 |
Емдеу принциптері. Антибиотиктердің адам ағзасына тигізетін токсикалық және аллергиялық әсерлері
|
|
|
|
Емдеу принциптері.
Хирургиялық ірің ді процестерді емдеуде олардың тү рі, кө лемі, локализациясы, ағ ымы, т. б. ерекшеліктері ескерілуі қ ажет. Негізгі емдеу принциптері нозологияның этиологиясы, патогенезіне сай бағ ытта, кешенді тү рде: консервативті жә не операциялық ем жү ргізілуі тиіс.
Консервативті ем: а) антибактериалды; ә ) энзимотерапия (протеолиттік ферменттерді қ олдану): б) физиотерапиялық ем (компрестер, ультракү лгін, лазер сә улесімен емдеу, УЖЖ, электрофорез жасау); в) қ абынғ ан мү шенің қ имылын шектеу (иммобилизация); г) қ абынудың бастапқ ы инфильтративті кезең інде новокаин – пенициллин блокадасын (бө геу) жасау. Қ ол-аяқ қ а циркулярлы, футлярлы, маститте ретромаммарлы новокаин блокадаларын қ олдану; ғ ) дезинтосикациялық терапия (қ ан, қ ан алмастырушы сұ йық тық тарды қ ұ ю).
Хирургиялық ем: Гиппократтың кө не заманда айтылғ ан қ ағ идалары – «ubi pus ibi evacua» (ірің бар жерді міндетті тү рде тіліп ашып, ірің ін эвакуациялау) кү ні бү гінге дейін қ олданылады. Қ абынудың ірің деу кезең інде ірің діктерді пункциялау, оперативті жолмен тіліп ашу, антисептиктермен жуып тазалап, дренаждау қ ажет. Дененің жабық қ уыстарының ірің ді қ абынуларында дә л осылай ем жү ргізіледі.
Антибиотиктерді тағ айындау ережелері:
а) аллергиялық анамнезін анық тау;
ә ) қ осалқ ы ауруларын сұ растыру;
б) қ абынудың этиологиясын жә не қ оздырғ ыштардың антибиотиктерге сезімталдығ ын анық тау ү шін жарадан жағ ынды алу;
|
|
|
в) антибиотиктердің ағ зағ а кері аллергиялық, токсикалық ә серлерін ескеру (1-кестеде).
1-кесте.
Антибиотиктердің адам ағ засына тигізетін токсикалық жә не аллергиялық ә серлері
| Препараттар | Токсикалық ә сері | |||||
| Орталық жү йке жү йесіне | Бауырғ а | Бү йрекке | Қ анның қ ұ рамына | Қ ан ұ юына | Аллергиялык реакция-лар | |
| пенициллиндер | ++++ | - | - | - | - | +++ |
| цефалоспориндер | - | - | + + | - | - | + |
| эритромицин | - | ++ | - | - | - | ++ |
| олендомицин | - | + | - | - | - | + |
| новобиоцин | - | +++ | - | - | - | ++ |
| линкомицин | - | ++ | - | - | - | + |
| ристомицин | - | + | - | + | + | + |
| тетрациклин | - | +++ | = | + | + | +++ |
| стрептомицин | +++ | - | + | - | - | +++ |
| мономицин | +++ | - | +++ | - | - | + |
| канамицин | +++ | - | ++ | - | - | ++ |
| гентамицин | +++ | - | ++ | - | - | + |
| неомицин | ++++ | + | ++++ | - | ++ | + |
| левомицетин | - | + | - | ++ | - | ++ |
| полимиксиндер | +++ | - | +++ | - | - | ++ |
| сульфаниламидтер | - | - | ++ | ++ | - | +++ |
| фурагин | - | + | - | + | + | + |
| диоксидин | ++ | - | + | - | - | ++ |
Ескерту: ++++ ө те жиі байқ алады; +++ жиі кездеседі; + сирек; - байқ алмайды.
