 |
Сепсистің жіктелуі. Сурет 109. Іріңді метастазды сепсис, жаңа іріңдіктерді тіліп санациялау. . Сурет 110. Сепсис кезіндегі терінің қанталауы.
|
|
|
|
Сепсистің жіктелуі.
І. Этиологиясы бойынша – стафилококты, стрептококты, пневмококты, гонококты, колибациллярлы, анаэробты, аралас жә не т. б.
ІІ. Инфекция кө зіне байланысты – жарақ аттық, ішкі ауруларғ а байланысты (ангина, пневмония, т. б. ), операциядан кейінгі, криптогенді.
ІІІ. Біріншілік қ абыну ошағ ының локализациясына байланысты - гинекологиялық, урологиялық, отогенді, одонтогенді жә не т. б.
ІV. Клиникалық кө рінісіне қ арай – найзағ ай тә різдес, жедел, жеделдеу, рецидивті, созылмалы.
Даму уақ ытына қ арай - ерте 10 – 14 кү нде дамығ ан, кеш 2 аптадан кейін дамығ ан
VІ. Қ абыну кезіндегі макроорганизмнің реакциясына қ арай – сепсистің гиперэргиялық , нормэргиялық жә не гипэргиялық тү рлері.
Сепсистің клиникалық кө ріністері – нозологияның клиникалық формаларының ерекшеліктері (найзағ ай тә різдес, жедел, созылмалы, рецидивті, метастазбен, метастазсыз), науқ ас ағ засының барлық негізгі органдарының функциясының ү демелі декомпенсациясы, кө птеген симптомдардың ә ртү рлі комбинацияларымен сипатталады. Мысалы найзағ ай тә різдес сепсис аяқ астынан басталып, тез арада дамиды. Клиникалық кө ріністері 2-3 сағ атта немесе ары кетсе 1-2 тә улікте айқ ындалады. Жедел тү рінде – бірнеше кү нде, жеделдеу формасында – бірнеше аптадан кейін жалпы ірің ді инфекцияның клиникасы толық белгі береді. Сепсистің созылмалы ағ ымында айқ ын белгілері кө зге кө рінбей, бірнеше айғ а созылады. Қ айталамалы тү рінде сырқ аттың ө ршуінде клиникалық белгілері қ айталанса, ремиссия уақ ытында бә сең деп, азаяды. Ірің ді метастазды сепсисте науқ астың органдары, тіндерінде жаң адан ірің діктер тү зілгенде интоксикация белгілері ө рши тү седі, оларды тіліп, ашып дренаждағ аннан кейін интоксикация белгілері біраз бә сең дейді (109-сурет).
|
|
|
Сурет 109. Ірің ді метастазды сепсис, жаң а ірің діктерді тіліп санациялау.
Метастазсыз сепсистің клиникасы, науқ ас организмінің сенсибилизациясына жә не ағ заның негізгі мү шелер функциясының декомпенсациясына байланысты ө те ауыр тү рде ө теді, интоксикация белгілері тұ рақ ты болып келеді. Сепсистің клиникалық белгілері жалпы жә не жергілікті деп бө лінеді. Жалпы симптомдар – бастың ауруы, мазасыздану, ұ йқ ының қ ашуы, есін білмей сандырақ тау, дірілдеп қ алшылдау, суық тер басу. Кешкілікті, немесе тә улігіне бірнеше рет дене қ ызуы 39 – 40°С кө теріліп, кү рт тө мендеуі. Науқ ас жү дейді, кейде тері жабындысында қ анталау байқ алады (110, 111-суреттер (170-бет).
Сурет 110. Сепсис кезіндегі терінің қ анталауы.
Сурет 111.
