Сурет 103. Іріңді плеврит, плевра эмпиемасы.

а) ірің ді плеврит, плевра эмпиемасы жә не 1, 2, 3-плеврағ а жабысқ ан беткейлі ө кпе абсцестері; б) 4 - шектелген плевра эмпиемасы; 5 - ө кпе бө ліктерінің арасындағ ы эмпиема; 6-диафрагмалды эмпиема; 7-пиопневмоторакс; 8-тері астына тесіп шық қ ан эмпиема (empiema necessitatis). в) плевра пункциясындағ ы жіберілетін қ ателіктер кө рсетілген.

Плевра қ уысындағ ы ірің қ оюланып тұ нғ анда, жоғ арғ ы бө лігінде мө лдір экссудат жиналады, осы жағ дайды плевралды пункцияда ескерген жө н. Плевра беттеріне фибрин тү зілсе, плевра қ абаттары бір-біріне жабысып ірің дік шектелсе қ алталанғ ан эмпиема орын алады. Тоталды экссудативті плеврит дамыса, экссудат ө кпе мен кеуде аралық мү шелерді сау жағ ына ығ ыстырып тыныс алуды, қ ан айналымын нашарлатады. Ірің ді ошақ тан бактериалды токсиндер, ө ліеттенген тіндердің токсиндері науқ асты ауыр интоксикацияғ а ұ шыратады. Қ абынудың продуктивті кезең інде дә некер тіндер тү зіліп, тамырланып, плевра қ абаттарын бір-біріне жабыстырып, тағ ы да қ алталанғ ан плевра эмпимасына ә келеді. Ірің ді плеврит плевраны шірітіп айналасындағ ы майлы клетчаткаларғ а, бұ лшық етке немесе ө кпеге, ө кпенің лимфа бездеріне таралуы мү мкін. Егер де ірің ді процесс бронхтардың қ абырғ аларын шірітсе, плеврит бронхоплевралды жыланкө збен асқ ынады. Ө кпедегі қ абыну ө кпе тіндерінің фиброзына - пневмосклерозғ а ә келеді. Емдеу нә тижесінде плевра қ абаттары бір-біріне жабысып, плевра қ уысы облитерацияғ а ұ шырайды (жабылады). Шектелген плевра қ уыстарының қ алып қ оюы жедел ірің ді плевриттің созылмалы тү ріне ауысуын білдіреді.

Ірің ді плевриттердің жіктелуі.

I. Этиологиясы бойынша: стрептококты, пневмококты, стафилококты, диплококты, аралас жә не т. б.

II. Ірің діктің орналасуы бойынша: шектелмеген-тоталды, орташа жә не кішкентай; қ алталанғ ан – кө п қ алталы, бір қ алталы (базалды, қ абырғ алық, парамедиастиналды, бө лікаралық, апикалды – жоғ ары орналасқ ан ).

III. Патологиялық ө згерістер тү ріне байланысты: жедел ірің ді, шірікті, ірің деп – шіріген, пиопневмоторакс, гемопиоторакс.

 IV. Клиникалық ағ ымына қ арай: жедел жә не созылмалы.

  Клиникалық кө ріністері плевритке ә келген аурудың белгілерімен, ірің ді интоксикациямен, плевра қ уысына сұ йық тық жиналу симптомдарымен сипатталады. Негізгі шағ ымдары жө телу, қ абынғ ан кеуде бө лігінің қ атты ауырсынуы, ауа жетпегендіктен ентігу, дене қ ызуының кө терілуі, жү ректің қ ағ уы, сұ йық тық жиналғ ан кеуде бө лігінде ауырлық сезімнің пайда болуы. Жө телгенде, тыныс алғ анда ауырсынудың кү шеюі. Плеврит басталғ анда науқ асты қ ұ рғ ақ жө тел мазалайды, ә сіресе тү нде. Науқ астың тө секте басын кө теріп, ауру жағ ына қ ырындап жатқ анын байқ ауғ а болады. Кеуденің аурғ ан жағ ы кө збен қ арағ анда ү лкейген, қ абырғ а аралық тары кең ейген, тыныс алу актісінен қ алып отыратыны байқ алады. Пальпация кезінде дыбыс дірілі ә лсіз сезіледі. Аускультация, перкуссия арқ ылы плевра қ уысына сұ йық тық тың тү зілуін, оның дең гейін, ө кпедегі ө згерістерді, жү ректің жә не кө кірекаралық мү шелердің ығ ысуын анық тауғ а болады. Осы аталғ ан патологиялық ө згерістерді нақ тылауда компьютерлік томография, рентгендік жә не ультрадыбыстық зерттеулердің маң ызы ө те зор. Рентгенограммада плевра қ уысындағ ы сұ йық тық тың мө лшері жә не жү рек, ірі тамырлардың ығ ысуы айқ ын кө рінеді. Қ ан анализдерінде ЭТЖ жылдамдауы, біртіндеп гемоглобиннің тө мендеуі, лейкоцитоз, нейтрофилез, лейкоцитарлық формуланың солғ а жылжуы байқ алады. Плевралды пункция жасау плевриттің тү рін, этиологиясын анық тауда, ірің ді сұ йық тық ты эвакуациялауда жә не тиімді антибиотикотерапия жү ргізуде, таптырмайтын тә сіл. Экссудатты бактериологиялық зерттеуге жіберіп, плевритті шақ ырғ ан қ оздырғ ыш жә не оның антибиотиктерге сезімталдығ ы анық талады.

