Глава XIII 7 страница

При других органических болезнях мозга реакция личности на заболевание, т. е. борьба между попытками адаптироваться к органическим симптомам, даже извлечь из них

пользу, и попытками отрицать заболевание тоже составляет часть клинической картины (281, 723, 864, 1028, 1206, 1373, 1379, 1382, 1480, 1593). Конфликты очень иллюстративны и даже способствуют пониманию адаптивных функций нормального эго в период его развития. Джелифф в «психоаналитическом» исследовании симптомов энцефалита (861, 862, 865; ср. 801) руководствовался той же логикой и исходил не из веры в психогенез энцефалита, а изучал способы приспособления личности к симптомам.

Иногда острый нарциссизм, спровоцированный органическим заболеванием, действует как фактор, ускоряющий обычный психоз.

Особую категорию патоневрозов, проявляющихся обычно в сочетании с «обусловленными изменением химизма » нарушениями, представляют собой гормональные патонев-розы.

Количественные и качественные сдвиги в источнике инстинктов неизбежно влияют на интенсивность и природу инстинктивных конфликтов, а также их ментальный исход. Исследователи, занимавшиеся этой областью, особо подчеркивают соотношение гормональных и ментальных данных, т. е. тот факт, что невротические симптомы и установки при гормональных расстройствах оказывают влияние на гормональный фон. Например, психогенная идентификация с представителем противоположного пола может изменить гормональное равновесие, а сдвиг в гормональном равновесии порой облегчает такую идентификацию.

Бенедек провел психоанализ больных гипертиреозом и показал, что соматически обусловленное усиление тревоги вызывало различные ментальные реакции у пациентов с разной преморбидной структурой личности (98). Тревога была систематически связана с агрессивными устремлениями, иногда выражавшимися в усилении строгости супер-эго, и противодействовала гетеросексуальному либидо {ср. 1061).

Кармихель провел психоанализ пациента с евнухоидизмом и выявил аналогичное гормонально-ментальное соотношение (244).

В детстве у пациента не имелось никаких особенностей, выходящих за пределы нормы. Органическое нарушение возникло в подростковом возрасте, психические затруднения начались, когда пациент осознал свою дефектность. Бессознательно он истолковывал болезнь как

кастрацию. Он развился в «образцового мальчика» с выраженными анальными и компульсивными чертами характера. Многие черты характера представляли попытки отрицать и утрированно компенсировать органическую «неполноценность». Он даже пытался отрицать существование каких-либо сексуальных чувств и демонстрировал полную амнезию сексуальных переживаний инфантильного периода. Сходным образом он отрицал и чрезмерно компенсировал сильную склонность к агрессии, которая коренилась в осознании своего отличия от других.

Казанин изучал психоаналитически двоих пациентов с опухолью эндокринных желез (928).

У одного пациента имелась опухоль надпочечника, у другого — опухоль шишковидного тела. Ментальная патология пациентов отчасти, по-видимому, определялась попыткой отрицать соматические симптомы, но все же их тревожность и депрессия казались скорее физиологическим синдромом эмоций, чем подлинным переживанием соответствующих чувств. Это могло быть обусловлено как защитой, так и тем, что гормональные сдвиги продуцировали только периферические признаки аффекта, а не центрально детерминированные полноценные эмоции.

Даниэльз опубликовал подробный отчет о пациенте с сахарным диабетом (303, 304).

Пациент отличался выраженным оральным характером со структурой наркоманического типа. Потребность в инсулине и уровень сахара в моче у него непосредственно зависели от эмоциональных конфликтов. Он испытывал сильную тревогу, которая, наверняка, была отчасти физиологического происхождения, и научился разным способам избавления от этой тревоги путем ее сексуа-лизации.

Согласно Данбару (343), «диабетическим личностям» свойственны непоследовательность и нерешительность. У диабетиков повышена склонность к гомосексуализму, по крайней мере, к бисексуальной или прегенитальной ориентации. У них проявляются признаки социальной тревоги и слабости эго, а также черты компульсивного характера (с. 683) и даже предрасположенность к психотическим реакциям циклотимного и параноидного типа. В процессе заболевания часто наблюдается нарастание дезинтеграции

личности. Диабет, следовательно, можно назвать «психосоматическим психозом».