Науқ астың артериалды, венозды қ ан қ ысымы тө мендеп, қ ан айналымы бұ зылуынан дененің ойылуы, тромбофлебит, тромбоздар, қ ол-аяқ тың ісінуі пайда болады. Қ ан анализдерінде анемия, лейкоцитоз, лейкоциттық формуланың солғ а ығ ысуы, қ ан тромбині 45-50% дейін тө мендейді. Кейбір ауруларда бактериемия анық талады. Бауыр, бү йрек функциялары бұ зылады. Науқ ас сарғ айып гепатит дамиды. Зә р анализдерінде альбуминурия, гематурия, лейкоцитурия анық талады. Кө кбауыр ү лкейеді. Асқ орыту жү йесін алсақ, тә беті жоғ алады, аузы қ ұ рғ ап іші ө теді, жү регі айнып қ ұ сады.
|
|
|
Жергілікті симптомдар – сепсистегі жараларда ө лі еттен тазару жә не регенерация белгілері байқ алмайды, грануляциясы жансыз, бозғ ылт, жара ісінген, дымқ ыл, шірік иісті. Кө ктамырлардың тромбозы, лимфа жү йесінде лимфангиит, лимфаденит дамиды. Сепсис жоғ арыда келтірілген симптомдардың тұ рақ тылығ ымен сипаталады.
Сепсис ауруының диагнозы - оның жергілікті жә не жалпы симптомдарына, лабораториялық, бактериологиялық зерттеулерге сү йене отырып нақ тыланады. Бактериологиялық зерттеудің маң ызы зор. Зерттеуге қ анды тә улігіне бірнеше қ айтара, науқ астың дене қ ызуы жоғ арылағ анда алғ ан дұ рыс. Бактериологиялық зерттеуге науқ астың зә рі, қ ақ ырығ ы, ірің, жарадан жә не серозды қ уыстардан алынғ ан экссудатты жіберуге болады. Сепсисті сү зек, милиарлы туберкулез, бруцеллез, жедел ірің ді интоксикациядан, безгектің (малярия) ауыр тү рлерінен ажырата білу керек.
Сепсистің асқ ынулары: 1. ірі тамырлардың аррозиясы, тамырішілік тромбтардың лизисі, дұ рыс орнатылмағ ан дренаж ә серінен тамырлардың ойылу салдарынан септикалық канау. 2. қ ол -аяқ артериялары, ішкі мү шелердің тромбоэмболиясының ә серінен дамитын аяқ гангренасы мен ішкі мү шелердің инфарктісі. 3. жү ректің қ осжармалы қ ақ пақ шасын (клапан) зақ ымдайтын септикалық эндокардит. 4. пневмониялар. 5. бактериалды – токсикалық шок. 6. ойылулар.
Емі. Сепсистің емі этиология, патогенезіне сай бағ ытта жү ргізіледі. Комплексті емді сепсиске ә келген біріншілік хирургиялық ірің ді ошақ ты кең інен тіліп ашып, жараны ірің нен, ө ліеттерден мұ қ ият тазартып санциялаудан, пассивті немесе активті дренаждаудан бастағ ан абзал, онсыз ем нә тижелі болмайды. Кезінде Ресейдің атақ ты оташылары Н. И. Пирогов, В. Р. Брайцев, Н. Д. Стражеско, М. И. Кузин, Б. М. Костюченоктың ғ ылыми ең бектерінде келтірілген бұ л қ ағ ида кү ні бү гінге дейін маң ыздылығ ын жоғ алтқ ан жоқ.
|
|
|
Антибиотикотерапияның ерекшеліктері:
1. антибиотиктермен емдеуде максималды дозасын қ олдану. Мысалы жартылай синтетикалық пенициллиндердің (ампициллин, оксациллин, метициллин, диклооксациллин) тә уліктік дозасы 3-8 гр., карбенициллин 12-18гр., цефалоспориндер (пепорин, кефзол) 8-12 гр., аминогликозидтер (гентамицин, сигмамицин) 0, 12-0, 24 гр. 2. ә ртү рлі спектрлі екі антибиотикті немесе антибиотикті химиялық антисептиктердің біреуімен қ осып тағ айындағ ан орынды.
3. жарадағ ы микрофлорағ а бактерицидтік ә сері бар антибиотиктерді қ олдану.
4. ірің ді ошақ тың орналасуына байланысты антибиотиктерді жергілікті (плевра қ уысына, трахея ішіне, сү йек каналына) жә не бұ лшық ет, кө ктамыр, артерия ішілік енгізу.
5. антибиотикпен емдеу курсы науқ астың жағ дайына байланысты. Сепсистің клиникалық белгілері жойылғ аннан соң жә не ақ ырғ ы екі бактериологиялық зерттеу нә тижесі теріс болғ аннан кейін антибиотиктік емді тағ ы да екі апта жалғ астырады.