  Ірің ді плевриттің емі инфекциямен кү ресу, дезинтоксикациялық терапия жә не патологияғ а ұ шырағ ан мү шелердің функциясын қ алпына келтіру. Ірің дікті жою мақ сатында жалпы емдеумен қ атар қ азіргі кезде келесі тә сілдерді қ олданады:

1. Консервативті емдеу – кү нделікті плевралды пункциялар арқ ылы ірің ді сорып алып, плевра қ уысына антибиотиктерді, протеолиттік ферменттерді енгізу. Трипсин, химотрипсин, химопсин сияқ ты протеолиттік ферменттер ө ліеттерді, фибринді ыдыратып, қ ою ірің ді сұ йылтады. Антибиотиктердің тиісті кү нделікті дозасы бұ лшық ет арқ ылы инъекцияланады. Пункциялау тә сілімен пневмококты плевриттерді емдегенде 85-95%, стафилококты плевритте 75-80%, стрептококты плевритте 60% жақ сы нә тиже береді. Балалар мен ересек адамдарда пункциялау тә сілі ойдағ ыдай тез арада нә тиже бермесе жә не плевра эмпиемасы бронх арқ ылы сыртқ ы ортамен байланыста болса, плевра қ уысына тұ рақ ты дренаждау, активті аспирация қ олданады.  

2. Жабық оперативті емдеу тә сілінде, қ абырғ а аралыгынан оперативті жолмен плевра қ уысына дренаж қ ойылады. 104, 105-суреттерде плевра қ уысын дренаждау тә сілдері келтірілген (161-бет).  

Дренажды плевра қ уысына қ ан тоқ тататын хирургиялық қ ысқ ыш арқ ылы енгізуге де болады.

        Сурет 104. Плевра қ уысына тү тікше дренажды жуан троакар арқ ылы енгізу. А – плевра қ уысын пункциялау; б – троакардың канюлясы арқ ылы плевра қ уысына дренаж енгізу; в – троакардың канюлясын алу; г дренажды фиксациялау.

Сурет 105. Ірің ді плеврит кезінде плевра қ уысын жабық дренаждаудың тү рі. а-қ ан тоқ тататын хирургиялық қ ысқ ыш кө мегімен дренажды енгізу; б-дренажды фиксациялау

Дренаждың сыртқ ы ұ шын активті аспирация жасайтын сорғ ыш аппараттарғ а жалғ ап ірің ді ү немі сору. (Лавринович аппараты, ү ш ампулалық сорғ ыш аппараты). 106-суретте ү ш ампулалық вакуумды сорғ ыш аппаратын қ олдану кө рсетілген:

  Сурет 106. Ірің ді плеврит кезінде плевра қ уысын вакуумды дренаждау. 1-плевра қ уысын жуатын антисептикалық ерітінді; 2-дросселді қ ысқ ыш; 3- плевра қ уысына антисептикалық ерітінді енгізетін тү тікше дренаж; 4-сорғ ыштық дренаж; 5 -плевра қ уысынан экссудатты жинайтын ыдыс; 6-сулы вакуумметр; 7- ВК- 1 компрессорына қ осылатын жері.

Плевра қ уысындағ ы ірің ді сұ йық тық тез арада жойылса, қ ысылғ ан ө кпе қ алпына келеді. Висцералды, париеталды плевра қ абаттары бір-біріне жабысып ірің ді қ уыс бітеледі (облитерацияланады), науқ ас жазылады. Егер де плевра қ уысынан ірің ді ү немі белсенді сорып отыруғ а мү мкіндік болмаса, Бюлау тә сілімен пассивті дренаждауғ а болады. Тү тікше дренаждың сыртқ ы ұ шына резина перчаткадан клапан жасап, фурациллин қ ұ йылғ ан флаконғ а салып қ ояды. Науқ ас тыныс алғ ан сайын плевра қ уысындағ ы ірің ді сұ йық тық пен ауа флаконғ а пассивті тү рде шығ ады. Флакондағ ы сұ йық тық тың плевра қ уысына кері қ арай қ ұ йылуына клапан кедергі жасайды.  Ірің ді плевритті емдеу кеш басталса, ателектазғ а ұ шырағ ан ө кпенің функциясы қ алпына келмейді. Ө кпеде қ ан айналымы бұ зылып, деструкциялық ө згерістер орын алады. Қ абынғ ан париеталды, висцералды плевра беттерінде тү зілген фибрин фиброзданып қ алың дап, жабындылар (шварталар) пайда болады. Плевра қ уысында шектелген ірің діктер қ алып қ ояды, ол дегеніміз жедел плевриттің созылмалы тү ріне ауысуы болып табылады.

3. Ашық оперативті емдеу тә сілінде плевра қ уысын кең інен тіліп ашып, торакостомия салып, қ ою ірің мен фибринді жә не ө кпе тінінің секвестрлерін санациялау (107-сурет). Қ азіргі кезде сирек қ олданылады.