 |
Сурет 83. Аппендицинт.. ІРІҢДІ АППЕНДИЦИТТІҢ АТИПИЯЛЫҚ ТҮРЛЕРІ.
|
|
|
|
Сурет 83. Аппендицинт.
а-гангренозды-перфоративті; б-флегмонозды.
Жедел аппендициттің ауыр асқ ынғ ан тү рлері 0, 25 – 0, 38% жағ дайларда адам ө ліміне ә келеді. Соқ ыр ішек қ ұ рт тә різді ө сіндісінің жедел қ абынуының этиологиясы мен патогенезі кү ні бү гінге дейін зерттелуде. Ө сінді лимфоидты тінге бай, ө зегі тар, ұ шының қ ан айналымы нашар. Орналасуы: қ алыпты жағ дайда соқ ыр ішектің жалғ асы болып келеді. Басқ а атипиялық жағ дайда аппендикс соқ ыр ішектің артында, бауыр астында, іш пердесінің сыртында, жамбастың кіші қ уысында, сол жақ мық ын аймағ ында орналасуы мү мкін (84-сурет).
 |
Ірің ді аппендициттің қ оздырғ ышы полимикробты болып келеді. Гангренозды жә не жарылып кеткен аппендициттерді тудыратын қ оздырғ ыштар кө бінесе анаэробты микроорганизмдер. Жедел аппендицитте патолого-анатомиялық ө згерістер ішкі шырышты қ абатынан басталады.
Жедел аппендициттің клиникалық кө ріністері аппендициттің орналасуына, науқ астың жасына, жынысына жә не науқ астың жалпы жағ дайына байланысты болып келеді. Ауру жедел, кенеттен оң жақ мық ын аймағ ынан басталады. Асқ ынбағ ан аппендицитте науқ астың жалпы жағ дайы ө згеріссіз, сау адамдардан айырмашылығ ы жоқ, активті. Ірің ді аппендицитте тү рі бозарғ ан, аяқ тарын ішіне тартып, шалқ асынан немесе оң жақ қ ырында жатады, қ озғ алғ анда ауырсыну пайда болады. Аурудың алғ ашқ ы ұ стамасы асқ азан немесе кіндіктен басталып, 3-4 сағ аттан кейін оң жақ мық ын тұ сында тұ рақ талады (Кохер – Волкович симптомы). Ауырсыну біртіндеп кү шейе береді. Реактивтілігі тө мен, егде тартқ ан адамдарда іштің ауруы айқ ын болмайды. Кей кезде науқ астың жү регі айнып 1-2 рет қ ұ суы мү мкін, дене қ ызуы балалар мен жастарда 37-38°С кө терілсе, қ арттарда тө мен болады. Тік ішек қ уысындағ ы жә не қ олтық астындағ ы температура айырмашылығ ы 0, 6 – 0, 8°С болса, Ленандер симптомы оң деп есептеледі. Науқ астарда тахикардия орын алады, тілі таза, ауру дамығ ан сайын аузы кеуіп, қ ұ рғ айды. Асқ ынбағ ан аппендицитте іштің сыртқ ы пішіні ө згермейді, қ абыну іш пердесіне жайылғ анда іші кеуіп, оң жақ мық ын аймағ ы тыныс алудан қ алып отырады. Пальпация кезінде оң жақ мық ын тұ сының ауырсынуы, бұ лшық еттің қ атаюы жедел ірің ді аппендициттің маң ызды белгілері болып табылады. Бұ л симптомдар аппендицит кіші жамбас қ уысында жә не соқ ыр ішек артында орналасса айқ ын болмайды. Абайлап перкуссия жасағ анда, қ абыну ошағ ында ауырсыну байқ алады. Аппендицитке тә н симптомдарды анық тау:
|
|
|
Ровзинг симптомы – дә рігер оң алақ анын сол жақ мық ын тұ сына қ ойып, бірнеше рет терең ірек басқ анда, аппендицит болса оң жақ мық ын аймағ ында ауырсыну пайда болады.
Щеткин – Блюмберг симптомы – оң мық ын тұ сына алақ анды қ ойып, абайлап ішті терең басып тұ рып алақ анды кү рт кө тергенде науқ астың іші қ атты ауырады.
Ситковский симптомы – науқ асты сол жақ қ ырына жатқ ызғ анда оң жақ мық ыны ауырады.
Пастернацкий симптомы – сол жақ алақ анды оң жақ бү йрек тұ сына қ ойып, оны екінші алақ ан қ ырымен ақ ырын соқ қ ылағ анда ауырса, бұ л ретроцекалды аппендициттің немесе бү йрек ұ стамасының белгісі.
|
|
|
Науқ асты қ арап тексеру ректалды жә не вагиналды зерттеумен аяқ талады, тексеру барысында дуглас кең істігінде ауырсыну, инфильтрат, абсцесті анық тауғ а болады.
ІРІҢ ДІ АППЕНДИЦИТТІҢ АТИПИЯЛЫҚ ТҮ РЛЕРІ.
Жамбас қ уысында орналасқ ан ірің ді аппендицитке тә н клиникалық белгілер:
1. Қ абынудың шектелуіне байланысты кейбір аппендицит симптомдары айқ ын болмайды, жалпы жағ дайы аса ө згере қ оймайды, науқ ас мазасыданбайды, сирек қ ұ сады.
2. Пальпация кезінде іштің тө менгі бө лігі аурады.
3. Іш бұ лшық етінің қ атаюы болмайды.
4. Коупт симптомы оң – шалқ асынан жатқ ан науқ астың оң аяғ ын тізе, жамбас буындарынан бү гіп, медиалды жә не латералды бағ ытта айналдырғ анда, кіші жамбас қ уысында ауырсынудың пайда болуы.
5. Қ абыну тік ішекті, қ уық ты қ амтуына байланысты науқ асты ү немі ү лкен дә ретке отырғ ысы келетіндей сезім мазалайды, кіші дә ретке аздан жә не жиі барады, зә р анализінде эритроциттер пайда болады.
6. Тік ішекті саусақ пен зерттегенде, алдың ғ ы қ абырғ асының қ атты ауырсынуы, аппендикулярлы инфильтрат тү зілгенде, ішектің алдың ғ ы беті ішіне қ арай ығ ысады.
7. Жамбас қ уысындағ ы аппендицитті жедел аднекситтен ажыратуда келесі жағ дайларды ескерген жө н: 1. Анамнездері басқ аша; 2. Аднекситте ауырсыну сезімі толғ ақ тә різдес тө меннен басталады, сегізкө зге, шап, тік ішекке таралады. Аппендицитте ауырсыну тұ рақ ты, жан жақ қ а таралмайды, жоғ арыдан басталып барып тө мен тү седі; 3. Коупт симптомы аднекситте теріс, жамбас қ уысындағ ы аппендицитте оң; 4. Қ ұ су, жү рек айну аппендициттің белгісі; 5. ЭТЖ аппендицитте ө згермейді, аднекситте ө седі. (Е. Г. Дехтярь); 6. Қ ынапты саусақ пен зерттегенде жамбас қ уысында орналасқ ан аппендицитте жатырдың артында, оң жағ ында ауыратын тү зіліс анық талады, жатырмен байланысы жоқ. Промтов симптомы теріс-қ ынап арқ ылы жатырды қ озғ алтқ анда ауырсыну сезімі болмайды. Жатыр мойнының, қ ынаптың шырышты қ абатының гиперемиясы жә не ірің ді бө ліністер анық талмайды (Е. Г. Дегтярь).
|
|
|
Медиалды орналасқ ан аппендицит 16 – 17% кездеседі, ағ ымы ө те ауыр клиникалық кө ріністерінің ерекшеліктері: а) ауырсыну сезімі оң жақ мық ын аймағ ынан кіндікке қ арай жақ ын ығ ысады; б) аппендициттің барлық белгілері айқ ын анық талады; в) соқ ыр ішек ө сіндісі ащы ішек ілмектерінің арасында орналасқ андық тан қ абыну ошағ ы толық шектелмейді, перитонит жиі дамиды.
Ретроцекалды аппендицит жиі кездеседі (20 – 30%), ауыр тү рде ө теді, диагноз қ ою қ иын. Клиникалық ерекшеліктері:
1. Ауырсыну сезімі белдің оң жағ ында орналасады, терең пальпация кезінде оң жақ мық ын тұ сында ауырсыну анық талуы мү мкін.
2. Іштің бұ лшық етінің қ атаюы баяу не мү лде анық талмайды.
3. Щеткин – Блюмберг симптомы жоқ тың алды, қ ұ су жү рек айну сирек кездеседі.
4. Ретроцекалды аппендицитте науқ ас оң аяғ ын бү гіп, ішіне қ арай тартқ анда ауырсыну бә сең дейді, аяғ ын жазғ анда іші, белі ауыра бастайды, себебі қ абыну аппендициттен m. ileopsoasқ а тарайды. Образцов симптомыоң болады – дә рігер алақ анымен науқ астың оң жақ мық ынын абайлап басып тұ рып, науқ ас оң аяғ ын кө тергенде іші ауырады. Коупт симптомы оң болады.
5. Ретроцекалды аппендицитте қ абыну процесі айналасындағ ы тіндерге (ішпердесіне, оның сыртындағ ы майғ а, m. ileopsoasқ а) таралғ андық тан, Пастернацкий симптомы оң болады. Жә не осы қ абынудың ә серінен белдің оң жағ ы біраз ісінеді, оң жақ тық сколиоз байқ алады.
6. Ретроцекалды аппендициттің басталуы баяу, ішпердесінің тітіркенуі болмағ андық тан, науқ асты ауырсыну аса мазаламайды.
|
|
|
Ретроперитонеалды орналасқ ан аппендициттің клиникалық кө ріністері белдің оң жағ ының қ атты ауырсынуынан басталады, дене қ ызуы 39°С жоғ ары кө теріледі. Клиникалық кө ріністері іш пердесінің сыртында орналасқ ан терең флегмонағ а ұ қ сас келеді.
Бауыр астында орналасқ ан аппендициттің ерекшеліктері: а) асқ азан, ұ лтабарғ а жақ ын жатқ андық тан анамнезінде іштің ө туі, жү регі айнып қ ұ суы; б) жергілікті ауырсыну, бұ лшық еттің қ атаюы оң жақ та, бауыр астында орналасады; в) Ровзинг симптомы оң; г) аппендициттің атипиялық ораласуына байланысты диагностикалық қ ателіктер жиі кездеседі. Кө бінесе жедел холецистит, асқ ынғ ан асқ азан, ұ лтабар ойық жарасы диагноздары қ ойылады.
Сол жақ мық ын аймағ ында орналасқ ан аппендициттің анамнезі, клиникасы, симптомдары қ алыпты жерде орналасқ ан аппендициттен айырмашылығ ы жоқ, тек-қ ана белгілердің бә рі сол жақ та анық талады Қ ателіктер жібермес ү шін аппендициттің атипиялық тү рлері кездесетінін еске сақ тағ ан жө н.
Диагноз. Жедел ірің ді аппендициттің орналасуында ауытқ улар болмаса диагноз қ ою қ иынғ а соқ пайды. Аурудың клиникалық кө ріністері, анамнезі толық болмаса жә не асқ ынғ ан тү рлерінде диагнозды анық тау қ иындай тү седі. Диагностикалық қ ателіктер жиі кездеседі, В. И. Стручков, В. К. Гостищев, Ю. В. Стручков мә ліметтері бойынша 3149 ауруғ а аппендэктомия операциясы жасалып, солардың тек қ ана 1821 операция алдында жедел аппендицит диагнозы қ ойылғ ан (57, 8%). Ірің ді аппендицитің асқ ынғ ан тү рлерінде дер кезінде дұ рыс диагноз қ ою ү шін кө птеген клиникасы ұ қ сас аурулармен ажырату диагностикасын жү ргізу ө те маң ызды. Айта кетсек, ол аурулар асқ азан жә не ұ лтабардың тесілген ойық жаралары, жедел холецистит, жедел ішек ө тімсіздігі, жедел панкреатит, бү йрек тас аурулары, ө кпенің тө менгі бө лігінің пневмониясы, миокард инфарктісі, іштің инфекциялы аурулары. Жас балаларда кездесетін инвагинациялық ішек ө тімсіздігі, пневмококты перитонит, жедел туберкулезді перитонит жә не ішектің шажырқ ай бездерінің туберкулезі. Жү рек ауруы жә не қ ан қ ысымы жоғ ары науқ астарда шажырқ ай тамырларының тромбозы, ә йелдердің жедел гинекологиялық аурулары. Жедел ірің ді аппендицитті жоғ арыда аталғ ан аурулармен ажырату диагнозын жү ргізуде науқ астардың шағ ымына, анамнезіне, клиникалық кө ріністеріне, зерттеу тә сілдерінің нә тижесіне мұ қ ият кө ң іл бө ліп айырмашылық тарын анық тай білу керек. Казіргі кезде іштің жедел хирургиялық ауруларында диагноз қ ою қ иынғ а соқ қ ан жағ дайларда лапароскопия тә сілін қ олданады.
|
|
|
Жедел ірің ді аппендициттің емі дер кезінде аппендэктомия жасау.
|
|
|