Қ азіргі антибиотиктерге тө зімді микробтардың штамдары ө те кең таралғ андық тан, антибиотиктерді таң дау қ иынғ а соғ ады. Стафилококтардың резистентті тү рлерін жоюда жақ сы ә сер ететін, пенициллиназағ а тө зімді, жартылай синтетикалық, диклоксациллин, оксациллин сияқ ты пенициллин тү рлерін қ олданады. Аталғ ан антибиотиктерге стафилококтар бой бермесе, немесе науқ асқ а жақ пай, аллергия орын алса, онда линкомицин, фузидинді цефалоспориндермен бірге қ олданғ ан жө н. Бұ л антибиотиктер бактероидтарғ а да бактериоцидті, бактериостатикалық ә сер етеді. Егер де ірің діктің қ оздырғ ыштары аралас болып келсе, пенициллинді аминогликозидтермен қ осып тағ айындағ ан нә тижелі. Спорасыз дамитын анаэробты микрофлораны жоюда, левомицетин, хлорамфеникол жақ сы кө мектеседі. Протей сияқ ты қ оздырғ ыштарда карбенициллинді аминогликозидтермен қ осып тағ айындағ ан дұ рыс. Эритромицин, линкомицин, левомицетин антибиотиктері аралас аэробты, спора тү збейтін анаэробты қ оздырғ ыштарды жоюда нә тижелі болып келеді. Трихопол (метронидазол) - химиялық антисептик, бактероидтарғ а, спора тү збейтін анаэробтарғ а бактерицидті ә сер етеді.
|
|
|
Аминогликозидтер, полимиксиндер микроорганизмдердің тек даму, ө су кезең інде ә сер етеді, басқ а уақ ытта нә тижесі аз. Қ оздырғ ыштардың антибиотиктерге сезімталдығ ын анық тағ анғ а дейін, кең спектрлі антибиотиктерді тағ айындағ ан жө н. Қ оздырғ ыштар ассоциациялы болып келсе, бірнеше антибиотиктерді қ осып қ олданғ ан жө н, ол ү шін тағ айындалатын антибиотиктердің ө зара ү йлесімділігін (синергизм) ескеру қ ажет. (2-кестеде синергистік ә серлі антибиотиктер кө рсетілген)
2-кесте.
Бір мезгілде енгізгенде антибактериалды препараттардың ү йлесімділігі
| Препараттар | Пенициллин | Цефалоспориндер | Эритромицин | Олеандомицин | Тетрациклин | Линкомицин | Ристомицин | Стрептомицин | Мономицин | Канамицин | Гентамицин | Левомицетин | Сульфаниламид-тер |
| Пенициллин ¹ | ++ | ++ | + | +- | +- | +- | +- | ++ | ++ | ++ | ++ | +- | + |
| Цефалоспориндер | ++ | +- | +- | +- | +- | +- | ++ | ++ | ++ | ++ | +- | + | |
| Эритромицин | +- | +- | ++ | ++ | + | + | +- | +- | +- | +- | ++ | ++ | |
| Олеандомицин | +- | +- | ++ | ++ | + | + | +- | +- | +- | +- | ++ | ++ | |
| Тетрациклин | +- | +- | ++ | ++ | ++ | + | + | + | + | + | ++ | ++ | |
| Линкомицин | +- | +- | + | + | ++ | +- | +- | + | + | + | ++ | ++ | |
| Ристомицин | +- | +- | + | + | +- | +- | +- | + | + | + | - | - | |
| Стрептомицин | ++ | ++ | +- | +- | + | + | +- | - | - | - | + | + | |
| Мономицин | ++ | ++ | +- | +- | + | + | + | - | - | - | + | + | |
| Канамицин | ++ | ++ | +- | +- | + | + | + | - | - | - | + | + | |
| Гентамицин | ++ | ++ | +- | +- | + | + | + | - | - | - | + | + | |
| Левомицетин | +- | +- | ++ | ++ | ++ | ++ | - | + | + | + | + | - | |
| Сульфаниламид-тер | + | + | ++ | ++ | ++ | ++ | - | + | + | + | + | - |
Ескерту: ¹ Ә ртү рлі спектрлі жартылай синтетикалық пенициллиндердің комбинациясы кезіндегі ә серінің кү шеюі айтылып отыр (ампиокс).
|
|
|
Шартты белгілер: ++ препараттың қ осарланғ ан ә сері; + кейде ә серінің кү шеюі;
+- кейде ә серінің азаюы; - токсикалық ә серінен комбинация қ ауіпті; 0 – ә серінің болмауы.