У неудовлетворенного индивида нарушенный химизм иногда приводит к «эмоциональной глюкозурии». Прогноз в таких случаях благоприятный, физиологические механизмы возникновения подобных состояний неизвестны.

Менг и Гроут провели психоанализ пациентов с патологическим истощением (1121). Они не обнаружили ничего специфичного, но показали, что ментальные факторы играют определенную роль в колебаниях выраженности заболевания, т. е. оказывают влияние на гормональный фон.

При тяжелой анорексии имеется определенная гормональная патология. В одних случаях, вероятно, первичны гормональные сдвиги, в других случаях первично нарушение ментального развития с фиксацией эго на оральной стадии, а гормональные сдвиги вторичны (361, 1082, 1555). Ментальное значение оральной фиксации варьирует, иногда анорексия представляет эквивалент депрессии (с. 232).

То же самое справедливо для тучности. Встречаются тяжелые эндокринные нарушения (болезнь Фрейлиха, status adiposogenitalis), которые влияют на психосексуальное развитие в смысле отставания, оральной фиксации и ослабления генитальности. Имеются и случаи «истинной тучности», которые представляют собой органные неврозы, начинающиеся с психогенных нарушений развития и приводящие к гормональным аномалиям (209, 210, 211, 1327).

«Патоизлечение » невроза, т. е. исчезновение невроза при вспышке органического заболевания, — феномен, противоположный патоневрозу. Такое случается у моральных мазохистов, чьи неврозы репрезентируют прежде всего страдание, которым умиротворяется суперэго. Подобные неврозы становятся излишними, когда замещаются другим страданием (с. 709).

При связи органического симптома с ментальным конфликтом следует сразу задаться вопросом: «Конфликт продуцировал симптом или наоборот? » Несомненно, иногда имеется порочный круг, симптом и конфликт увековечивают друг друга (182, 242, 317, 343, 858, 1137, 1233, 1414, 1442, 1511, 1573).

Ипохондрия

Ипохондрия представляет собой органный невроз, физиологическая основа которого пока неизвестна. Можно предположить, что определенные психогенные факторы, а именно состояние запруживания и «нарциссическое изъятие » катексиса (или, точнее, готовность реагировать на состояние запруживания нарциссическим изъятием катексиса) создают органические сдвиги, вызывающие затем ипохондрические ощущения.

Теоретически следует различать две возможности, хотя фактически они тесно переплетаются: 1) органические процессы обусловлены недостатком адекватной разрядки, повышающей напряжение в некоторых органах, что и вызывает болезненные ощущения; 2) изъятие объектных катексисов сдвигает ментальную экономику таким образом, что количество либидо, которое в норме связано с представлениями об объектах, интенсифицирует все представления относительно собственных органов (585, 1374).

Термин «объектный катексис» подразумевает, что все идеи и чувства, относящиеся к другому индивиду, составляют «интропсихическую объектную репрезентацию» (408) и эта репрезентация катектирована особым количеством ментальной энергии. По аналогии, собственное тело индивида и органы тела репрезентируются интропсихически совокупностью воспоминаний об ощущениях и их соотношениях. «Образ тела » (1372), созданный таким путем, имеет огромное значение для становления эго, но образ тела не просто идентичен реальному телу. Одежда, ампутированные конечности, даже собственный автомобиль иногда включаются в образ тела, тогда как «отчужденные» органы исключаются из этого образа. Следовательно, существуют также «интропсихические органные репрезентации». Нарциссическое изъятие катексиса означает перенос либидо от объектных репрезентаций к органным репрезентациям.

Бессознательное обхождение с одеждой как частью тела проявляется у пациентов, чье навязчивое беспокойство о своей одежде описательно, структурно и генетически оказывается «одежной ипохондрией».

Химические и неврологические реакции на состояние запруживания иногда способствуют интропсихическому сверхкатектированию органных репрезентаций. В других

случаях процессы протекают в обратном порядке: регрессия к нарциссизму вторично изменяет физические функции органов. Такова природа ипохондрических ощущений в дебюте шизофрении.

