 |
Сурет 97. Ішек тесілуінен дамыған іріңді перитонит.
|
|
|
|
Асқ азан, ішектің ашық жә не жабық жарақ аттарында, микробтарғ а бай ішектің сө лі ішке қ ұ йылғ анда, міндетті тү рде перитонит дамиды. Асқ азан, ішек, ө т жолдарының перфорациясы осы мү шелердің созылмалы ойық жараларында, рак, туберкулез ауруларында да кездеседі. Кейбір жағ дайларда қ ұ рсақ қ уысына инфекция лимфа жолдарымен ірің ді плеврит, ірің ді паранефрит, медиастениттен таралады. Операция жасау кезіндегі жіберілген техникалық ақ аулар (ә сіресе қ уысты мү шелерге) асептика, антисептика заң дылық тарын бұ зу операциядан кейінгі кезең де перитонитке ә келіп, науқ астың ө міріне қ ауіп тө ндіреді.
Перитониттің патогенезі іш пердесінің анатомиялық – физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты болып келеді: 1. Іш пердесінің ауданы ө те аумақ ты, адамның тері жабындысының ауданымен бірдей; 2. Іш пердесінің сорғ ыштық қ абілеті ө те жоғ ары; 3. Рецепторларғ а бай. Осы ерекшеліктер перитониттің тез таралып жайылыуна, ауыр интоксикация дамуына ә келеді. Жергілікті жә не жайылғ ан перитонитте қ ұ рсақ қ уысындағ ы ірің ді ошақ тарда тү зілген бактериалды эндо, экзотоксиндер жә не тіндердің ө ліеттенуінде пайда болатын токсиндер науқ астың ағ засын ауыр интоксикацияғ а ұ шыратады. Науқ астың ағ засында зат алмасуы бұ зылып, аэробтыдан анаэробты процестер басым болғ андық тан, сү т жә не пировиноград қ ышқ ылдары тү зіліп, қ анғ а тарап ағ заның барлық мү шелеріне кері ә серін тигізеді. Бауыр, бү йрек функциясының бұ зылуына байланысты организм улы заттардан толық тазартылмайды. Уланудың тағ ы бір кө зі ас қ орыту жү йесі болып табылады, іш қ уысың қ абынуында (перитонит), ас қ орыту жү йесі салданып (парез) дұ рыс жұ мыс істемейді. Толық қ ортылмағ ан тағ амдар, ішектер сө лі ішекте іріп-шірігенде интоксикацияны кү шейте тү седі. Қ анда улы полипептидтер, антиген - антидене реакциясынан туындайтын иммунды комплекстер, этанол, ацетон, сияқ ты метаболиттер кө п тү зіліп, мочевина, креатинин дең гейі ө седі. Іш қ уысында тү зілетін экссудатпен организм кө п мө лшерде белок, калий йондарын жоғ алтады. Электролиттер, су алмасуы бұ зылып, циркуляциядағ ы қ ан кө лемі кү рт ө згереді. Ірің ді интоксикация кезінде организмде олигоцитемиялық гиповолемия жиі орын алады. Ауыр интоксикация кезінде айналымдағ ы қ анның кө лемі 15-25%, плазма 7-10%, глобулярлы кө лем 8-15%-ғ а тө мендейді. Циркуляциядағ ы белоктар қ ұ рамында альбуминдер азайып, глобулиндер ө седі. Су, электролиттер алмасуының кері ө згерістерінен, қ анның сілті-қ ышқ ылдық тепе-тең дігі бұ зылады. Аталғ ан процесстер қ абыну кезең деріне байланысты. Қ абынудың қ арқ ынды кезең іде белсенді ө тіп, регенерация кезең інде бә сең дейді. Қ абыну кезең інде жә не тіндердің некроздануында экссудатпен бірге калий жоғ алуына байланысты плазмада калий йондары азайып, клеткалар суды ішіне тартып ісінеді, ал клеткалар аралығ ындағ ы кең істікте су азаяды, бұ л да сілті-қ ышқ ылдық тепе тең діктің бұ зылуына ә келіп соғ ады. Осы аталғ ан ө згерістер жайылғ ан перитонитте айқ ын кө рінеді.
|
|
|
Ірің ді перитониттің жіктелуі.
|
|
|
I. Перитониттің жайылуына байланысты:
1. Жергілікті перитонит: шектелген, шектелмеген;
2. Жайылғ ан перитонит – диффузды жә не қ ұ рсақ қ уысын толық қ амтығ ан.
3. Тоталды перитонит.
