 |
З. Периоперативная тошнота и рвота. 22 глава
|
|
|
|
Б. Температура < 35 °С - показание для согревания (лучистое тепло, нагретое одеяло, теплые в/в растворы). Когда температура тела повышается, м.б. необходим повысить скорость в/в инфузии для компенсации увеличивающейся емкости венозного русла. Метаболический ацидоз часто разрешается после согревания. Дополнительный кислород назначается для компенсации повышенных потребностей в нем из-за дрожи.
В. Персистирующая obtundation - наиболее часто возникает вследствие остаточного эффекта анестетиков или миорелаксантов. Паралич скелетных мышц имитирует obtundation, но он исключается спонтанной вентиляцией и произвольными движениями и монитором стимулятора. Персистенция седативных эффектов (анестетические эффекты обычно уменьшаются через 60-90 мин) требует дифференциальной диагностики ком (Таб. 40-13).
| Таб. 40-13. Дифференциальная диагностика ком у пациентов в ПАП |
| Гипотермия (£ 33 °С) |
| Гипогликемия |
| Электролитный дисбаланс (гипонатриемия, гипомагнезиемия, гипокальциемия, гипоосмолярность) |
| Повреждение ЦНС (гипоксия, повышение ВЧД, церебральные сосудистые нарушения, воздушная эмболия) |
| Передозировка лекарств (лечить налоксоном, флумазенилом, физостигмином) |
Глава 41. Боль - острая и хроническая.
Анестезиологи квалифицированы в лечении острой и хронической боли. Пути и механизмы боли включают рецепторы, которые эксклюзивно отвечают на болевые стимулы (ноцицепторы) и освобождают стимулирующие (вещество Р, гистамин, серотонин, брадикинин) и ингибирующие (эндорфины, норадреналин, глицин, ГАМК) нейротрансмиттеры. Спиноталямический тракт - главный путь передачи ноцицептивных стимулов в мозг. Симпатическая нервная система (СНС) повышает восприимчивость к боли. Много факторов (беспокойство, депрессия, усталость) также изменяют чувствителность к боли.
|
|
|
I. Терапия острой боли.
А. Острая боль, требующая медицинского вмешательства, - чаще всего результат операции или травмы. Место операции влияет на интенсивность послеоперационной боли. Наиболее болезненны - торакотомия, верхнеабдоминальные и ортопедические операции. Неадекватно купированная послеоперационная боль приводит к неподвижности и развитию тромбофлебита, снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, нежелательным рефлексам вегетативной нервной системы и нарушению аппетита и настроения пациента. Оптимальное купирование послеоперационной боли улучшает исход и укорачивает время госпитализации. Для лечения острой боли возможности весьма разнообразны.
Б. Системные аналгетики (Таб. 41-1).
| Таб. 41-1. Характеристики системных аналгетиков | ||
| Препарат | Эквианалгетические дозы (в мг, в/м) | Длительность действия (в часах) |
| Морфин | 4-6 | |
| Мепиридин | 4-5 | |
| Гидроморфин | 2,5 | 4-5 |
| Метадон | 6-8 | |
| Пентазоцин | 4-6 | |
| Налбуфин | 4-6 | |
| Буторфанол | 4-6 |
1. В ранний послеоперационный период назначение морфина в/в (15-40 мкг/кг каждые 10-20 мин, пока боль не будет купирована) или в/м (пиковый уровень в плазме - через 20 минут) - традиционный подход для лечения острой послеоперационной боли. Длительность действия после в/в введения - около 90 минут.
2. В/м введение опиоидов по-необходимости неизменно приводит к неравномерному эффекту. Когда мепиридин назначается в/м каждые 3-4 часа, уровень его в крови эквивалентен или превышает минимальную аналгетическую дозу только 45% интервала между дозами.
а. Один путь ликвидации “пробелов” в аналгезии - давать опиоиды так, чтобы повторная доза вызывала пиковую плазменную концентрацию, как только уровень от предыдущей дозы падает ниже терапевтического уровня.