Отношение между катексисами органных репрезентаций и физическими процессами в органах проявляется также в нарциссизме больных, что обсуждалось выше. Чтобы осуществить излечение больного органа и повысить его сопротивляемость заболеванию, необходимо, или, по крайней мере, полезно, увеличить катексис органной репрезентации. Таким образом, «телесное либидо» вообще обладает целительной функцией. При ипохондрии возможно не только нарастание органных катексисов, но также их убывание. Самочувствие, вероятно, зависит от количества катексисов в органных репрезентациях. Тоск говорил о «либидном тонусе» всех органов (1531). При ипохондрии, как и при психозах, проявляются последствия патологического повышения либидного тонуса органов. У индивидов, боящихся ощущений своего тела и отвергающих их, может быть патологически снижен либидный тонус органов.

Отчуждение органов, выпадение областей тела или ощущений из телесного образа не всегда следует истолковывать как патологическое уменьшение катексиса органных репрезентаций. Органы могут действительно вытесняться, т. е. наделяться катексисом, но одновременно нейтрализоваться и отвращаться от манифестации равносильным контркатексисом (410).

Ипохондрия редко проявляется в качестве изолированного невроза (1488), обычно она осложняет картину других патологических состояний, сочетаясь, например, с острым тревожным неврозом или неврастенией. В какой-то мере ипохондрия может осложнять компульсивные неврозы и существенно осложняет все психозы, особенно в их начальной стадии. Ипохондрия в одних случаях вызывается гиперкатексисом органных репрезентаций (при психозах), в других случаях является органической манифестацией состояния запруживания (при актуальных неврозах).

Среди побуждений, которые отводятся при ипохондрии от объекта к органным репрезентациям, особо значимы враждебность и садистские устремления. Первоначальная враждебность к объекту оборачивается против эго, и ипохондрия служит удовлетворению чувства вины.

Ипохондрические ощущения (ипохондрические обманы чувств) следует отличать от ипохондрической тревоги, хотя эти состояния часто встречаются вместе. Случаи с превалированием тревоги обусловлены преимущественно изолированным гиперкатексисом органных репрезентаций, а случаи с ипохондрическими ощущениями детерминированы действительными органическими изменениями.

Иногда психоанализ удивительно ясно раскрывает бессознательное значение имеющейся ипохондрической тревоги. Как правило, эта тревога в замаскированной форме репрезентирует страх кастрации.

Так, продолжая психоанализ «человека-волка», Рут Брун-свик обнаружила, что его ипохондрические бредни носят явный отпечаток кастрационной тревоги (1088).

Нередко психоанализ обнажает онтогенетические корни смещения кастрационной тревоги в ипохондрическое русло. Некий жизненный опыт может трансформировать кастрационную тревогу в страх заболеть соматически или стать психически неполноценным. В результате возникают выраженные «ипохондрические фобии. Как правило, в таких случаях очень важен механизм интроекции. Когда враждебные побуждения оборачиваются от объекта на собственные органы, этот процесс бессознательно воспринимается как интроекция, обычно оральная, порой анальная, кожная или дыхательная. Следовательно, затронутый ипохондрией орган репрезентирует не только подвергшийся опасности пенис, но одновременно объект, который вместе с его амбивалентным катексисом интроецировался из внешнего мира в собственное тело.

Ипохондрия пациента на поверхностных уровнях означала наказание кастрацией, глубже репрезентировала пассивно-сексуальное удовлетворение (беременность); еще глубже затронутый орган уравнивался с интроеци-рованным объектом. В заболевании пациента главную роль играл нос, наружная часть носа и ноздри символизировали соответственно не только подвергшийся опасности пенис и женские половые органы, но и умершую мать пациента, которую он инкорпорировал через дыхательную систему (420).

Зиммель особо подчеркивает бессознательное уравнивание затронутого ипохондрией органа и интроецирован-ного объекта. Он пишет: «Интроецированный заместитель родителя становится болезненным материалом, который

для выздоровления пациента должен быть устранен», и далее утверждает, что орган может репрезентировать этот болезненный материал (1436, 1438).