II. Перитониттің даму кезең деріне байланысты:
1. Реактивті кезең (1-ші тә улікте).
2. Токсикалық кезең (24-72 сағ. ).
3. Полиоргандық жетіспеушілік кезең і (72 сағ. кейін).
Жергілікті шектелмеген перитонитте қ абыну іш пердесінің 9 анатомиялық бө ліктерінің 2-3 қ амтиды. Диффузды перитонитте іш пердесінің 3-5 анатомиялық бө ліктері, яғ ни 60% қ абынады, процесс ары қ арай жайылса жайылғ ан перитонит болып есептеледі. Егер де іш пердесінің париеталды жә не висцералды жабындылары толық қ абынса тоталды перитонит орын алады. Перитонит таралғ ан сайын қ абыну кезең і де ауырлай тү седі. Жергілікті шектелмеген жә не диффузды перитониттер реактивті кезең ге сә йкес келеді. Қ абыну жайылғ ан сайын токсикалық, терминалды кезең дер дамиды.
Клиникалық кө ріністері. Алғ ашқ ы 12-24 сағ атта, перитониттің реактивті кезең інде науқ ас іштің қ абынғ ан бө лігінде қ атты ауырсыну сезіміне шағ ымданады, бара-бара іштің басқ а тұ стары ауыра бастайды, жү регі айнып қ ұ сады. Дене қ ызуы 38°С дейін кө теріліп, жү регі қ ағ ады, тамыр соғ ысы минутына 120-ғ а дейін жиілейді, қ ан қ ысымы кө теріліп, тыныс алуы минутына 24-28 рет. Науқ ас сандырақ тап, қ атты мазасызданады. Басында қ ызарғ ан беті бозарады, іштің алдың ғ ы қ абаты тыныс алу актісіне қ атыспайды, пальпация кезінде тақ тай тә різдес қ атты, аускультацияда ішек перистальтикасы естілмейді, қ ан анализінде лейкоцитоз, лейкоцитарлық формула шамамен солғ а жылжиды.
Токсикалық кезең 24-72 сағ атқ а созылып ауыр интоксикация, ас қ орыту жү йесінің салдануымен сипатталады. Науқ ас қ атты ә лсіреп қ имылдаудан қ алады, кө зі ішіне кіріп, жақ сү йегі ү шкірленіп беті бозара тү седі. Тамыр соғ ысы минутына 120-дан асып толымдылығ ы ә лсірейді, қ ан қ ысымы тө мендейді. Науқ ас қ алтырайды, дене қ ызуы 39-40°С кө теріліп, кү рт тө мендейді. Реактивті кезең ге қ арағ анда, пальпация кезінде іштің алдың ғ ы қ абат бұ лшық еттерінің қ атаюы азайып, ауырсыну бә сең дейді, ішек перистальтикасы естілмейді. Науқ ас жиі қ ұ сады, қ ұ сығ ы нә жіс аралас. Қ андағ ы лейкоцитоз ө седі, лейкоцитарлық формулада жетілмеген жасушалар кө бейе тү седі.
|
|
|
Полиоргандық жетіспеушілік кезең і 72 сағ аттан кейін басталып, ө те ауыр дең гейдегі интоксикациямен сипатталады: аурудың орталық жү йке жү йесі тежеліп, қ имылсыз, есін анық білмей, сандырақ тап жатады. Бет терісі сұ рланып, жағ ы солып, кө зі ішіне кіріп, бет сү йектері айқ ындала тү седі (Гиппократ беті). Нә жіс иісті қ ұ су жиілейді. Тамыр соғ ысы, ө те жиі, ә зер анық талады, қ ан қ ысымы тө мен. Іші қ атты кепкен, ішек шулары мү лде естілмейді - кө р ішіндегі тыныштық симптомы деп аталады. Науқ асты суық тер басады, дене кызуы тө мендейді. Қ ан анализінде лейкоцитоз, лейкоциттарлық формула солғ а ығ ысқ ан. Зә р шығ ару азаяды, анализінде белок, цилиндрлер анық талады.