Дезинтоксикациялық терапия ретінде гемодез, тұ з ерітінділерін қ олдану, ә сіресе диурезді белсендіру (интракорпоралды детоксикация) жақ сы нә тиже береді. Науқ асқ а тә улігіне 50 – 60 мл/кг сұ йық тық тар қ ұ йып ( полиионды ерітінділерді, 5% глюкоза ерітіндісін, полиглюкинді), лазикс, маннитол диуретиктерін қ олданып диурезді тә улігіне 3 литрге дейін белсендіру. Қ ажетті жағ дайда детоксикацияның экстракорпоралды тә сілдерін де қ олданады (гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез).
Инфузиялық терапия сепсисті кешенді емдеудегі маң ызды компонент болып табылады. Емнің бұ л тү рінде қ ан, қ анның компоненттері, қ ан алмастырушы сұ йық тық тарды қ олданады. Инфузиялық, трансфузиялық терапия, ағ задағ ы нақ тылы орын алғ ан зат алмасу бұ зылыстарын қ алыптастыруғ а бағ ытталуы тиіс. Толық қ ұ рамды қ анды, эритроциттік массаны, анемия орын алғ анда жә не айналымдағ ы қ ан кө лемі азайғ анда қ олданады. Қ ұ йылатын қ ан, оның компоненттерінің ә сері нә тижелі болу ү шін, олардың дайындалу мерзімі ү ш тә уліктен аспағ аны жө н. Сепсистің ауыр тү рлерінде лейкоцитозғ а қ арамастан, лейкоциттердің фагоцитарлық белсенділігі тө мендеп, 30-50 %-ды қ ұ райды (қ алыпты жағ дайда 60-75%). Лейкоцитарлық формулада лимфоциттер, моноциттердің тө мендеуі лейкоциттік массаны қ ұ юды қ ажет етеді: 150 мл кү н ара 4-5 кү н қ атарынан. Қ ан қ ұ рамындағ ы гипо-, диспротеинемияны қ алыптастыру мақ сатында науқ астарғ а қ ұ рғ ақ жә не нативті плазма, альбумин қ ұ юдан бастап, амин қ ышқ ылдары, белок алмастырушы сұ йық тық тармен жалғ астырады. Су-элетролиттер алмасуын, қ ышқ ыл-сілтілік тепе - тең дікті реттеу ө те маң ызды. Ол ү шін ә ртү рлі элетролиттерді (5% натрий гидрокарбонаты ерітінділерін ацидоз кезінде, 1% калий хлорид алкалозда) жә не белоктық препараттарды (амин қ ышқ ылы ерітінділерін -аминон, аминозол, альвезин, протеин, альбумин, қ ұ рғ ақ жә не нативті қ ан плазмасы) қ олданады. Науқ астыбелок, витаминдер, кө мірсулар, микроэлементтер, т. б. қ оректі заттарғ а бай жә не жоғ ары каллориялы (4000 – 5000 ккал/тә улік) тағ амдарментамақ тандыру қ ажет.