б. Флюктуации концентрации м.б. снижены назначением длительнодействующих опиоидов, таких как метадон (Т1/2 15-30 часов).
|
|
|
3. Пациенты д.б. переведены на оральные опиоиды как только это будет возможно.
а. Морфин в таблетка по 30 мг обеспечивает уровень в плазме до 12 часов. Дозировка основывается на предыдущих в/м потребностях в течение 24 часов, умноженных на 3 с учетом сниженной биодоступности. Эта подсчитанная суточная доза разделяется на 2 приема через 12 часов. Пока препарат не начнет действовать, боль м.б. купирована в/м или в/в введением малых доз морфина.
б. Мепиридин часто назначается орально в дозах в 2-3 раза больше парентеральных (сниженная биодоступность и пресистемная элиминация в печени).
в. Когда послеоперационная боль станет менее интенсивной, следует переходить на менее сильные опиоиды (кодеин, пропоксифен) с неопиоидными аналгетиками (аспирин, ацетамифен, нестероидные противовоспалительные препараты).
4. Привыкание и депрессия вентиляции - наиболее частые и, вероятно, переоцениваемые следствия лечения опиоидами послеоперационной боли. Опиоиды агонисты-антагонисты снижают этот риск, но перекрывающий эффект аналгезии (повышение дозы выше определенной дозы не повышают аналгезии) - определенное ограничение для купирования тяжелой операционной боли.
В. Контролируемая пациентом аналгезия (КПА). Инфузионное устройство позволяет пациентам самим назначать болюсную дозу опиоидов нажатием кнопки. После введения дозы должен пройти определенный интервал (локаут-интервал), прежде чем пациент сможет ввести повторную дозу. Это сделано, чтобы введенная доза смогла оказать свое аналгетическое действие, прежде чем будет введена повторная доза. Препараты, выбранные для КПА, должны иметь быстрое начало действия и относительно большую длительность действия (Таб. 41-2).
| Таб. 42-2. Препараты для КПА | ||
| Препарат | Болюсная доза | Локаут-интервал (мин) |
| Морфин | 0,5-3,0 мг | 5-20 |
| Мепиридин | 5-30 мг | 5-15 |
| Гидроморфин | 0,1-0,5 мг | 5-15 |
| Метадон | 0,5-3,0 мг | 10-20 |
| Фентанил | 15-75 мкг | 3-10 |
| Суфентанил | 2-10 мкг | 3-10 |
| Пентазоцин | 5-30 мкг | 5-15 |
| Налбуфин | 1-5 мкг | 5-15 |
1. Все попытки пациента получить дозу, как успешные так и неудачные, фиксируются и м.б. выведены на дисплей. Частые попытки показывают необходимость повышения болюсной дозы.
|
|
|
2. Некоторые инфузионные устройства позволяют проводить постоянную инфузию опиоидов, а пациент может сам добавлять небольшие болюсные дозы.
3. КПА редко сопровождается значительным угнетением вентиляции.
Г. Спинальная и эпидуральная анестезия.
1. Раствор морфина без консервантов (2-5 мг в эпидуральное пространство или 0,2-0,5 мг в субарахноидальное пространство) вызывает интенсивную послеоперационную аналгезию до 24 часов.
а. Плазменная концентрация опиоидов после эпидурального введение может сохраняться на уровне, достаточном для угнетения вентиляции. Необходимость введения больших доз морфина в эпидуральное пространство для аналгезии отражает попадание препарата в системную циркуляцию и эпидуральный жир, что снижает количество препарата, связывающегося с опиоидными рецепторами. Когда введен эпидуральный катетер, возможно вводить повторны дозы морфина, что обеспечивает продленную аналгезию.
б. Субарахноидальное введение морфина ограничивает попадание его в системный кровоток и жир, что позволяет более точное назначение малых доз. Отсутствие катетера не позволяет вводить повторные дозы, хотя размещение субарахноидального катетера с этой целью в настоящее время возможно.