Бір топтан екі антибиотик тағ айындау дұ рыс емес, себебі сульфаниламидтер, нитрофурандар, хиноксалин туындылары сияқ ты олардың кері ә серлері кү шейе тү седі. Антибиотиктерді сульфаниламидтер, нитрофурандар, хиноксалин туындылары сияқ ты химиотерапиялық препараттармен бірге қ олдану тиімді. Тө менгі аталғ ан медикаменттерді бірге тағ айындамағ ан жө н: аминогликозидтерді полимиксиндермен; левомицетинді ристомицинмен; сульфаниламидтерді нитрофурандармен. Эфир наркозын беруде аминогликозидтерді қ олдану тыныс алудың тоқ тауына (апноэ) ә келуі мү мкін. Антибиотиктер ағ зада қ абыну тудырғ ан қ оздырғ ыштарғ а бактерицидтік, бактериостатикалық ә сер ету ү шін, олардың ірің ді ошақ та, айналымдағ ы қ анда концентрациясы тиісті мө лшерде болуы керек. Осы жағ дайларды ескере келе, антибиотиктердің тә уліктік, курстық дозалары анық талады жә не емдеу барысында дер кезінде асқ ынулардың алдын алу ү шін, науқ асқ а дә рігерлік бақ ылау жү ргізіледі. Ә рбір 4-5 кү н сайын қ анның, зә рдің анализдерін тексеріп, емнің нә тижелігін анық тайды. Антибиотиктермен емдеу мерзімін сақ тамаса, ем нә тижесіз жә не ә ртү рлі асқ ынуларғ а ә келеді (дисбактериоз, токсикалық ә серлер).
Химиялық антибактериалды препараттар ірің ді хирургиялық инфекцияны емдеуде кең інен қ олданылады. Олардың ішінде сульфаниламидтер ең нә тижелі - грам оң, грам теріс микрофлорағ а бактериостатикалық, бактерицидтіқ ә сер етеді. Сульфаниламидтердің ішінде ұ зақ мерзімді ә сер ететін тү рлерін (сульфапиридазин, сульфадиметоксин) қ олданғ ан тиімді болып келеді. Сульфаниламидтерді антибиотиктермен бірге тағ айындайды. Бірінші тә улікте 1, 0-1, 5гр., ары қ арай 0, 5-1, 0 грамнан, емдеу мерзімі 5-7 кү н. Сульфаниламидтердің диаминопиридин туындыларымен қ осарланғ ан бактрим, бисептолдың антибактериалды қ асиеттері ө те жоғ ары.
|
|
|
Нитрофуран препараттары: фурацилиллин 1: 5000 қ атынастағ ы ертіндісі ірің ді жараларды, қ уыстарды жууғ а қ олданса, фурагин калий тұ зының 0, 1 % ерітіндісін кө ктамырғ а тә улігіне 300-500мл. (0, 3-0, 5гр. ) енгізу қ ажет, емдеу мерзімі 3-7 кү н.
Хиноксалин тобынан жиі қ олданатын кең спектрлі препарат диоксидин болып табылады. Диоксидиннің антибактериалды ә сері грам теріс, грам оң аэробты жә не анаэробты микробтарғ а ө те жоғ ары, сондық тан ірің ді плеврит, перитонит, абсцесс, флегмонада, ә сіресе кө кірің таяқ шасы, ішек таяқ шасы, протей қ оздырғ ыштарында 1% ертіндісімен ірің ді қ уыстарды, жараларды жуады. Бір мә рте қ олданатын дозасы 10-50 мл., тә улігіне 70 мл-ге дейін, емдеу мерзімі ү ш апта.
Химиялық антисептиктерден ірің ді жараларды, плевра, іш қ уыстарын хлоргексидиннің биглюконатын 1: 400, 1: 1000 қ атынастағ ы су ерітіндісімен пункция, тү тікшелі дренаждар арқ ылы жуу, хлоргексидинге малынғ ан дә кемен (марля) ірің ді ошақ тарды дренаждау ө те нә тижелі.
