 |
Сурет 107. Торакостомия. Сурет108. Перикард қуысын пункциялау.. X тарау. Сепсис.
|
|
|
|
Сурет 107. Торакостомия.
а-қ абырғ аны резекциялау; б-қ абырғ аның жұ мсақ кабын тіліп, плевра қ уысына кіріп ірің ді аспирациялау; в-қ абырғ аның жұ мсақ қ абын тері жарасының шетіне тігіп, торакостоманы қ алыптастыру. 1, 2-қ абырғ алардың сыртқ ы ұ штары сү йек қ абығ ы жә не жұ мсақ тіндермен жабылғ ан, барлық тіндер арқ ылы ө тетін шешілетін тігіс салынғ ан.
Ірің ді перикардит (pericarditis purilenta)
Ірің ді перикардит (pericarditis purilenta) – жү рек қ абының ірің ді қ абынуы.
Этиологиясы - стафилококтар, энтеробактериялар, гонококк, туберкулез таяқ шасы т. б. патогенді микрофлора.
Патогенезі – кө бінесе перикардит ірің ді хирургиялық инфекциялардың асқ ынуы ретінде пайда болады. Ірің ді медиастенит, бауыр абсцесі, ірің ді плеврит, перитонит, тілме, остеомиелит, флегмоналардың кө птеген локализацияларында инфекция кө бінесе лимфа жолдарымен, кейде қ ан арқ ылы перикардты зақ ымдайды. Жү ректің ашық жарақ аттарында біріншілік перикардит дамиды. Қ абыну қ ызарудан, ісінуден басталып, перикардта тү зілген серозды экссудат ірің дейді. Жү рек қ абында 500 – 1500 мл. экссудат тү зілуі мү мкін. Инфекция миокардқ а таралса, екіншілік миокардит дамиды. Эпикард пен перикард беттерінде фибрин тү зілсе, олар бір-бріне жабысып, перикард қ уысы бітеледі.
Клиникалық кө ріністері – жү рек қ абына экссудаттың тү зілуіне байланысты, жү рек жұ мысының ә лсіреуі жә не ірің ді интоксикациямен сипатталады. Перикард қ уысында экссудат кө бейген сайын, науқ астың жағ дайы нашарлай тү седі, жү регі қ ағ ып, қ ысып ауырады, тынысы тарылады. Стенокардия ұ стамасы сияқ ты аурсыну сезімі сол жақ қ олғ а тарайды. Тамыр соғ ысы ә лсірейді, ырғ ағ ы бұ зылады. Науқ ас ентігіп, беті кө гереді, мойынның кө ктамырлары ісініп, айқ ындала тү седі. Ауа жетпегендіктен науқ ас басын кө теріп отырып, иығ ынан дем алады, денесі суи бастайды. Перикардтағ ы сұ йық тық трахея мен ө ң ешті артқ а қ арай ығ ыстырса, жө тел пайда болып, жұ тыну қ иындайды. Перкуссия кезінде жү ректің тұ йық тық шекарасы кең ейіп, ү шбұ рыштана тү седі. Перикардиттің бастапқ ы кезең інде жү рек аускультациясы перикардтың ү йкелу шуын анық таса, экссудат жиналғ аннан кейін жү рек ү ні бә сең деп, жү рек тү рткісі де анық талмайды. Ірің ді перикардитте айтылып ө ткен белгілерден басқ а ірің ді интоксикация белгілері қ атар дамиды: дене қ ызуының кө терілуі, қ алтырау, ә лсіздік, тә бетінің тө мендеуі, қ ан анализдерінде лейкоцитоз, нейтрофилез. Рентгендік зерттеуде жү рек кө лең кесінің ү шбұ рышты кең еюі – экссудативті перикардиттің белгісі. Диагнозды анық тауда электрокардиография, эхокардиография, ультрадыбыстық зерттеулер қ олданады. Перикардтағ ы экссудаттың тү рін, мө лшерін анық тауда жә не бактериологиялық зерттеу жасау ү шін ең нә тижелі тә сіл – перикард пункциясы. Шалқ айың қ ырап отырғ ан науқ асқ а, жергілікті жансыздандырудан кейін пункция жасалады. Пункциялау нү ктелері 
108-суретте кө рсетілген.
|
|
|
Сурет108. Перикард қ уысын пункциялау.
а -тө стің тө менгі семсер тә різді ө сіндісінің сол жағ ынан; б-сол жақ парастерналды сызық бойымен бесінші қ абырғ а аралығ ынан.
|
|
|
Кө рсетілген нү ктелерден иненің ұ шын тө стің артына жә не жоғ арғ ы бағ ытта жылжытып, ү немі шприцтің поршенін тартып отырып, абайлап перикард қ уысына енеді.
Перикардитті сол жақ тық экссудативті плевриттен жә не жү ректің кең еюінен ажырату мақ сатында плевралды пункция, рентгендік зерттеу жасалады. Анамнез жинауда, ұ зақ мерзім жү регі ауыратын адамда жү регінің кең ейгенін білуге болады, жә не жү рек кең ейгенде ірің ді перикардиттегідей ірің ді интоксикация болмайды.
Ірің ді перикардиттің емі. Антибактериалды терапия, пункция кезінде ірің ді сорып алып, перикард қ уысына тиісті антибиотиктер енгізу. Перикардқ а ірің ді экссудат жиналуына байланысты 3-5 кү нде пункцияны қ айталау қ ажет. 3-4 пункциялардан кейін нә тиже болмаса, перикардты жергілікті жансыздандыру немесе наркоз беру арқ ылы тіліп ашып, санациялайды. Перикардиотомияны тө стің семсер тә різдес ө сіндісінің бойымен тіліп, диафрагма ү стінен жасайды. Ірің ді перикардит сырқ атына шалдық қ ан науқ астардың тағ дырын болжау қ иын, бұ л науқ астарда кө бінесе, ауыр жү рек-тамыр жетіспеушілігі орын алады.
X тарау. Сепсис.
Сепсис (sepsis ) – жалпы ірің ді инфекция. Адам ағ засындағ ы кө птеген ірің ді процестер (абсцесс, флегмона, карбункул, ірің ді плеврит, остеомиелит жә не т. б. ) сепсиске ә келуі мү мкін. 1500 хирургиялық науқ астардың біреуі сепсиспен ауырады. Инкубациялық кезең бұ л ауруғ а тә н емес, бірақ та, міндетті тү рде инфекция енетін жері жә не біріншілік ірің ді ошақ болады: жара, кү йік, ірің діктер сияқ ты. Сепсистің даму жылдамдығ ы, ағ ымы ә ртү рлі болады – бірнеше сағ аттан (найзағ ай тә різдес тү рі), бірнеше жылғ а созылуы мү мкін (созылмалы тү рі).
Этиологиясы. Сепсис кө птеген грам оң жә не грам теріс микробтар (стафилококтар, стрептококтар, пневмококтар), грамтеріс (ішек таяқ шалары, протей, кө кірің таяқ шалары) жә не анаэробты микрофлорамен немесе олардың ассоциациясымен шақ ырылатын полиэтиологиялық ауру. Сепсиспен ауырғ ан науқ астардың 90% - қ оздырғ ыштар монокультура ретінде кездеседі, кө бінесе стафилококтар. Ірің ді ошақ тардан басқ а ә ртү рлі жарақ аттар, жаралар, ашық сынық тар, кү йіктер, жасырын инфекциялар – созылмалы тонзилит, фарингит, синусит, шіріген тістер сепсиске ә келуі мү мкін. Сепсис ауруының ағ ымы біріншілік ірің ді ошақ тың локализациясына байланысты болады. Мысалы перитониттен кейін дамығ ан сепсис ө те ауыр тү рде ө теді. Cирек жағ дайларда сепсиске ә келген инфекция кө зін анық тау қ иынғ а соғ ады, сепсистің бұ л тү рін криптогенді сепсис деп атайды. Ірің ді ошақ тан инфекция қ оздырғ ыштары қ ан арқ ылы науқ астың басқ а мү шелеріне метастаз береді. Сепсистің тағ ыда бір кө рінісі ол токсемия – микробтардың жә не ө ліеттенген тіндердің токсиндері науқ астың мү шелерін зақ ымдап, метастазсыз аллергиялық реакция сияқ ты ө теді (септицемия ).
|
|
|
Сепсистің патогенезі бірнеше фактолардан тұ рады. 1. Микробиологиялық фактор (бактериялардың тү рі, вируленттілігі, мө лшері, ә сер ету мерзімі ). 2. инфекцияның ену ошағ ы (орны, тү рі, ө ліеттенген тіндердің мө лшері, инфекция тү скен жердің қ ан айналымы, инфекцияның таралу жолы жә не т. б. ). 3. Адам ағ засының реактивтілігі (ағ заның иммундық статусы, мү шелерінің жағ дайы). Аталғ ан факторлардың ішінде ең негізгісі макроорганизмнің иммундық қ абілеті. Иммунитеті ә лсіз адамдарда кіші-гірім жаралар сепсиспен асқ ынса, басқ аларда асқ ынғ ан кө лемді жаралар жақ сы жазылады. Ірің ді қ абыну немесе жаралар бірнеше сағ аттан кейін сепсиспен асқ ынса, ол ерте дамығ ан сепсис деп аталады. Аталғ ан жағ дайда сепсистің даму мерзімі ұ зақ болса, сепсисті кеш дамығ ан тү ріне жатқ ызамыз. Ерте дамығ ан сепсистің ағ ымы қ ысқ а мерзімді жә не ө те ауыр, аллергиялық реакция сияқ ты ө теді. Кеш дамығ ан сепсис баяу тү рде ө теді. Науқ астың организмін микробтардың жә не ө ліеттенген тіндердің токсиндері ұ зақ уақ ыт уландырып сенсибилизация, аллергияғ а ұ шыратады. Иммундық қ абілетін тө мендетіп, ірің ді инфекцияның жайылуына ә келеді. Макроорганизмнің ерекшеліктеріне келсек, ә йелдерге қ арағ анда, ерлерде сепсис екі есе жиі кездеседі, ал балалар мен қ арттарда жә не гормоналды препараттарғ а тә уелді науқ астарда (қ ант диабетінің ауыр тү рі, бү йрекү сті безінің жетіспеушілігі) сепсис ауыр, жайылғ ан тү рде ө теді. Сепсис ауруының дамуы, ағ ымы, ауырлығ ы қ оздырғ ыштың тү ріне де байланысты болып келеді. Мысалы стрептококты сепсиске ірің діктердің метастазы тә н емес, себебі стрептококктар қ орытып шығ аратын фибринолитикалық ә сері бар фермент стрептокиназа, фибрин тү зілуін тежеп, стрептококтардың тіндерде шоғ ырлануына кедергі жасайды. Стафилококтар тіндерде фибрин тү зілуіне ық пал етіп, ө здері тіндерде шоғ ырланады, соның салдарынан стафилококты сепсис 90 – 95% ірің ді метастаз береді. Регионарлы кө ктамырларда флебит, тромбофлебит, перифлебит дамиды. Тромбоэмболия салдарынан мү шелер, тіндерде екіншілік ірің діктер тү зіледі. Екіншілік ірің діктер кө бінесе теріасты майында жә не ө кпеде тү зіледі. Сепсис дамуына ық пал ететін жағ дайлар – шок, анемия, жарақ аттанулар, авитаминоз, кахексия, эндокринді аурулар.
|
|
|
Сепсистің патолого-анатомиялық кө ріністерінде ерекшеө зіне тә н ө згерістер болмайды. Тіндерде тромбофлебит, қ анталау, ішкі мү шелерде дегенеративті ө згерістер, метастазбен ө тетін сепсисте ірің діктер анық талады. Септицемия кезінде байқ алатын патанатомиялық ө згерістер: мә йіттің денесі сарғ айғ ан, тез арада шіриді, қ аны гемолизге ұ шырайды. Тіндер, серозды қ уыстар қ анталайды, мү шелерде дегенеративті ө згерістер орын алады, кө кбауыр ү лкейеді, септикалық эндокардит, плевропневмония, нефрит, пиелит, менингит, тонзилит орын алады. Септикопиемия кезінде аталғ ан ө згерістерден басқ а кө птеген мү шелерде метастазды ірің діктер анық талады.
|
|
|