в. Нейроаксиальный морфин м.б. введен перед индукцией анестезии или в конце операции, помня, что начало аналгезии задерживается до 30-60 мин. Фентанил (12,5 мкг интратекально или 50 мкг эпидурально), добавленный к морфину, ускоряет начало развития аналгезии. Когда планируется региональная аналгезия допустимо добавить морфин к раствору местного анестетика.
г. Диффузия морфина к головному концу в область 4-го желудочка может привести к отсроченной депрессии вентиляции (обычно через 6-18 часов после инъекции). Это осложнение редкое, возникает менее чем в 0,33%случаев. Многие факторы повышают риск этого осложнения. (Таб 41-3).
| Таб. 41-3. Факторы, способствующие отсроченной задержке вентиляции после введения нейроаксиальных опиоидов. |
| Большие дозы опиоидов |
| Использование водо-растворимых опиоидов (липофильный фентанил имеет ограниченные возможности для диффузии) |
| Сниженная толерантность к опиоидам |
| Сопутствующее системное назначение опиоидов или др. депрессантов ЦНС |
| Повышение внутрибрюшного или внутригрудного давления |
| Пожилой возраст |
|
|
|
д. Не вентиляторные побочные эффекты нейроаксиального морфина - дозозависимы и могут купироваться налоксоном. (Таб. 41-4).
| Таб. 41-4. Побочные эффекты нейроаксиальных опиоидов |
| Зуд |
| Тошнота и рвота |
| Седация |
| Гипотензия |
| Задержка мочи |
2. Фентанил и суфентанил. Эти высоколипофильные опиоиды имеют быстрое начало аналгетического действия (5-15 мин) и намного реже вызывают отсроченную депрессию вентиляции. Относительно короткое действие (2-4 часа) может компенсироваться постоянной инфузией препарата через катетер в эпидуральное пространство.
3. Мониторинг. Хоть и редкое, но жизнеугрожающего характера отсроченная депрессия вентиляции заставляет всем пациентам проводить мониторинг на предмет этого осложнения. Начало депрессии вентиляции легко обнаруживается периодическим сестринским наблюдением (по меньшей мере, ежечасно) состояния ЦНС и частоты дыхания. Постоянный мониторинг пульоксиметром м.б. показан. Наблюдение монитором апноэ (телеметрический, если возможно) полезно, но не обязательно.
4. Место инъекции. Введение опиоидов в поясничном отделе эффективно для обеспечения аналгезии на уровне гр. клетки, отражая проксимальное движение опиоидов в ликворе.
5. Функция легких после торакотомии улучшается у пациентов, получавших нейроаксиальные опиоиды, что позволяет провести раннюю экстубацию, часто уже в операционной.
Д. Блокада местными анестетиками. (МА)
1. Эпидуральная аналгезия. МА для послеоперационной аналгезии, особенно после операций на животе и нижних конечностях, вводятся в эпидуральное пространство через катетер болюсно по потребности, болюсно по часам (бупивакаин 0,25-0,5% каждые 1-2 часа) или в виде постоянной инфузии (15-20 мг/час 0,125-0,25% бупивакаина).
а. Потенциальное преимущество у пациентов после сосудистой хирургии - поддержание блокады СНС.
б. Недостатки - гипотензия из-за блокады СНС, задержка мочи, задержка выписки вследствие сенсорной и моторной блокады. Интратекальное проникновение эпидурального катетера может привести к высокой или тотальной спинальной анестезии при введении эпидуральной дозы МА. Кумулятивная токсичность из-за системной абсорбции МА вследствие длительной инфузии или введения повторных доз - важное соображение.
2. Межреберная блокада полезна после торакальных и абдоминальных операций. Эти блоки м.б. осуществлены хирургом во время торакотомии.
|
|
|
4. Внутриплевральное введение МА (бупивакаин, 20 мл 0,5% раствора) через катетер в ипсилатеральной плевральной полости м.б. осуществлено после операций мастэктомии, торакотомии, холецистэктомии и почечной хирургии. МА, по всей вероятности, диффундирует из плевральной полости в межреберные нервы.