Энзимотерапия: Қ азіргі кезде хирургиялық ірің ді қ абынуларды, тромбоз ауруларын емдеуде протеолиттік ферменттер (трипсин, химотрипсин, плазмин, папаин, т. б. ) кең інен таралғ ан. Стрептокиназа ферменті плазминогенді белсендіріп, плазминге дейін жетілдіреді. Дезоксирибонуклеаза ферменті дезоксирибонуклеинді, рибонуклеаза- рибонуклеинді деполяризация қ алпына келтіреді. Мукополисахаридтерді гиалуронидаза, коллагендерді коллагеназа, эластинді эластаза ферменттері ыдыратады. Гиалуронидаза науқ астардың денесіндегі ү лкен қ олайсыз тыртық тарды емдеуде, олардың сорылуы, жұ мсаруы ү шін қ олданады. Протеолиттік ферменттер жарадағ ы ө ліеттерді ыдыратып, ірің ге айналдырып, жараны тазартады, жарадағ ы қ ан айналымын қ алыптастырып, зат алмасу процестерін жақ сартып, гипоксия мен ацидозды азайтады. Протеолиттік ферменттер (протеиназалар) антибиотиктердің қ андағ ы концентрациясын жоғ арлата тү сіп, антибактериалды ә серлерін кү шейтеді, сондық тан антибиотикотерапияны энзимотерапиямен қ атар жү ргізген жө н.
|
|
|
Инфузиялық терапия хирургиялық ірің ді инфекцияларды кешенді емдеудің маң ызды компоненті болып табылады. Емнің бұ л тү рі қ анды, қ анның компоненттерін, қ ан алмастырушы сұ йық тық тарды қ олдануды кө здейді. Инфузия- трансфузиялық терапия ағ задағ ы нақ тылы орын алғ ан зат алмасу бұ зылыстарын қ алыптастыруғ а бағ ытталуы тиіс. Толық қ ұ рамды қ анды, эритроциттік массаны анемия орын алғ анда, айналымдағ ы қ ан кө лемі азайғ анда қ олданады. Қ ұ йылатын қ ан, оның компоненттерінің ә сері нә тижелі болуы ү шін, олардың дайындалғ ан мерзімі ү ш тә уліктен аспағ аны жө н. Қ абынулардың ауыр тү рлерінде лейкоцитозғ а қ арамастан, лейкоциттердің фагоцитарлық белсенділігі тө мендеп, 30-50% қ ұ райды (қ алыпты жағ дайда 60-75%). Лейкоцитарлық формулада лимфоциттер, моноциттердің тө мендеуі лейкоциттік массаны қ ұ юды қ ажет етеді: 150 мл. кү н ара 4-5 рет. Қ ан қ ұ рамындағ ы гипо-, диспротеинемияны қ алыптастыру мақ сатында науқ астарғ а қ ұ рғ ақ, нативті плазма, альбумин қ ұ юдан бастап, амин қ ышқ ылдары, белок алмастырушы сұ йық тық тармен жалғ астырады. Су-электролиттер алмасуын, қ ышқ ыл-сілтілі тепе-тең дікті реттеу ө те маң ызды. Ол ү шін ә р тү рлі электролиттер, натрий гидрокарбонаты ерітінділерін қ ұ ю қ ажет жә не де науқ асты белок, витаминдер, кө міртегі, микроэлементтер т. б. қ оректі заттарғ а бай тағ амдармен дұ рыс тамақ тандыру керек.
Науқ астарды параэнтералды қ оректендіру ү шін негізінде глюкоза ерітіндісі мен майлы эмульсиялар (интралипид, липофундин) қ олданса, пластикалық мақ сатпен белокты гидролизаттар, амин қ ышқ ылдарының қ оспаларын қ олданғ ан жө н (3-кестеде кө рсетілген, 23бет).
Дезинтоксикациялық терапияның мақ саты науқ астың ағ засын токсиндерден жә не улы заттардан тазарту. Хирургиялық ірің ді инфекцияда детоксикациялық терапия ірің діктерді тіліп ашу, жараны ө ліеттерден тазарту, дренаждау, протеолиттік ферменттерді, лазер, ультракү лгін сә улелерін, ультрадыбысты қ олданудан басталады.
Асқ орыту жү йесінде тү зілген улы заттарды асқ азанғ а назогастралды зонд қ ою, тазарту клизмалары, энтеросорбенттер пайдалану арқ ылы тазартады.