Болезненные ощущения и боязнь соматического заболевания проявляются также соответственно при конверсионной и тревожной истерии. Существуют случаи, которые одинаково справедливо можно отнести и к истерии, и к ипохондрии. Но обычно ипохондрика не трудно отличить от истерика по личностным чертам, обусловленным различиями в либидной организации этих типов. Ипохондрик — нарциссическое, уединенное, мономаническое создание (1380). Ипохондрия, таким образом, переходное состояние между реакциями истерического профиля и бредом.

Пациент с тяжелым вазомоторным неврозом страдал от приступов мнимой стенокардии. Впервые приступы появились, когда пациент, сразу после смерти матери, узнал, что его отец тоже тяжело болен. Пациент, человек инфантильно-нарциссического склада, фиксированный на своих родителях и не способный жить без них, неожиданно столкнулся с угрозой одиночества. Мнимые приступы в первую очередь означали для него идентификацию с отцом, страдавшим болезнью сердца. Пациент утратил интерес к родителям, как и к другим объектам, и полностью предался своим приступам и страху умирания. Он боялся, что сердце покинет его (откажет), в точности, как боялся остаться без отца. Предаваясь болезни в пассивно-мазохистской манере, он все же проклинал собственное сердце и тем самым показывал, что перенес на него амбивалентное отношение, которое некогда испытывал к отцу. Сновидения пациента неукоснительно свидетельствовали, что его отношение к болезни совпадает с отношением к отцу в детстве. Однако бессознательное уравнивание: сердце = интроецированный отец, вовсе не обязательно означает, что приступы возникали из-за «интроекции отца в сердце». По происхождению приступы представляли органный невроз, т. е. вызывались некими вазомоторными реакциями, которые в свою очередь были обусловлены вытесненными эмоциями.

Здесь уместно упомянуть, что детский кастрационный страх не обязательно выливается в зрелом возрасте в ипохондрию. Иногда психоанализ показывает, что пациент с сильной кастрационной тревогой, напуганный в детстве, перенес более или менее тяжелую ипохондрию относительно пениса, впоследствии же сохранился простой страх.

Психоаналитическая терапия

органных неврозов

В силу огромного разнообразия феноменов, обозначаемых как органно-невротические симптомы, бессмысленно любое общее утверждение относительно эффективности психоаналитического лечения подобной патологии. Существуют состояния, ставшие настолько «органическими », что необходимо немедленное «соматическое»лечение. Но всякий раз, когда симптомы — следствие устойчивых бессознательных установок, психоанализ показан в целях перевода этих установок в сознание, т. е. их преодоления.

Фрейд утверждал, что органно-невротические симптомы поддаются психоанализу не прямым, а окольным путем. Если психоанализ устраняет тревогу или другие препятствия, тормозящие адекватную разрядку побуждений, непрямые симптомы исчезают спонтанно. Сдвиг функции нельзя подвергнуть психоанализу, потому что он не имеет бессознательного значения. Однако установка, из-за которой произошел сдвиг, поддается психоанализу, если эта установка преодолевается и устраняется состояние запруживания, последствия тоже исчезают (41, 1350, 1592).

Понятно, что болезненная установка или блокирование разрядки, а не сам симптом, является предметом анализа. Сначала с помощью пробного анализа необходимо оценить относительную этиологическую важность бессознательных факторов и установить динамический диагноз. Истерия с симптоматикой, ограниченной одним органом, конечно, не более трудна для анализа, чем любая другая истерия, но при сближении органного невроза с психозом прогноз становится менее благоприятным.

Что касается лечения патоневрозов, то некоторые из них, согласно своей природе, протекают остро и выздоровление наступает спонтанно, когда проходит основное соматическое заболевание. Если соматическое заболевание послужило фактором, спровоцировавшим истинный невроз или психоз, лечение зависит от типа психического расстройства.

Ипохондрия подчиняется общему правилу: чем более истероформна клиническая картина (ипохондрия просто репрезентирует кастрационную тревогу), тем благоприятнее прогноз; чем сильнее нарциссизм, тем прогноз неопределеннее. При тяжелом ипохондрическом неврозе способность пациента к переносу столь же мала, как и при психозе.