Е. Комбинация опиоидов и МА. Из-за синергизма эта комбинация эпидурально позволяет снизить дозы каждого из них. Обычные дозы для постоянной инфузии в эпидуральное пространство - бупивакаин (0,1-0,125%) и фентанил (3-5 мкг/мл) или морфин (0,3-0,5 мг/мл). Эта микстура вводится со скорость 10-20 мл/час в зависимости от уровня операции и уровня расположения эпидурального катетера.
Ж. Чрезкожная электрическая нейростимуляция (ЧЭНС). Электроды помещаются с каждой стороны разреза или ребра. Пульсирующая электростимуляция вызывает активацию ингибиторных дорзальных нейронов. Несмотря на отсутствие побочных эффектов, метод имеет ограниченное применение для послеоперационной и посттравматической аналгезии.
II. Лечение хронической боли.
А. Люмбосакральная радикулопатия. Эпидуральное введение кортикостероидов (часто с МА) может вызвать положительные эффекты, вероятно за счет снижения воспаления, вызванного механическим или химическим инсультом нервного корешка.
1. Триамциналона диацетат (50 мг) или метилпреднизолона ацетат (80 мг) вводится в эпидуральное пространство. Добавление 3-4 мл МА (лидокаин) вызывает аналгезию, подтверждая правильное введение лекарства. Повторная оценка д.б. через 1-2 недели после начальной инъекции. Если симптомы уменьшились, но еще присутствуют, введение в эпидуральное пространство можно повторить. У некоторых пациентов сохраняться боль после повторных инъекций, если первое введение не помогло. Пациенты с хронической радикулярной болью внизу спины или после хирургии нижнего отдела спины обычно резистентны к такой терапии.
2. Интратекальное введение кортикостероидов сопровождается симптомами асептического менингита.
Б. Миофасциальная боль характеризуется болезненностью в отдельных точках (триггерные точки) в пораженных мышцах и наличие уплотнений в мышцах. Острое растяжение скелетной мышцы с разрывом саркоплазматического ретикулюма и высвобождением Са и стимулирующих ноцицепторы субстанций (простогландины, брадикинин, серотонин) может играть роль в развитии этой боли.
1. Лопаточно-реберный синдром. Триггерная точка расположена сразу медиально и выше верхнего отдела лопатки Боль часто распространяется в затылочную область, плечи, медиальные отделы руки или на переднюю грудную стенку.
2. Миофасциальная боль, вовлекающая ягодичные мышцы, вызывает боль по задней поверхность бедра и голени, имитируя радикулопатию S1. Миофасциальная боль, вовлекающая грушевидную мышцу, которая лежит над седалищным нервом, может вызвать раздражение его, сходное с радикулопатией.
3. Лечение. Главный аспект лечения миофасциальной боли - физиотерапия для восстановления силы и эластичности мышц. Инфильтрация раствора МА непосредственно в триггерную точку (ежедневно. если необходимо) обеспечивает аналгезию, которая подтверждает диагноз и позволяет начать физиотерапию. УЗТ, ЧЭНС или vapocoolant-спрэй, применительно к пораженной области могут также обеспечить период аналгезии во время физиотерапии.
В. Симпатическая боль.
1. Рефлекторная симпатическая дистрофия - синдром боли, дисфункция вегетативной нервной системы и дистрофических изменений, которые обычно развиваются после травмы (раздавленные повреждения, разрывы) или операции (освобождение карпального туннеля, ладонная фасцийэктомия). Рефлекторная симпатическая дистрофия редко возникает после цереброваскулярных вмешательств или инфаркта миокарда (Таб. 41-5).
| Таб. 41-5. Симптомы рефлекторной симпатической дистрофии |
| Жгучая боль |
| Гипералгезия |
| Теплая и гиперемированная кожа после вазоконстрикции и отека |
| Деминерализация кости |
| Тугоподвижность суставов |
а. Диагноз и лечение. Блокада звездчатого ганглия или поясничный симпатический блок подтверждают диагноз “Рефлекторная симпатическая дистрофия”. Как только диагноз установлен, лечение проводится серией блокад, пока симптомы не станут минимальными.
Физиотерапия и часто ЧЭНС выполняются после каждого симпатического блока.
б. Раннее лечение (в течение 1 мес.) симпатическими блоками эффективно примерно у 90% пациентов. После 6 мес. эффективность примерно 50%.
в. Хирургическая или нейролитическая симпатэктомия оставляется для пациентов, резистентных к симпатическому блоку. Эффективность обычно транзиторная.
г. Временная блокада СНС гуанидином, введенным в/в в конечность, изолированную от системной циркуляции жгутом, м.б. полезной альтернативой блокады СНС, вызванной МА.
2. Каузалгия - синдром жгучей боли и дисфункции вегетативной нервной системы, возникает из-за повреждения крупного нервного ствола, как, например, при огнестрельных ранениях, которые вызывают сильное разрушение плечевого сплетения, седалищного или срединного нерва.
а. Боль часто начинается сразу после повреждения и часто сопровождается глубокими стреляющими или пульсирующими ощущениями. Движения или активация СНС (беспокойство, шум) часто усиливают боль. Обычно есть признаки снижения активности СНС в пораженной конечности (теплая, сухая, венодилятация). Дистрофические изменения сходны с симпатической дистрофией.
б. Лечение путем хирургической симпатэктомией (нейролитическая поясничная симпатэктомия - альтернатива хирургической поясничной симпатэктомии) эффективнее, чем блокада МА.
Г. Психогенные факторы. Хроническая боль часто сопровождается психологическими изменениями, которые со временем могут стать в большей степени патогенным фактором, чем собственно соматическая боль. (Таб. 41-6).
| Таб. 46-7. Психогенные факторы, связанные с хр. болью |
| Ментальная депрессия |
| Потеря аппетита |
| Бессонница |
| Пациент избегает социальных и профессиональных обязанностей |
| Постоянные жалобы |
| Зависимость от аналгетиков |
| Траты на врачей |
1. Психотерапия, лечение трициклическими антидепрессантами и лечение лекарственной зависимости м.б. необходимо.
2. Когда планируется тяжба, обычно для жалобы на боли пациента характерно утихание перед уплатой в суде.
III. Раковая боль.
А. Фармакотерапия. использование оральных аналгетиков - главный путь лечения этих болей, помнить надо о следующих аспектах:
1. Использование препаратов достаточной активности. Кодеин - приемлемый препарат для умеренных и слабых болей, морфин, гидроморфин, метадон - при интенсивных болях. Мепиридин не рекомендуется, т.к. аккумуляция нормепиридина (метаболит мепиридина) может привести к стимуляции ЦНС.
2. Использование адекватных доз. Доза должна повышаться, пока не будет достигнут адекватный уровень аналгезии. Обычно онкобольные требуют не более 100-200 мг орального морфина каждые 3-4 часа.
3. Назначать аналгетики по часам. Назначение препаратов по-необходимости неизменно приводит к периодам неадекватной аналгезии.
4. Использование адъювантов. Трициклические антидепрессанты, антиэметики, кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты м.б. полезны.
Б. Когда оральная терапия невозможна или неэффективна, постоянная в/в инфузия предпочтительнее перемежающихся в/м инъекций.
В. Эпидуральная или спинальная анестезия. Хроническая эпидуральная или субарахноидальная инфузия опиоидов через хирургически или чрезкожно проведенный катетер, соединенный с насосом (наружным или имплантированным) - хорошая техника, особенно у терминальных больных. Развитие толерантности м.б. скорректировано временным назначением МА или клонидина вместо опиоидов. Возврат симптомов может возникать при внезапной отмене или снижении доз нейроаксиальных опиоидов.