Перитонитпен ауырғ ан науқ астардызерттеу ерекшеліктері: іш қ уысының жедел хирургиялық аурулары, жарақ аттары перитонитпен асқ ынғ анда, аталғ ан нозологиялардың клиникалық белгілеріне перитониттің симптомдары қ осылады. Перитонит дамығ аннан кейін оның нақ тылы себептерін анық тау қ иынғ а соғ ады. Науқ астарды іштің ауыруы, ә лсіздік, аузының қ ұ рғ ауы, ентігу мазалайды. Обьективті кө ріністерінде бет пішіні жү деп, ү шкірлене тү седі, кө зі ішіне кіріп, дауысы ә лсірей бастайды. Тері жабындылары сұ рланып, топырақ тү стес болып келеді. Пальпациялауда іштің алдың ғ ы қ абаты қ атайып, барлық жерлері ауырады, жү регі айнып қ ұ су, іш қ уысында сұ йық тық тү зіледі. Ауырсынудың локализациясы жә не белсенділігі перитониттің кезең іне сай келеді. Аурудың бастапқ ы кезең інде аурсыну перитонитке ә келген қ абыну ошағ ында басым болады. Мысалы перитонит аппендициттің асқ ынуы болса, оң жақ мық ын тұ сы қ аттырақ аурады, жедел холециститте оң жақ қ абырғ а асты, панкреатитте эпигастрий аймағ ы, т. б. Перитониттің келесі маң ызды симптомы іш пердесінің тітіркенуі Щеткин – Блюмберг симптомы деп аталады: Ішті алақ ан саусақ тарымен абайлап терең басып тұ рып қ олды кү рт алғ анда аурсыну кү шейе тү седі. Перитониттің тұ рақ ты белгісі іштің алдың ғ ы қ абатының бұ лшық еттерінің тақ тай тә різдес қ атаюы. Жү рек айнып қ ұ су перитониттің бастапқ ы кезең інен басталып, бара-бара жиілейді. Қ ұ сық тың қ ұ рамында алғ ашқ ыда асқ азан, ұ лтабар сө лі болса, перитонит таралғ ан сайын нә жіс иісті ішек сө лін қ ұ сады. Науқ ас қ ұ сық пен кө п мө лшерде асқ азан, ұ лтабар, ішек сө лін жоғ алтады. Сусыздану салдарынан су, элекролиттер, зат алмасу процестері жә не қ ышқ ыл-сілтілік тепе-тең дігі кү рт бұ зылады. Перитонит дамығ аннан бастап іш қ уысына серозды, серозды-фибринозды, ірің ді экссудат тү зіледі. Мү шелердің перфорациясында (тесілуінде) экссудат қ ұ рамына ө т, асқ азан, ішек сө лдері араласады. Науқ астардың тө сектегі жағ дайларына кө ң іл аударсақ, олар ауырсынуды басу ү шін аяқ тарын ішіне тартып, қ олдарымен ішін басып, шалқ асынан қ имылсыз жатады. Қ анның анализдерінде лейкоцитоз 15000 – 20000/л, лейкоцитарлық формула солғ а жылжып, зә рде белок, цилиндрлер анық талады. Іш қ уысының жалпы шолу рентгенограммасында оң жақ диафрагма астында бос ауа анық талса, ол қ уысты мү шелер перфорациясының белісі. Ал ішектер ауағ а, сұ йық тық қ а толып керіліп, кең ейсе – ішектердің салдануын кө рсетеді.
|
|
|
Перитониттің тұ рақ ты симптомдары:
1. Іштің ауруы;
2. Пальпация кезінде ауырсынудың кү шейе тү суі;
3. Щеткин – Блюмберг симптомының оң болуы;
4. Іштің алдың ғ ы бет бұ лшық еттерінің қ атаюы;
5. Тахикардия;
6. Қ ан қ ысымының тө мендеуі;
7. Іштің тыныс алу актісіне қ атыспауы;
8. Тіл қ ұ рғ ап, аузына симай, бетінде қ оң ыр, сұ р тү сті жабындылар пайда болуы;
|
|
|
9. Жү рек айну, қ ұ су, шө лдеу;
10. Ішектердің салдануынан іштің кебуі, ү лкен дә реттің жү рмеуі;
11. Тік ішекті саусақ пен тексергенде ауырсынуы;
12. Қ ан анализінде лейкоцитоз, лейкоцитарлық формуланың солғ а жылжуы;
13. Анемия, ЭТЖ жоғ арылауы;
14. Зә р анализдерінде белок, цилиндрлер, индикан пайда болуы;
15. Перитониттің соң ғ ы кезең дерінде науқ аста Гиппократ беті(ү шкірлену, сұ рлану, кө здің ішіне кіруі) орын алады.
Сирек орын алатын белгілер:
1. Қ алтырау;
2. Ық ылық тию;
3. Экссудаттың іш қ уысында анық талмауы;
4. Іштің ө туі;
5. Дизурия;
6. Іш қ уысына газ тү зілу (шіріткіш инфекцияда).