Возможность нормализации экономики либидо определяется готовностью пациента к установлению первичности гениталий. Тот, у кого в процессе развития гениталии не стали приоритетны, при проведении терапии попадает в трудное положение (1267). Решение о применении психоаналитической терапии в таких случаях зависит от способности пациента к развитию переноса и его генитальной зрелости. Эти факторы выясняются только посредством пробного психоанализа. В сомнительных случаях психоанализ скорее показан. Многие пациенты с такими расстройствами не поддаются другим психотерапевтическим методам, а психоанализ оказывает хоть какую-то помощь.

Приложение: эпилепсия

Соотношение психики и сомы при эпилепсии широко освещалось в научной литературе. Загадочный комплекс эпилептических симптомов, наверняка, предопределен органически. И все-таки проявление эпилептического синдрома зависит от ментальных факторов и в некоторых случаях даже ими обусловливается. Как же психоанализ классифицирует такое заболевание (3, 90, 267, 269, 271, 272, 276, 280, 339, 623, 714а, 765, 857, 863, 997, 1030, 1092, 1123, 1276, 1478 и др. )?

Эпилептический припадок лучше всего сравнивать с аффективным приступом. Травматический или обычный раздражитель, поступивший в запруженный организм, ускоряет предопределенный синдром разрядки, тем самым ниспровергается господство эго над двигательной сферой. Это определение одинаково справедливо для аффективного приступа и эпилептического припадка. Эпилептический припадок может рассматриваться как вариант аффективного приступа, но происходящего только при наличии органической предрасположенности, которая состоит в готовности реагировать на определенные стимулы или состояние запруженности архаическим синдромом конвульсивной разрядки.

Эта предрасположенность отражается в характерных изменениях электроэнцефалограммы.

Стимулы, которые провоцируют архаическую реакцию, различны. Приступы симптоматического типа (джексонов-ская эпилепсия) случаются как рефлекторные реакции на

чисто физические стимулы: органические повреждения мозга приводят к торможению высших уровней мозговой организации, и тогда возвращаются архаические реакции. Генуинная эпилепсия возникает, вероятно, вследствие менее выраженного мозгового дефекта еще неизвестного типа, но природа провоцирующих стимулов и предшествующее напряжение могут быть более специфичными. В некоторых случаях становится очевидным, что специфические ментальные побуждения вместо реакции на высшем уровне вызывают «короткое замыкание». Такую болезнь нельзя назвать «органным неврозом мозга » в том смысле, как если бы психогенная установка изменила паттерны реагирования, однако ее можно назвать этим термином в том смысле, что вытесненный материал провоцирует архаичный физиологический синдром, использует данную соматическую диспозицию. По словам Фрейда, «механизм анормальной разрядки будто бы заранее органически подготовлен, чтобы мобилизоваться в совершенно разных условиях, как при гистолитических и токсических нарушениях церебральной активности, так и в случаях неадекватного контроля психической энергии »(623).

Клинический опыт позволяет выделить следующие особенности эпилептоидных личностей: а) нарциссичес-кую ориентацию и архаические черты эго, всегдашнюю готовность к замещению объектных отношений идентификацией; б) очень сильные деструктивные и садистские влечения, которые длительное время вытесняются, затем находят эксплозивную разрядку в припадке. Вытеснение деструктивных влечений обусловлено страхом возмездия, часто очень явным в клинической картине. Как известно, аура — самый вариативный компонент эпилептического Припадка. Поэтому аура, предшествующая относительно однообразному «синдрому архаической разрядки», должна прояснить специфическую природу провоцирующих ментальных стимулов. Данное предположение обоснованно. Хендрик, проведя в нескольких случаях психоанализ ауры, обнаружил, что перед припадком возрастает тревожность; затем зарождающийся тревожный приступ блокируется и эпилептический припадок замещает тревогу: «центральная нервная система служит разрядке " вегетативного" напряжения »(765). Обстоятельства, спровоцировавшие приступ, оказываются при психоанализе намеком на вытесненные влечения, некогда вызывавшие тревогу, или проективной репрезентацией самой тревоги. Заблокирован-

ная тревога — это обычно страх перед тем, что интенсивные и запруженные деструктивные влечения обернутся против собственного эго. Способность центральных конвульсивных феноменов замещать тревогу — чисто физиологическая проблема.