Г. Нейролитический блок обычно резервируется для пациентов в терминальном состоянии ввиду потенциальных побочных эффектов, таких как паралич кишки или мочевого пузыря.
1. Препараты, подходящие для нейролизиса, аналогичны по эффективности, но имеют разные характеристики. (Таб. 41-7).
| Таб. 41-7. Характеристики препаратов, используемые для нейролитического блока | |
| Алкоголь | Фенол |
| Боль в месте инъекции | Нет боли в месте инъекции |
| Быстрый нейролиз | Нейролиз в течение и15 минут |
| Гипобарический | Гипербарический |
2. Интратекальный нейролиз требует точного положения в области высшего пораженного нервного корешка (алкоголь) или в самой зависимой позиции (фенол).
Глава 42.
ПИТ - палата интенсивной терапии.
Около 12% коек во взрослых и 23% коек в детских госпиталях - койки ПИТ. Обслуживание в ПИТ - около 20% госпитальной стоимости.
I. ЦНС.
А. Мониторинг ВЧД
Не леченное повышение ВЧД (> 20 мм Hg) может вести к глобальной церебральной ишемии из-за снижения церебрального перфузионного давления. Существует корреляция между клиническим исходом и уровнем подъема ВЧД после острого повреждения. Постоянный мониторинг ВЧД необходим у пациентов с повреждением головы (Таб. 42-1 и 42-2).
| Таб. 42-1. Методы контроля ВЧД |
| Хирургическая декомпрессия |
| Гипервентиляция (РаСО2 25-30 мм Hg) |
| Дренирование ликвора |
| Подъем головного конца на 30 градусов (улучшает венозный отток) |
| Диуретики (фуросемид) |
| Кортикостероиды (дексаметазон эффективен для локализованного церебрального отека вокруг опухоли; требуется 12-36 часов) |
| Барбитураты |
| Таб. 42-3. Причины судорог |
| Фебрильные (дети) |
| Травма головы |
| Опухоль мозга (в возрасте 30-50 лет) |
| Церебральные сосудистые заболевания (> 50 лет) |
| Гипогликемия |
| Гипокальциемия |
Б. Травма ЦНС.
1. Шкала комы Глазго оценивает тяжесть повреждения и оценку прогноза.
| Таб. 42-3. Шкала комы Глазго | ||
| Параметр | Ответ | Баллы |
| Открывание глаз | Спонтанно | |
| По команде | ||
| На боль | ||
| Нет ответа | ||
| Моторный ответ | По вербальной команде | |
| Локализованная реакция на боль | ||
| Сгибательная реакция | ||
| Декортикационная поза | ||
| Децеребрационная поза | ||
| Нет ответа | ||
| Вербальный ответ | Ориентирован и разговаривает | |
| Дезориентирован и разговаривает | ||
| Несвязанные слова | ||
| Невнятные слова | ||
| Нет ответа |
2. Соматосенсорные вызванные потенциалы, если отсутствуют билатерально, прогнозируют вегетативное состояние.
3. Ведение пациентов с тяжелым повреждением головы должны включать несколько шагов. (Таб. 42-4).
| Таб. 42-4. Ведение пациентов с травмой головы |
| Защита дыхательных путей |
| Стабилизация АД и вентиляции |
| Подозревать повреждение шейного отдела позвоночника |
| Использовать компьютерную томографию для выявления хирургических повреждений |
| Мониторинг и лечение ВЧД |
| Оценка жидкостей и электролитов |
| Назначить антиконвульсанты |
| Профилактика ЖКТ-кровотечения |
| Оценка коагуляционного статуса (у 5-10% развивается ДВС-синдром) |
II. ССС.
А. Кардиогенный шок - самая частая причина смерти пациентов в отделениях кардиореанимации, развивается у 10-15% пациентов с инфарктом миокарда. Прогноз плохой и смертность высока. (Таб. 42-5, 42-6).
| Таб. 42-5. Манифестация кардиогенного шока |
| Нарушение сознания |
| Периферическая вазоконстрикция |
| Систолическое АД < 80 мм Hg |
| Сердечный индекс < 2 л/мин/м2 |
| Конечно-диастолическое давление левого желудочка > 18 мм Hg |
| Таб. 42-6. Лечение кардиогенного шока |
| Постоянный мониторинг АД, ДЗЛК и диуреза |
| Механические поддерживающие устройства (интрааортальная баллонная контрпульсация) |
| Экстренная коронарная реваскуляризация |
Б. Тампонада сердца - скопление жидкости или крови в перикарде (при хр. почечной недостаточности или после кардиохирургии), что приводит к снижению сердечного выброса из-за недостаточного венозного возврата. (Таб. 42-7)
| Таб. 42-7. Манифестация тампонады сердца |
| Гипотензия |
| Глухость сердечных тонов |
| Электрические alternans |
| Набухание яремных вен на вдохе |
| выравнивание ЦВД, конечно-диастоличемкого давления в легочной артерии и ДЗЛК |
Лечение - хирургическая декомпрессия или, если угрожает жизни, перикардиоцентез прямо в палате.
В. Легочная эмболия - ведущая причина заболеваемости и смертности. Эмболы попадают из глубоких вен нижних конечностей (Таб. 42-8).
| Таб. 42-8. Манифестация эмболии легких |
| Внезапная одышка |
| Боль в подгрудинной области гр. клетки |
| Аритмии сердца |
| Сердечная недостаточность |
| ЭКГ-признаки перегрузки пр. отделов сердца |
| Газы артериальной крови (неизменные или сниженные значения РаО2 и РаСО2) |
Диагноз подтверждается сканированием или легочной ангиографией. Лечение - гепарин. Фибринолитики м.б. использованы.
III. Дыхательная система.
А. Острая дыхательная недостаточность - синоним РДСВ - острого диффузного инфильтративного легочного повреждения различной этиологии. (Таб. 42-9, 42-10 и 42-11).
| Таб. 42-9. Повреждения, сопровождающиеся РДСВ | |
| Шок | Ожоги |
| Аспирация | Лекарственные препараты |
| Сепсис | Уремия |
| Травма | Сердечно-легочное шунтирование |
| Повреждение головы | Утопление |
| Таб. 42-10. Манифестация РДСВ |
| Снижение растяжимости легких (повышение гидрофильности легких как результат повышения капиллярной проницаемости) |
| Рефрактерная гипоксемия (шунт через заполненные жидкостью альвеолы) |
| Диффузные рентгенологические нарушения |
| Таб. 42-11. Лечение РДСВ |
| Дополнительная оксигенация |
| ИВЛ с РЕЕР |
| Возмещение жидкостей под контролем диуреза и легочного артериального катетера |
| Антибиотики при документированной инфекции |
| Кортикостероиды (эффективность не доказана) |
Б. Механическая вентиляция. Стандартные вентиляторы под положительным давлением осуществляют несколько типов вентиляционных режимов.
1. MCV - контролируемая механическая вентиляция - осуществляет газообмен независимо от усилий пациента или эффекта. Пациент с интактным респираторным драйвом может требовать вмешательства (гипервентиляция, седация миорелаксанты) для синхронизации с аппаратом.
2. АSV- триггерная вентиляция. Аппарат откликается на усилие вдоха пациента и осуществляет заданный дыхательный объем. Если частота дыхания ниже установленного предела, режим работает как MCV.
3. В форме IPPV аппарат выдает установленный дыхательный объем в интервале.
4. Высокочастотная вентиляция характеризуется небольшим дыхательным объемом (меньше мертвого пространства), высокой частотой дыхания (60-3000 дыханий/мин) и низким давлением в дых. путях.
В. Кистофиброз - врожденное полисистемное заболевание (легкие, гепатобилиарная с/с, поджелудочная железа), характеризующееся нарушением работы экзокринных желез. Большое количество слизи в дых. путях предрасполагает к бактериальной инфекции. Лечение - механическое дренирование секрета и лечение бактериальной инфекции.
|
|
|