Перитониттің емі: Ірің ді перитонит диагнозы қ ойылғ аннан бастап науқ асты жедел тү рде операцияғ а дайындағ ан жө н. Операцияның нә тижесі кө бінесе науқ асты операцияғ а дайындауғ а байланысты. Операция алдында дұ рыс ем алғ ан науқ ас операцияны жақ сы кө теріп, операциядан кейінгі кезең нің ағ ымы жең іл болады. Бұ л пікірді кө птеген атақ ты Ресей жә не шет елдің хирургтары қ ұ птайды (В. Л Шлапоберский, П. Л. Сельцовский 1963 ж. Ю. Е. Березов 1970ж, Vernon 1969 ж, Descheyer, Bolman 1969 ж. ). Операция алды кезең інің негізгі мақ саты инфузиялы терапия жү ргізу арқ ылы гемодинамиканы, зат, газ алмасу процесстерін реттеу (су-электролит, белок алмасуы, сілті-қ ышқ ылдар тепе тең дігі). Операцияғ а мұ қ ият дайындық ты, ә сіресе егде тартқ ан адамдар жә не қ ариялар, балалар қ ажет етеді. Операция алдында 2-4 сағ ат, кейбір жағ дайларда 6 сағ ат науқ астың кө ктамырына, қ ұ рамында калий, натрий, кальций бар кү рделі тұ з ерітінділері-Рингер, 5% глюкоза ерітінділерін қ ұ ю қ ажет. Жасушалар ішілік ацидозды азайту мақ сатында 5% 200 – 400 мл. натрий бикарбонаты, 250 мл. плазма қ ұ йғ ан жө н. Аса ауыр перитонитте қ ан препараттарын альбумин, протеин жә не геможель, полиглюкин, реомакродекс, перистон сияқ ты коллоид ерітінділерін қ олданғ ан жө н. Қ ан қ ысымы 90 мм. с. б. б. тө мен болса кө ктамырғ а 30 - 60 мг. преднизолон енгізу жақ сы нә тиже береді. Қ ан қ ысымын кө теру ү шін адреналин, норадреналин мезатон қ олданбағ ан дұ рыс. Терапевт пен анестезиолог ө з ара келісіп, жү регі ә лсіз қ арияларғ а 0, 5 мл 006% коргликон қ олданады. Операция алдында кең спектрлі антибиотиктерді кө ктамырғ а, бұ лшық етке енгізу арқ ылы бактериемияның алдын алуғ а болады. Операцияғ а баратын барлық ауруларғ а ылғ алданғ ан оттегімен ингаляция жү ргізген абзал жә не асқ азан декомпрессиясы, премедикация міндетті тү рде жасалады. Операция алдында осы аталғ ан емдік шаралар міндетті тү рде орындалуы керек. (В. Д. Федоров). Перитониттің хирургиялық емінің негізгі мақ саты қ абынуғ а ә келген себептің кө зін жою, іш қ уысын ірің нен тазартып санациялау. Операциядан кейінгі тү зілетін экссудатты сыртқ а шығ ару ү шін жә не антибиотиктер ерітінділерін енгізу мақ сатында, іш қ уысын дұ рыс дренаждау. Жайылғ ан перитонитте ортаң ғ ы ақ сызық бойымен лапаротомия жасалып, мү шелерге тексеру жү ргізіп перитонит кө зін анық тап, қ атты қ абынғ ан, некроздалғ ан мү шелер алып тасталынады – аппендэктомия, холецистэктомия, ішек резекциясы, жатырдың тү тікшелеріне эктомия жасау, тесілген мү шелерді-асқ азан, ұ лтабар ойық жараларын тігу. Іш қ уысындағ ы ірің ді экссудатты электр сорғ ышпен сорып алып, қ алғ анын марля салфеткалармен қ ұ рғ ату қ ажет (98-сурет, 147-бет).
Жайылғ ан перитонитте асқ азан, ішек салданып парезге ұ шырайды, ішкен ас қ ортылмайды, ішекте улы заттар тү зіледі. Ішектің салдануымен кү ресудің бірнеше жолдары болады: 1-танау арқ ылы асқ азанғ а, ащы ішекке арнайы зондтар енгізу (асқ азан зонды, Шальковтың ішек зонды). Осы зондтар арқ ылы асқ азан, ұ лтабар, ащы ішектің сө лін ү немі сорып отырып ас қ орыту жү йесіне декомпрессия жү ргізіледі. 2-ащы ішек жә не тоқ ішектерге уақ ытша стомалар салу. Жің ішке ішекке декомпрессия жасалғ аннан кейін оның шажырқ айына 0. 25% 150 мл. новокаин енгізеді.
|
|
|