Қ андағ ы улы заттарды тазартуда екі тә сіл қ олданады: интракорпоралды жә не экстракорпоралды детоксикациялар. Қ алыпты жағ дайда ағ задағ ы улы заттар бауыр арқ ылы ө тіп залалсызданып, қ алдық тары зә р, нә жіс, тыныс жолдары, тер арқ ылы сыртқ а шығ арылады. Осы аталғ ан жү йелердің жұ мысын белсендіре алсақ, интракорпоралды детоксикация жақ сы нә тиже береді. Бұ л мақ сатта тиісті мө лшерде, қ ажетті полиионды электролиттер, глюкоза ерітіндісі, реополиглюкин, гемодез, полидез препараттары қ олданады.
Ірің ді хирургиялық инфекцияларда зә р шығ аруды белсендіру (форсирленген диурез) интракорпоралды детоксикацияның маң ызды тә сілі болып табылады. Науқ асқ а алдымен кө ктамыр арқ ылы 1000мл. Рингер – Лок ерітіндісін, 500мл. 3% натрий бикарбонатын жә не 400 мл. реополиглюкин қ ұ йылады, осыдан кейін кө ктамырғ а диуретиктер 1-1, 5 г/кг маннитол немесе 40-80 мг. лазикс енгізіледі. 5% глюкоза ерітіндісін қ ұ юды жалғ астырамыз, барлығ ы 1000-1500 мл; белоктар, белок препараттары (қ анның плазмасы, альбумин, белок гидролизаттары) 1000-1500 мл. Жалпы науқ ас 4000-5000 мл. сұ йық тық қ абылдап, 3000-4000 мл. зә р шығ ару қ ажет, сағ атына орта есеппен 300-400 мл. Белсенді диурез жү ргізу кезінде науқ астың ағ засында электролиттер, белоктар, қ ышқ ыл-сілтілі тепе-тең дік, азот қ алдық тары, орталық кө ктамыр қ ысымының кө рсеткіштеріне мұ қ ият бақ ылау жү ргізіледі. Қ ұ йылатын сұ йық тық тар қ ұ рамына міндетті тү рде 40-60 мл. 10% калий хлор, 50 мл. 10% натрий хлор, 30 мл. 10% кальций хлор ерітінділері кіреді. Қ ажеттілігіне қ арай белсенді диурезді бірнеше кү н қ атарынан жү ргізуге болады. Науқ астың ағ засындағ ы некроздық денелер, полипептидтер, протеолиттік ферменттер, иммунды комплекстер сияқ ты улы заттарды плазмаферез арқ ылы тазартуғ а болады. Плазмаферез науқ астың қ анын центрифуга арқ ылы ө ткізіп, улы заттарғ а бай плазманы бө ліп алып, формалық элементтері науқ астың кө ктамырына қ айтарылады. Бір процедура ө ткізгенде 800 мл. плазманы шығ аруғ а болады, оның орнын донордың плазмасын, альбуминін қ ұ ю арқ ылы толтырады.
Экстракорпоралды детоксикация тә сілінде науқ астың қ анын немесе плазмасын арнайы сорбенттер, фильтрлер арқ ылы ө ткізіп, улы заттардан тазартады. Ақ ырғ ы жылдары асқ ынғ ан хирургиялық ірің ді инфекцияларда (перитонит, абдоминалды сепсис, остеомиелит, т. б. ) экстракорпоралды детоксикация мақ сатында, науқ астың қ анын шошқ аның донорлық кө кбауыры арқ ылы ө ткізіп, сү зуді жиі қ олдануда. Донорлық кө кбауыр науқ астың қ анындағ ы микробтарды, токсиндерді сорып қ ана қ оймай, иммундық жү йені, нейтрофилды фагоцитозды белсендіре тү седі жә не қ анның формалық элементтерін, белоктарын зақ ымдамайды.
Гемосорбция жасауда кө мір сорбенттері, роликті насос қ олданады. Бір гемосорбцияда науқ астың 10л. қ анын сорбент арқ ылы ө ткізіп, токсиндерден (креатинин, билирубин, мочевина) тазартады. Бұ л тә сілдің кемшілігі: орта молекулярлы токсиндер онша азаймайды, белоктар кө лемі азайып, формалық элементтер зақ ымдалады.
3-кесте
|
|
|
