без адреналина) |
| Спинальная анестезия (проводится на L4 или L5 - S2; тетракаин 0,4 мг/кг) |
| Эпидуральная анестезия (каудальный блок технически прост; бупивакаин 0,25% не более 3 мл/кг с адреналином 1:200000 |
VI. Мониторинг.
| Таб. 36-5. Мониторинг у детей |
| Прекордиальный ил эзофагеальный стетоскоп (оценка изменений частоты, качества и интенсивности сердечных тонов) |
| ЭКГ (оценка ритма и частоты; не показывает сердечный выброс) |
| АД (электронный осциллометр; каннюляция артерии катетером 22-24 на игле) |
| ЦВД (адекватность возмещения крови или венозный возврат; воздушная эмболия) |
| Вентиляция (клиническое наблюдение; газы артериальной крови) |
| Пульоксиметрия (сатурация, ЧСС, амплитуда пульсации АД) |
| Капнография и масс-спектрометрия (состав вдыхаемых и выдыхаемых газов; воздушная эмболия) |
| Температура |
VII. Жидкостная терапия у детей.
А. Поддерживающие жидкости определяются весом тела, калорическими потерями и потерями жидкости (неощутимые, почечные, из ЖКТ) Как основа, м.б. использована 4 мл/кг 5% глюкозы в 0,25 физраствора (или 2,5% глюкоза в 0,5 физраствора или 5% глюкоза на Рингер-лактате)
Б. Интраоперационное возмещение жидкостей и кровопотери м.б. так же как и возмещение дефицита в предоперационном периоде и поддерживающие жидкости или так же комплексно, как коррекция дефицита и возмещение интраоперационных потерь.
1. Дефицит подсчитывается как ежечасные потребности, умноженные на число часов, прошедшее с последнего приема пищи. Половина этого количества вводится за 1-й час анестезии, остаток - за следующие 2 часа + поддержание.
2. Потери в 3-е пространство отражают секвестрацию жидкостей в нефункционирующие пространства, которые варьируют в зависимости от операции (Таб. 36-6).
| Таб. 36-6. Третье пространство. | |
| Интраабдоминальные операции | 6-10 мл/кг/час |
| Интраторакальные операции | 4-7 мл/кг/час |
| Поверхностная и нейрохирургия | 1-2 мл/кг/час |
3. Возмещающие растворы (поддержание и третье пространство) зависят от степени кровопотери и длительности операции. (Таб. 36-7).
| Таб. 36-7. Возмещение жидкостей в зависимости от места и длительности операции | |
| Короткие операции с минимальным или минимальными потерями в 3-е пространство | |
| 5% глюкоза на Рингер-лактате для поддержания и 3-е пространство (не более 15-20 мл/кг во избежание гипергликемии) | |
| Длительные операции с умеренной или значительной потерей в 3-е пространство | |
| 5% глюкоза в 0,25 физраствора для поддержания и Рингер-лактат для потерь в 3-е пространство | |
| Массивная потеря в 3-е пространство: | |
| 5% альбумин для возмещение 1/3-1/4 потери | |
| Ежедневные потребности для поддержания: | |
| Первые 10 кг | 4 мл/кг/час |
| Вторые 10 кг | 2 мл/кг/час |
| > 20 кг | 1 мл/кг/час |
4. Возмещение кровопотери.
а. ОЦК составляет у младенцев около 100 мл/кг у старших детей - 80 мл/кг.
б. Нормоволемическая гемодилюция часто используется, но возмещение кровопотери - обычно при кровопотере > 20% подсчитанного ОЦК (80-100 мл/кг.
в. Постепенная кровопотеря м.б. возмещена Рингер-лактатом в объеме в 2-3 раза больше подсчитанной потери. некоторые, однако, рекомендуют объем кристаллоидов в 3-4 раза больше кровопотери.
г. Эритромасса, 1 мл/кг, повышает гематокрит на 1,5%.
VIII. Анестезия в педиатрической нейрорентгенологии.
Цель анестезии - обеспечить неподвижность у маленьких пациентов. Главная проблема ля всех этих процедур - расположение вне операционной. (Таб. 36-8).
| Таб. 36-8. Анестетические соображения для педиатрической нейрорентгенологии. |
| Церебральная ангиография (гиперосмолярные контрастирующие растворы повышают ОЦК; могут вызвать аллергические реакции) |
| Контрастируемые воздухом процедуры (закись азота противопоказана) |
| ёРентгенотерапия (может требовать многих анестетиков, включая интубацию; кетамин, 5 мл/кг в/м, как альтернатива) |
| Магнитно-резонансные исследования (не железное анестетическое оборудование и мониторы) |
IX. Постанестетическая палата.
А. Младенцы и дети обычно выходят из анестезии быстрее и с меньшими осложнениями, чем взрослые.