Бартемейер привлек внимание к обыденным архаическим разрядкам, которые можно считать прототипом эпилептического припадка: подергиваниям при засыпании, скрежету зубов и сжатию челюстей во время сна, непроизвольным покусам языка, мгновенным нарушениям внимания (90). Всем этим феноменам способствует усталость, регрессия эго, латентный гнев.

Эпилептические явления, кроме припадков и ауры, не изучались психоанализом. Тем не менее позволительна гипотеза общего плана об исходе некоторых случаев. Если ментальный аппарат осуществляет проработку и в итоге разрядку поступающих стимулов, то понятно, что принципиальный сдвиг в способах разрядки, т. е. установление эксплозивной и недифференцированной разрядки, может привести к упрощению и снижению дифференциации всего ментального аппарата.

Существуют патологические состояния, составляющие переход от генуинной эпилепсии к конверсионной истерии. Так, эпилептиформные припадки обычно выражают некую идею и обладают всеми свойствами истерических моторных симптомов (истероэпилепсия) (368, 647, 714а, 770, 1259, 1335, 1611).

Глава XIV

ОБСЕССИИ И КОМПУЛЬСИИ Феномен компульсии

Во всех психоневрозах контроль со стороны эго ослаблен. В конверсионных симптомах эго просто ниспровергается и происходят незапланированные действия. При обсессиях и компульсиях эго продолжает управлять двигательной сферой, но не властвует полностью и вынуждено действовать вопреки собственным суждениям по чуждым командам более сильной инстанции: эго выполняет определенные действия и размышляет о неких событиях, чтобы не чувствовать себя в опасности.

Дериваты отвергнутых побуждений выдают свое происхождение из-за их утрированного характера, т. е. ригидной к ним приверженности индивида и возникновения у него неадекватных эмоций. Обсессивные идеи — это в первую очередь дериваты. Иногда они сохраняют характер побуждений, иногда утрачивают его и остаются только интенсивные идеи, занимающие мышление. Устойчивость таких идей репрезентирует энергию некоей другой импульсивной идеи, ассоциативно связанной с ними и отвернутой.

В некоторых случаях наблюдается непосредственный переход фобий в обсессии. Сначала определенная ситуация избегается, затем, чтобы обеспечить необходимое избежание, постоянно напрягается внимание. Позднее это внимание приобретает навязчивый характер или развивается другая «позитивная » обсессивная установка, настолько несовместимая с изначально пугающей ситуацией, что ее избежание гарантировано. Табу прикосновения замещаются ритуалами прикосновения, страхи загрязнения — ком-пульсиями мытья; социальные страхи — социальными ритуалами, страхи засыпания — церемониями подготовки ко сну, торможения ходьбы — манерной ходьбой, фобии животных — компульсиями при обхождении с животными.

Некоторые пугающие мысли приобретают навязчивый характер благодаря простой интенсивности: например, мысль о собственной уродливости или дурном запахе тела. Подобные мысли представляют собой обсессии, пока пациент критичен: «Я вынужден чувствовать себя, как если бы случилась неприятность». Но, если пациент убежден в своих заблуждениях и отстаивает их, у него бред.

В других случаях обсессии не обеспечивают избежания объектов первоначального страха, а вынуждают пациента делать именно то, чего он изначально опасался. Обсессии этого типа обусловлены не потребностью в поддержании фобий, а скорее борьбой первоначального побуждения или личности против фобий.

Такие обсессии — разновидность контрфобических установок (435) (с. 618). Например, навязчивое пристрастие пациента к мореходству и водным видам спорта оказалось следствием инфантильного страха перед спуском воды в туалете. Страх высоты может вытесняться обсес-сивным желанием прыгнуть вниз.

Компульсии представляют собой обсессии, которые все еще переживаются как побуждения. Они тоже являются дериватами, и их интенсивность отражает интенсивность отвергнутых побуждений.