|
|
|
Иммундық терапия. Ағ заның жалпы ірің ді инфекциямен кү ресуінде, қ ан плазмасындағ ы арнайы жә не арнайы емес иммундық қ орғ аныс факторлары маң ызды орын алады. Бұ л факторларды ретикулоэндотелий, плазмалық жасушалар қ орытып шығ арады. Иммуноглобулиндер микробтарды, токсиндерді желімдеп, сү зеді, макрофагтар оларды жояды (фагоцитоз). Иммунотерапия ағ задағ ы иммундық ө згерістерге сай жү ргізілуі қ ажет. Организмнің инфекциялармен кү ресу қ абілеті фагоцитоз процессінің белсенділігіне байланысты. Қ алыпты жағ дайда фагоцитоз кө рсеткіші – фагоцитарлық сан (индекс) 2, 5-4, 0-ке тең болса, фагоцитоз белсенділігі 72, 8 ± 1, 5% қ ұ райды. Қ ан сарысуының антибактериалды белсенділігі 80-100% аралығ ында болады. Бұ л кө рсеткішті антибиотиктермен емдеуге дейін анық тайды. Фагоцитоз қ абілеті жоғ ары болса, иммунитет жақ сы деген сө з. Иммундық жү йенің қ абілетін Т- жә не В- лимфоциттер, иммуноглобулиндер кө рсетеді. 1 мл. қ андағ ы лимфоциттердің қ алыпты саны 106 қ ұ райды. Т- лимфоциттердің қ алыпты кө рсеткіші 50-80% немесе 1 мкл қ анда 700-1920 клеткалар, В- лимфоциттер 13-30%, 1 мкл қ анда 210-810 клеткаларды қ ұ райды. Лимфоциттердің бласттрансформациясы 1000 клеткалар мө лшерінде болады. G – иммуноглобулиннің мө лшері 14 ± 3, 4 г/л, А - иммуноглобулин – 2, 25 ± 0, 5 г/л, М - иммуноглобулин -1, 2 ± 0, 4 г/л қ ұ райды. Бұ л кө рсеткіштердің тө мен болуы иммунитеттің ә лсіздігінің белгісі. Ем нә тижелі болса, аталғ ан кө рсеткіштер дең гейі ө се тү седі. Қ ан айналымында иммунды комплекстердің пайда болуы, иммунитеттің бұ зылуының белгісі болып табылады. Тактивин жә не тималин иммундық жү йенің Т-системасының жетіспеушілігінде қ олданылады, олар Т-киллерлердің функциясын реттеп иммунитетті қ алыптастырады. Тактивинді 1-2 мкг/кг дозада, кү ніне бір рет 5-14 кү н тері астына, тималинді бұ лшық етке 10-20 милиграмнан 4-6 кү н қ атарынан қ олданады. Емнің нә тижесі 10-15 кү ннен кейін біліне бастайды. Иммунокоррекция мақ сатында 150-200 мл. лейкоциттық массаны 3-4 кү нде бір 4-6 кү н қ ұ юғ а болады. Продигиозан, левамизол (дикарис), интерферон сияқ ты препараттар, қ ан қ ұ ю, гемосорбция - науқ астардың иммундық реакцияларын кү шейте тү седі. Иммунотерапия сепсис аурының ағ ымына, кезең деріне жә не науқ астың иммундық реакциясына сә йкес жү ргізілуі керек. Қ абынудың қ арқ ынды кезең інде пассивті иммунтерапия жү ргізілсе (антистафилококті, антиколибациллярлы плазма, антистафилококты гамма-глобулин), ремиссия кезең інде активті иммунотерапия (стафилококтік анатоксин, аутовакцина) тиімді. Нақ тылы қ андай иммунды препараттар тағ айындау ү шін Т-, В- лимфоциттер саны анық талады. Т- лимфоциттер азайса, науқ асқ а сау адамның немесе реконвалесценттердің лейкоциттық массасын, тимолин, тимоген, левамизол, интерферон препараттарын қ олданғ ан жө н. Иммунитеттің гуморалды факторлары, В-лимфоциттер жетіспеушілігінде гипериммунды плазма, сарысу, спецификалық иммуноглобулиндер қ олданады. Иммундық жү йе бұ зылып, аллергия орын алса, циркуляциядағ ы қ анда иммундық комплекстердің дең гейі ө скен жағ дайда стероидты гормондар тағ айындалып, гемосорбция жү ргізілген жө н. Сепсис ауруы бактериалды – токсикалық шокпен асқ ынғ ан жағ дайда науқ асқ а преднизолонды бірінші тә улікте 500 – 800 мг, қ алғ ан 2 – 3 кү нде 150 – 50мг енгізіледі. Сепсисте қ андағ ы кининогендердің дең гейі ө сіп, микроциркуляция бұ зылыстарына ә келуіне байланысты, кешенді емге протеолиз ингибиторларын қ осқ ан абзал (годокс тә улігіне 200000 -300000 бірлік немесе контрикал тә улігіне 40000 – 60000 бірлік). Сепсистің қ арқ ынды этиопатогенезді, симптоматикалық (жү рек – тамыр препараттары, анальгетиктер, антикоагулянттар, ангиопротекторлар) кешенді емі, науқ астың жағ дайы толық қ алпына келгенше, гомеостаз толық реттелгенге дейін жү ргізіледі.
|
|
|
|
|
|