Б. Лечение подсвязочного отека.
1. Подсвязочный отек обычно манифестирует как “металлический” кашель и стридорозное дыхание через 2-4 часа после экстубации трахеи.
2. Минимальная клиника требует минимальной или не требует никакой другой терапии, кроме ингаляции высоких концентраций увлажненного кислорода.
3. Рацемический эфедрин (0,5 мл 2% раствора разводится до объема 3,5 мл), назначенный ингаляционно с перемежающейся вентиляцией с положительным давлением - наиболее эффективное лечение.
4. Нет данных, что стероиды эффективны, но они полезны в некоторых случаях (дексаметазон, 4 мг в/в для детей до 1 года; 8 мг в/в для старших детей как разовая доза).
5. Трахеостомия может потребоваться в тяжелых случаях, резистентных к проводимой терапии.
Глава 37. Анестезия в гериатрии.
Важнее хронологического возраста физиологическое состояние пациента, которое.
I. Риск анестезии.
В сравнении с более молодыми пациентами, у пожилых м.б. больше риск периоперативных осложнений из-за возрастных заболеваний и снижения функций органов, независимо от болезни.
А. Эффекты сопутствующих заболеваний. Наличие возрастных заболеваний вероятно играет большую роль, чем возраст сам по себе, в развитии периоперативных осложнений и смертности. (Таб. 37-1).
| Таб. Возрастные заболевания |
| Гипертензия |
| Заболевания коронарных артерий |
| Сердечная недостаточность |
| Заболевания периферических сосудов |
| Обструктивные легочные заболевания |
| Почечные заболевания |
| Сахарный диабет |
| Артрит |
| Деменция |
Б. Эффекты экстренных вмешательств. Риск периоперативных осложнений и смерти повышается у пожилых пациентов при экстренной операции, что уменьшает время для коррекции сопутствующих заболеваний и стресса систем органов, которые ухудшается с возрастом.
II. Патофизиология возраста.
А. ССС. Многие изменения, ранее трактовавшиеся как возрастные (особенно снижение сердечного выброса), в настоящее время рассматриваются как манифестация возрастных заболеваний. (Таб. 37-2).
| Таб. 37-2. Изменения в ССС с возрастом. | |
| Показатели | Изменения |
| Сердечный выброс | Нет изменений |
| ЧСС в покое | Снижение |
| Максимальная ЧСС | Снижение |
| Растяжимость артерий | Повышение |
| ОПСС | Повышение |
| Систолическое АД | Повышение |
1. Пациенты старше 70 лет имеют, по меньшей мере, 50% шанс развития значимого заболевания коронарных артерий с/без симптомов.
2. Сердечный выброс. Возрастное снижение сердечного выброса, когда оно возникает, замедляет начало действия в/в анестетиков (задержка засыпания) скорость установлении концентрации ингаляционных анестетиков (необъяснимая гипотензия).
3. Кардиальный резерв. Концепция, что пожилые имеют сниженный резерв сердца, снижающих возможность ответа на стресс, - не подтверждается наблюдением. Н-р, несмотря на возрастное снижение максимальной ЧСС, с др. стороны пожилые могут увеличивать сердечный выброс при необходимости.
4. ЧСС и чувствительность адренорецепторов у пожилых. Возрастное снижение чувствительности органов-мишеней к катехоламинам может отражать снижение числа адренорецепторов или сниженную чувствительность рецепторов. Хроно- и инотропный эффекты препаратов снижены у пожилых, что отражается сниженным ответом ЧСС на атропин, изофлюран, пропранолол, изопротеренол
Доза фенилэфрина, требуемая для повышения среднего артериального давления на 20 мм Hg - почти в 2 раза больше у пожилых.
5. Аритмии. Частота аритмий (изолированная суправентрикулярные и вентрикулярные ритмы), снижение амплитуды Т, блокада 1 степени повышается у пожилых.
Б. Дыхательная система. Возраст сопровождается снижением вентиляторных объемов и сниженной эффективностью газообмена, что отражается РаО2 (см. Аппендикс А, Формулы). Возрастные паренхиматозные изменения легких имитирует таковые при эмфиземе. Вентиляторный ответ на гипоксемию или гиперкапнию у пожилых - примерно в половину меньше, чем у боле молодых.
Этот ответ в дальнейшем может ухудшаться опиоидами в премедикации и ингаляционными анестетиками.
В. ЦНС.
1. Снижение ментальной (когнитивной) функции с возрастом может определяться в большей степени питанием и уровнем стимуляции, чем собственно влиянием возраста.
2. Деменция (болезнь Альцгеймера) - нередко развивается у пожилых и может сопровождаться церебральным атеросклерозом и последовательным снижением церебрального кровотока.
3. Сниженные потребности в анестетиках могут отражать фармакокинетику (объем распределения, клиренс) или фармакодинамику (чувствительность рецепторов, нейрональная плотность, синтез нейротрансмиттеров). (см. секцию IIIВ). (Таб. 37-3).
| Таб. 37-3. Возрастные изменения в требуемых дозах |
| Летучие анестетики (МАК снижается параллельно возрасту) |
| Местные анестетики |
| Опиоиды (эквивалентная супрессия ЭЭГ при более низких концентрациях в плазме) |
| Барбитураты (индукционная доза тиопентала на 30% меньше) |
| Бензодиазепины |
| Этомидат |
Г. Изменения в пространствах тела Таб. 37-4.
| Таб. 37-4. Возрастные изменения в составе тела |
| Снижение массы скелетных мышц |
| Увеличение жира (объем распределения повышается для растворимых в липидах препаратов; кумулятивные эффекты лекарств) |
| Снижение общей воды в организме (отражает 20-30% снижение в ОЦК к 75 годам; замедленная скорость межпространственного клиренса приводит к неожиданно высокой начальной плазменной концентрации препарата) |
Д. Связь с белками плазмы снижается у пожилых (продукция альбумина снижается с возрастом), повышая свободную фракцию препарата, доступную для проникновения в ЦНС и для печеночного метаболизма.
Е. Почечные функции. Скорость гломерулярной фильтрации и почечные тубулярные функции снижаются с возрастом, наиболее часто отражая сниженный почечный кровоток из-за снижения сердечного выброса или более важно - снижение почечного сосудистого ложа. Креатинин сыворотки может оставаться нормальным, несмотря на почечное заболевание, отражая сопутствующее снижение массы скелетных мышц. Почечный резерв регуляции водно-электролитного баланса снижается и м.б. далее снижен периоперативными изменениями почечного кровотока вследствие дегидратации или кровопотери. Защита почек во время операции - поддержание диуреза на цифрах около 0,5 мл/кг/час.
Ж. Печеночная функция. Сниженный печеночный клиренс различных веществ параллелен снижению числа гепатоцитов и печеночного кровотока с возрастом. Функция энзимов поддерживается с возрастом.
З. Скорость базального метаболизма и терморегуляция. Скорость базального метаболизма снижается на 1% на каждый год после 30 лет, приводя к замедлению метаболизма препаратов и повышенной частоте интраоперационной гипотермии. Дрожь в ответ на гипотермию повышает потребность в О2 на 400-500%, что у пожилых пациентов может проявляться артериальной гипоксемией и ишемией миокарда.
И. Рефлексы с дых. путей. Ларингеальные, фарингеальные и рефлексы с дых. путей менее активны у пожилых, что повышает вероятность легочной аспирации.
К. Эндокринная система. Снижение толерантности к глюкозе при наличии сахарного диабета сопровождает возраст. Эта нетолерантность отражает периферическую резистентность к инсулину, так что важно ограничить назначение глюкозы и определять концентрацию глюкозы крови в периоперативный период.
III. Возрастные фармакокинетика и фармакодинамика.
Время полуэлиминации (Т1/2b) инъекционных препаратов часто удлиняется у пожилых, отражая повышение объема распределения (липофильные препараты сохраняются в повышенном жире тела) и сниженный почечный и печеночный клиренс с возрастом. По этой причине, кумулятивные эффекты препаратов при повторных инъекциях также более вероятны у пожилых.
А. В/в агенты.
1. Барбитураты. Доза тиопентала для индукции анестезии у пожилых снижена, наиболее часто отражая замедленную скорость клиренса препаратов из центральных пространств в периферические. Сниженная доза вызывает плазменную концентрацию, аналогичную таковой у более молодых при использовании больших доз. Пролонгированная длительность действия отражает повышенный объем распределения и удлинение Т1/2b.
2. Бензодиазепины. Плазменная концентрация диазепама, требуемая для достижения фармакологического эффекта, - меньше у пожилых (фармакодинами-ческий ответ). Т1/2b диазепама в часах примерно равна возрасту пациента в годах, отражая повышенный объем распределения как результат кумуляции липофильных препаратов в жире. Пожилые пациенты также показывают повышенную чувствительность к мидазоламу.
3. Опиоиды. Т1/2b опиоидов повышается как отражение повышенного объема распределения. Сниженные потребности в дозах отражают повышенную чувствительность мозга (фармакодинамический механизм) к опиоидам.
4. Этомидат. Плазменный клиренс снижен как результат сниженного печеночного кровотока и метаболизма. Нет изменений в фармакодинамике, но сниженная скорость межпространственного клиренса приводит к развитию высоких начальных плазменных концентраций и делает необходимым снижения дозировок.
|
|
|