Встречаются случаи, в которых искажение первоначального инстинктивного побуждения состоит только в том, что оно превращается в компульсивное побуждение. Не столь уж редки обсессивные мысли об инцестных действиях или совершении убийства. Эти мысли появляются, лишенные характера инстинктивных желаний и соответствующего эмоционального качества. Пациенты часто пытаются объяснить, что компульсивные идеи такого рода «оставляют их эмоционально холодными ». На самом деле, поскольку компульсии мучительны, пациенты вовсе не остаются равнодушными (618). Защитные силы в данном случае не способны предотвратить осознание пациентом происходящего в нем, но они могут осуществить трансформацию первоначального влечения в компульсивную форму. Природа подобной трансформации составляет проблему формирования симптомов компульсивного невроза.

У пациента, страдавшего от страха, что он производит впечатление гомосексуалиста, всякий раз при знакомстве с мужчиной возникала навязчивая мысль: «С этим мужчиной я мог бы иметь гомосексуальную связь». Пациент

не испытывал сексуального возбуждения или влечения и совершенно не осознавал того факта, что обсессивная идея выражала его желание.

Другие обсессии и компульсии не выражают искаженное инстинктивное влечение, но, как упоминалось, обеспечивают поддержку защитным силам. Компульсию можно описать как команду изнутри. Представление о «нахождении под командованием » наверняка коренится в детском опыте общения со взрослыми, чьи команды выполнялись. В нашей культуре особенно значим опыт такого общения с отцом. При компульсиях отец командует изнутри. «Внутренняя репрезентация отца» называется «суперэго ». Таким образом, в формировании компульсив-ных симптомов суперэго играет роль, отличную от его роли вконверсиях.

Мы, кажется, пришли к противоречию в утверждениях. Сначала утверждалось, что феномен компульсии представляет собой искажение инстинктивных побуждений, теперь говорится, что компульсия якобы дериват прошлых команд отца, направленных на подавление инстинктивных потребностей.

Инстинкт и защита

в компульсивных симптомах

На самом деле феномен компульсии представляет собой конденсацию инстинктивных и антиинстинктивных сил. В клинической картине преобладает то первая, то вторая составная конденсата. Обсессивные мысли об инцесте и совершении убийства — пример преобладания в клинической картине инстинктивных сил. Но чаще симптомы выражают искаженные команды суперэго, при этом защитное или покаянное значение симптомов подчеркивается гораздо сильнее, чем в конверсиях. Опасность, от которой индивид пытается защититься, не столько утрата внешней любви или кастрация, сколько внутренняя угроза. Опасения главным образом касаются утраты самоуважения или даже «аннигиляции ». Другими словами, чувство вины более существенно как мотив патогенной защиты. Это соответствует тому факту, что компульсив-ные неврозы у детей возникают позднее, чем истерия, обычно в латентном периоде.

В определенных случаях компульсии явно замещают команды суперэго. Пациент с компульсией мытья, воспринимавший команду «Иди и помойся », просто следовал указаниям, услышанным в детстве. Неважно, что в то время родительская команда относилась к физической чистоплотности, тогда как компульсивный невротик использует ее для защиты от «грязных мыслей». Будучи ребенком, пациент чувствовал, что если родители узнают о его грязных мыслях, то направят мыться.

То же самое справедливо для компульсии, которые ис-пытываются скорее как угрозы, а не позитивные команды. У пациента возникают обсессивные идеи о неприятностях, если он поддастся соблазну. Например: «Если ты сделаешь это или что-то не сделаешь, то умрешь» или «Если ты будешь вести себя неким образом, твой отец умрет». В процессе психоанализа оказывается, что действия, которых следует избегать, имеют неприемлемое инстинктивное значение. Как правило, они репрезентируют тенденции эдипова комплекса, правда, очень замаскированно. Грозящие наказания означают опасность, которая некогда считалась связанной с запретным инстинктом (кастрацию, утрату любви), или активное самонаказание, отвращающее (и замещающее) кастрацию или утрату любви. Данная интерпретация не подходит к угрозе смертью отца, которую можно объяснять как неожиданное осознание «тревожногосигнала»: «Твоенамерение — небезобидная вещь, суть в том, что ты собираешься убить своего отца. Если ты поддашься соблазну, результатом будет убийство твоего отца ».

⇐ Предыдущая19202122232425262728Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: