 |
Сурет 98. Іш қуысындағы іріңді экссудатты электр сорғышпен сорып алып, санациялау.
|
|
|
|
Сурет 98. Іш қ уысындағ ы ірің ді экссудатты электр сорғ ышпен сорып алып, санациялау.
Перитонитте лапаротомия операциясы іш қ уысын дренаждаумен аяқ талады. Диаметрі 0, 2-0, 8 см. силикон тү тікше дренаждар бө лек тесіктерден (контрапертура) іш қ уысына енгізіледі. 99-суретте (148-бет) перитонитпен асқ ынғ ан деструктивті аппендициттен кейін іш қ уысының дренаждалуы.
Сурет 99. Перитонитпен асқ ынғ ан деструктивті аппендициттен кейін іш қ уысын силикон тү тікшелермен дренаждау.
Жайылғ ан перитониттерде дренаждар екі жақ қ абырғ а асты жә не мық ын тұ старынан қ ойылып, солар арқ ылы іш қ уысы антисептиктер ерітінділерімен жуылып санацияланады (100-сурет).
Сурет 100. Жайылғ ан перитониттерде дренаждар арқ ылы іш қ уысы антисептиктер ерітінділерімен жуып санациялау.
Жайылғ ан ірің ді перитониттің ауыр тү рлерінде қ айта релапаротомия операциясын жасауғ а тура келсе, лапаростомия тә сілін қ олданғ ан жө н. Ол ү шін бірінші операцияның жарасына сирек тігіс салып, жіптерін жең іл шешілетіндей бантиктеп байлайды немесе жара шеттеріне ашылып жабылатын «молния» (замок) тігіледі. Релапаротомия қ ажет болғ анда жіптерін шешіп, молния салынса оны ағ ытып іш қ уысын санациялайды (101-сурет).
Сурет 101. Лапаростомия операциясы. А- жара шетіне « молния» тігілген замок (жабық ) б- замок ашылып, релапаротомия, іш қ уысын қ айталап санциялау.
Операциядан кейінгі кезең де перитониттің антибактериалды, инфузиялы дезинтоксикациялық, иммундық терапия жалғ астырылады. Зат, газ алмасу процесстерінің кері ө згерістерін - су-элекролиттер, белоктар, оттегі, қ ышқ ыл-сілтілі тепе-тең дігін, ішектердің моторлы-эвакуаторлы функцияларын реттеу ем шаралары жү ргізіледі. Қ оздырғ ыштардың антибиотиктерге сезімталдығ ын анық тағ анғ а дейін, кең спектрлі антибиотиктерді тағ айындағ ан жө н. Қ оздырғ ыштар ассоциациялы болып келсе, бірнеше антибиотиктерді қ осып қ олданады. Ол ү шін тағ айындалатын антибиотиктердің ө зара ү йлесілімділігін (синергизм) ескеру қ ажет. Антибиотиктерді химиотерапиялық препараттармен бірге қ олдану тиімді: сульфаниламидтер, нитрофурандар, хиноксалин туындылары сияқ ты. Химиялық антибактериалды препараттар ірің ді хирургиялық инфекцияларды емдеуде кең інен қ олданылады. Олардың ішінде сульфаниламидтер ең нә тижелі - грам оң, грам теріс микрофлорағ а бактериостатикалық, бактериоцидты ә сер етеді. Сульфаниламидтердің ішінде ұ зақ мерзімді ә сер ететін тү рлерін (сульфапиридазин, сульфадиметоксин) қ олданғ ан тиімді болып келеді. Сульфаниламидтерді антибиотиктермен бірге тағ айындайды. Бірінші тә улікте 1, 0-1, 5 гр., ары қ арай 0, 5-1, 0 грамнан, емдеу мерзімі 5-7 кү н. Сульфаниламидтердің диаминопиридин туындылары мен комбинирленген бактрим, бисептолдың антибактериалды қ асиеттері ө те жоғ ары.
|
|
|
Нитрофуран препараттары: Фурациллин 1: 5000 қ атынастағ ы ерітіндісі ірің ді жараларды, қ уыстарды жууғ а қ олданса, фурагин калий тұ зының 0, 1% ерітіндісін кө ктамырғ а тә улігіне 300-500мл. (0, 3-0, 5гр. ), емдеу мерзімі 3-7 кү н. Хиноксалин тобынан кең спектрлі препарат диоксидин жиі қ олданады. Диоксидиннің антибактериалды ә сері грам теріс, грам оң аэробты жә не анаэробты микробтарғ а ө те жоғ ары. Ірің ді перитонитте ә сіресе кө кірің таяқ шасы, ішек таяқ шасы, протей қ оздырғ ыштарында диоксидиннің 1% ерітіндісімен іш қ уысын жуады. Бір мә рте қ олданатын дозасы 10-50мл., тә улігіне 70 мл. -ге дейін, емдеу мерзімі ү ш апта. Химиялық антисептиктерден ірің ді перитонитте хлоргексидиннің биглюконаты 1: 400, 1: 1000 қ атынастағ ы су ерітіндісімен тү тікше дренаждар арқ ылы іш қ уысын жуу, хлоргексидинге малынғ ан дә кемен (марля) іш қ уысының шектелген ірің ді ошақ тарын дренаждау ө те нә тижелі, сондық тан жиі қ олданғ ан жө н.
|
|
|
Протеолиттік ферменттер (протеиназалар) антибиотиктердің қ андағ ы концентрациясын жоғ арлата тү сіп, антибактериалды ә серлерін кү шейтеді, сондық тан антибиотикотерапияны энзимотерапия мен қ атар жү ргізген жө н.
Инфузиялық терапия ірің ді перитониттің кешенді емінің маң ызды компоненті. Емнің бұ л тү рінде қ ан, қ анның компоненттері, қ ан алмастырушы сұ йық тық тар қ олданады. Инфузиялық, трансфузиялық терапия, ағ задағ ы нақ тылы орын алғ ан зат алмасу бұ зылыстарын қ алыптастыруғ а бағ ытталуы тиіс. Толық қ ұ рамды қ анды, эритроциттік массаны анемия орын алғ анда жә не айналымдағ ы қ ан кө лемі азайғ анда қ олданады. Қ ұ йылатын қ ан, оның компоненттерінің ә сері нә тижелі болуы ү шін, олардың дайындалу мерзімі ү ш тә уліктен аспағ аны жө н. Перитониттің ауыр тү рлерінде лейкоцитозғ а қ арамастан, лейкоциттердің фагоцитарлық белсенділігі тө мендеп, 30-50% қ ұ райды, қ алыпты жағ дайда 60-75%. Лейкоцитарлық формулада лимфоциттер, моноциттердің тө мендеуі, лейкоциттік массаны қ ұ юды қ ажет етеді: 150 мл кү н ара 4-5рет. Қ ан қ ұ рамындағ ы гипо, диспротеинемияны қ алыптастыру мақ сатында науқ астарғ а қ ұ рғ ақ жә не нативті плазма, альбумин қ ұ юдан бастап, амин қ ышқ ылдары, белок алмастырушы сұ йық тық тармен жалғ астырады. Су-электролиттер алмасуын, қ ышқ ыл-сілтілік тепе-тең дікті реттеу ө те маң ызды. Ол ү шін ә ртү рлі элетролиттер, натрий гидрокарбонаты ерітінділерін қ ұ ю қ ажет, жә не де науқ асты дұ рыс тамақ тандыру керек: белок, витаминдер, кө міртегі, микроэлементтер, т. б. қ оректі заттарғ а бай тағ амдармен. Операциядан кейінгі кезең де асқ азан, ішектердің функциясы қ алпына келгенше, науқ астарды толық параэнтералды жолмен қ оректендіреді.
|
|
|
Дезинтоксикациялық терапияның мақ саты науқ астың ағ засында тү зілген токсиндерден тазарту. Қ андағ ы улы заттарды тазартуда екі тә сіл қ олданады: Интракорпоралды, экстракорпоралды детоксикация. Қ алыпты жағ дайда ағ задағ ы улы заттар бауыр арқ ылы ө тіп залалсызданып, қ алдық тары зә р, нә жіс, тыныс жолдары, тер арқ ылы сыртқ а шығ ады. Осы аталғ ан жү йелердің жұ мысын белсендіре алсақ, интракорпоралды детоксикация жақ сы нә тиже береді. Бұ л мақ сатта тиісті мө лшерде, қ ажетті полиионды электролиттер, глюкоза ерітіндісі, реополиглюкин, гемодез, полидез препараттары қ олданады. Зә р шығ аруды белсендіру (форсированный диурез) интракорпоралды детоксикацияның маң ызды тә сілі. Науқ асқ а алдымен кө к тамыр арқ ылы 1000 мл. Рингер – Локк ерітіндісін, 500мл. 3% натрий бикарбонатын жә не 400 мл. реополиглюкин қ ұ йылады, осыдан кейін кө ктамырғ а диуретиктер енгізіледі 1-1, 5 г/кг маннитол немесе 40-80 мг. Лазикс. 5% глюкоза ерітіндісін қ ұ юды жалғ астырамыз6 барлығ ы 1000-1500 мл.; белоктар, белок препараттары (қ анның плазмасы, альбумин, белок гидролизаттары) 1000-1500 мл. Жалпы науқ ас 4000-5000 мл. сұ йық тық қ абылдап, 3000-4000 мл. зә р шығ ару қ ажет, сағ атына орта есеппен 300-400 мл. Белсенді диурез жү ргізу кезінде науқ астың ағ засында электролиттер, белоктар мө лшерін, қ ышқ ыл-сілті тепе-тең дігін, азот қ алдық тарының, орталық кө ктамыр қ ысымының кө рсеткіштеріне мұ қ ият бақ ылау жү ргізіледі. Қ ұ йылатын сұ йық тық тар қ ұ рамына міндетті тү рде 40-60 мл. 10% калий хлор, 50мл. 10% натрий хлор, 30 мл. 10% кальций хлор ерітінділері кіреді. Қ ажеттілігіне қ арай белсенді диурезді бірнеше кү н қ атарынан жасауғ а болады. Науқ астың ағ засындағ ы некроздық денелер, полипептидтер, протеолиттік ферменттер, иммунды комплекстер сияқ ты улы заттарды плазмоферез арқ ылы тазартуғ а болады.
|
|
|
Плазмаферез - науқ астың қ анын центрифуга арқ ылы ө ткізіп, улы заттарғ а бай плазманы бө ліп алып, формалық элементтерін науқ астың кө ктамырына қ айта қ ұ ядыды. Бір процедура ө ткізгенде 800 мл. плазманы шығ аруғ а болады, оның орнын донордың плазмасын, альбумин қ ұ ю арқ ылы толтырады.
Экстракорпоралды детоксикация тә сілінде науқ астың қ анын немесе плазмасын арнайы сорбенттер, филтрлер арқ ылы ө ткізіп, улы заттардан тазартады. Ақ ырғ ы жылдары, асқ ынғ ан хирургиялық ірің ді инфекцияларда (перитонит, абдоминалды сепсис, остеомиелит, т. б. ) экстракорпоралды детоксикация мақ сатында, науқ астың қ анын шошқ аның донорлық кө кбауыры арқ ылы ө ткізіп, сү зуді жиі қ олдануда. Донорлық кө кбауыр науқ астың қ анындағ ы микробтарды, токсиндерді сорып қ ана қ оймай, иммундық жү йені, нейтрофилды фагоцитозды белсендіре тү седі жә не қ анның формалық элементтерін, белоктарын зақ ымдамайды.
Гемосорбция жасауда кө мір сорбенттері, роликті насос қ олданады. Бір сеанста науқ астың 10 л. қ анын сорбент арқ ылы ө ткізіп токсиндерден (креатинин, билирубин, мочевина) тазартады. Бұ л тә сілдің кемшілігі: орта молекулярлы токсиндер онша азаймайды, белоктар кө лемі азайып, формалық элементтер зақ ымдалады.
Лимфосорбция тұ рақ ты детоксикациялық нә тиже бергенімен, организм лимфоциттерді кө п жоғ алтады жә не гипопротеинемия орын алып, иммундық реакция тө мендей тү седі. Сорбцияғ а- лимфаны кеуде лимфа тамырын дренаждау арқ ылы алады.
Иммундық терапия. Ағ заның ірің ді инфекциямен кү ресуінде, қ ан плазмасындағ ы арнайы жә не арнайы емес иммундық қ орғ аныс факторлары маң ызды орын алады. Бұ л иммундық факторларды ретикулоэндотелий, плазмалық жасушалар қ орытып шығ арады. Иммуноглобулиндер микробтарды, токсиндерді желімдеп, сү зеді, макрофагтар оларды жояды (фагоцитоз). Иммунотерапия ағ задағ ы иммундық ө згерістерге сай жү ргізілуі қ ажет. Ағ заның антиинфекциялық қ абілеті фагоцитоз процесінінің белсенділігіне байланысты. Қ алыпты жағ дайда фагоцитоз кө рсеткіші-фагоцитарлық сан (индекс) 2, 5-4, 0 тең болса, фагоцитоз белсенділігі 72, 8±1, 5% қ ұ райды. Қ ан сарысуының антибактериалды белсенділігі 80-100% аралығ ында болады. Бұ л кө рсеткішті антибиотиктермен емдеуге дейін анық тайды. Фагоцитоз қ абілеті жоғ ары болса, иммунитет жақ сы деген сө з. Иммундық жү йенің қ абілетін Т- жә не В- лимфоциттер, иммуноглобулиндер кө рсетеді. 1 мл. қ андағ ы лимфоциттердің қ алыпты саны 106 қ ұ райды. Т- лимфоциттердің қ алыпты кө рсеткіші 50-80% немесе 1 мкл қ анда 700-1920 клеткалар, В- лимфоциттер 13-30%, 1 мкл қ анда 210-810 клеткаларды қ ұ райды. Лимфоциттердің бласттрансформациясы 1000 клеткалар мө лшерінде болады. G-иммуноглобулиннің мө лшері 14±3, 4 г/л, А-иммуноглобулин-2, 25±0, 5 г/л, М-иммуноглобулин -1, 2±0, 4 г/л қ ұ райды. Бұ л кө рсеткіштер тө мен болса иммунитеттің ә лсіздігінің белгісі. Ем нә тижелі болса аталғ ан кө рсеткіштердің дең гейі ө се тү седі. Қ ан айналымында иммунды комплекстердің пайда болуы иммунитеттің бұ зылуының белгісі болып табылады. Тактивин жә не тималин иммундық жү йенің Т-системасының жетіспеушілігінде қ олданады, олар Т-киллерлердің функциясын реттеп иммунитетті қ алыптастырады. Тактивинді. 1-2 мкг/кг дозада, кү ніне бір рет 5-14 кү н тері астына, тималинді бұ лшық етке 10-20 милиграмнан 4-6 рет қ атарынан қ олданады. Емнің нә тижесі 10-15 кү ннен кейін біліне бастайды. Иммунокоррекция мақ сатында 150-200 мл. лейкоциттық массаны 3-4 кү нде бір, 4-6 кү н қ ұ юғ а болады. Иммунотерапия пассивті жә не активті тү рлерге бө лінеді. Пассивті иммундық препараттарғ а гипериммундық антистафилококк, антипротей, т. б. плазмалары жә не стафилококка, сіреспеге қ арсы қ олданатын арнайы гаммаглобулиндер жә не малдың қ ан сарысуынан алынғ ан гипериммундық газды гангренағ а, сіреспеге қ арсы қ олданылатын сарысулар жатады. Бұ л дә рілердің қ ұ рамында қ оздырғ ыштарды, олардың токсиндерін жоятын антиденелер, антитоксиндер бар. Активті иммундық препараттарғ а анатоксиндер, вакциналар жатады. Бұ лардың қ ұ рамындағ ы вируленттілігі жойылғ ан микробтар (вакциналар), улы ә сері жоқ микробтардың токсиндері (анатоксиндер) ә серінен, науқ астың ағ засында антиденелер тү зіліп, иммунитетін белсендіреді. Продигиозан, левамизол (дикарис), интерферон сияқ ты препараттар, қ ан қ ұ ю, гемосорбция - науқ астардың иммундық реакцияларын кү шейте тү седі. Иммунотерапия ірің ді перитониттің ағ ымына, кезең деріне жә не науқ астың иммундық реакциясына сә йкес жү ргізілуі керек. Қ абынудың қ арқ ынды кезең інде пассивті иммунотерапия жү ргізілсе, ремиссия кезең інде активті иммунотерапия жү ргізген жө н. Нақ тылы қ андай иммунды препараттар тағ айындау ү шін Т-, В-лимфоциттер саны анық талады. Т-лимфоциттер азайса науқ асқ а сау адамның, немесе реконвалесценттердің лейкоциттық массасын, тимолин, тимоген, левамизол, интерферон препараттарын қ олданғ ан жө н. Иммунитеттің гуморалды факторларының, В-лимфоциттердің жетіспеушілігінде гипериммунды плазма, сарысу, спецификалық иммуноглобулиндер қ олданады. Иммундық жү йе бұ зылып, аллергия орын алса, циркуляциядағ ы қ анда иммундық комплекстердің дең гейі ө скен жағ дайда стероидты гормондар тағ айындалып, гемосорбция жү ргізілген жө н.
|
|
|
Ірің ді перитониттің алдын алу ү шін:
1. Адамдар арасында медико- санитарлық ағ арту жұ мыстарын жиі ө ткізіп, оларды жедел хирургиялық ауруларының бастапқ ы белгілері мен алғ ашқ ы медициналық кө мек кө рсету ережелерімен таныстырып жә не дер кезінде дә рігерге қ аралудың маң ыздылығ ын тү сіндіру.
2. Іш қ уысының жедел хирургиялық ауруларын диагностикалау бойынша емханалар, жедел медициналық жә рдем кө рсету мекемелерінің дә рігер, фельдшер, мейірбикелерінің білімдерін жетілдіру.
3. Ауруханалардың хирургия бө лімдерінде санитарлы- эпидемиологиялық режимді мұ қ ият сақ тау.
4. Науқ астарды жедел операцияғ а дайындауда иммундық препараттарды, антибиотиктерді қ олдану-ірің ді асқ ынулардың алдын ү шін маң ызы зор.
5. Операция жасау кезінде асептика, антисептика заң дылық тарын мұ қ ият орындай отырып, тіндерді зақ ымдамай, абай болу.
|
|
|
