 |
Краевая язва роговицы 4 страница
|
|
|
|
Оценка общего состояния: флюорография (при необходимости рентгенография лёгких), рентгенография придаточных пазух носа, общий анализ крови и мочи, серологические реакции крови, консультации стоматолога и оториноларинголога, при необходимости пробы на туберкулёз и иммуноферментный анализ, метод флюоресцирующих антител, полимеразная цепная реакция, реакция специфической бласттрансформации лимфоцитов.
Клинические признаки и симптомы кератитов
Симптоматика. Для большинства кератитов характерна общая субъективная симптоматика: боль, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм (исключая нейротрофические кератиты, когда вышеперечисленные симптомы уменьшены или отсутствуют), снижение остроты зрения, перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. Комплекс перечисленных симптомов принято обозначать как роговичный синдром.
Роговичный синдром обусловлен образованием воспалительного помутнения (инфильтрата). Цвет инфильтрата зависит от состава образующих его клеток. При небольшом скоплении лейкоцитов инфильтрат имеет сероватый цвет, при гнойном расплавлении - жёлтый, при выраженной васкуляризации - ржавый оттенок. Границы всегда нечёткие, расплывчатые (за счёт выраженного отёка окружающих тканей). Оптический срез роговицы в зоне инфильтрата утолщен. Роговица в области инфильтрата теряет блеск, становится тусклой, матовой, в месте воспаления она шероховата. В зоне инфильтрата чувствительность роговицы снижена, но степень снижения чувствительности варьирует при различных кератитах. При нейрогенных кератитах (в том числе и вирусных) чувствительность снижается во всех отделах роговицы, даже там, где нет инфильтратов. Затем наступает распад инфильтрата с отторжением эпителия, некрозом ткани и образованием язвы роговицы. Язва имеет вид дефекта ткани с мутно-серым дном и краями. Она бывает различной формы и величины, края её гладкие или неровные, дно - чистое или покрыто гнойным экссудатом. При воспалительных изменениях стромы роговицы задняя пограничная пластинка образует более или менее заметные складки (десцеметит). Строма роговицы становится менее прозрачной и при боковом освещении имеет молочно-беловатый цвет. В дальнейшем возможны два варианта течения заболевания.
|
|
|
Первый вариант - регресс процесса, очищение язвы, выстилание её дна регенерирующим передним эпителием (стадия фасетки), регенерация стромы с образованием рубца, приводящего к помутнению роговицы (облачко, пятно, бельмо). Процесс очищения может сопровождаться васкуляризацией роговицы, тогда образуются васкуляризованные бельма.
Второй вариант - образовавшийся дефект может распространяться как в глубину, так и в ширину. По площади поражения он может занять всю поверхность роговицы, а по глубине - проникнуть до передней камеры с формированием грыжи десцеметовой оболочки (десцеметоцеле). Пока стенка десцеметоцеле цела, инфекция снаружи не проникает внутрь глаза, несмотря на наличие гипопиона (гноя), который при гнойных кератитах и язвах роговицы очень часто появляется в передней камере. Гипопион стерилен, это скопление лейкоцитов и других клеточных элементов, не содержит микробов. Десцеметоцеле может прорываться, язва становится прободной, в дефект роговицы выпадает радужка и образуется её сращение с краями роговицы в зоне язвы с образованием передней синехии, которая при большой протяжённости может привести к повышению ВГД - вторичной глаукоме. В исходе процесса формируется сращённый рубец роговицы (чаще бельмо).
Увеит. Практически при всех глубоких кератитах, а также язвах роговицы присоединяется поражение сосудистого тракта, протекающее в виде переднего увеита.
|
|
|
Исходы. Течение воспалительных заболеваний роговицы (кератитов) предполагает два вида исходов. Благоприятный исход - формирование помутнения (облачко, пятно, бельмо), а также васкуляризованные помутнения. Неблагоприятный исход - десцеметоцеле, перфорация роговицы, проникновение инфекции внутрь глаза с развитием эндофтальмита и панофтальмита, развитие вторичной глаукомы.
Дифференциальная диагностика. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между старым (законченным) и свежим (острым) процессом, а также между различными видами кератитов. Для «старых» процессов характерны: отсутствие роговичного синдрома, белый цвет очага, чёткие границы, зеркальная и блестящая роговица.
Для дифференциальной диагностики между кератитами различной этиологии необходимо обращать внимание на: анамнез (связь с какими-либо внешними факторами, соматическими заболеваниями); быстроту развития симптомов (достаточно бурное начало при инфицировании гонококками, синегнойной палочкой); степень выраженности роговичного синдрома (снижена при нейро-генной этиологии); локализацию (зона, глубина, распространённость); цвет, характер, форму инфильтрата; чувствительность роговицы; васкуляризацию и её тип; результаты лабораторных исследований (флюорография, данные анализов крови, состояние придаточных пазух носа и полости рта, данные микробиологических исследований); исследование функционального состояния слёзных желёз (проба Ширмера, тест с бенгальским розовым, тест с флюоресцеином).
ЛЕЧЕНИЕ
Общие принципы фармакотерапии кератитов
Лечение кератитов должно проводиться в стационаре в течение 2-4 нед.
Проводят местную и общую (системную) этиологическую терапию (применяют антибактериальные, противовирусные, противогрибковые и другие ЛС).
Местная терапия: инсталляции и субконъюнктивальные инъекции.
Общая терапия: внутривенное, внутримышечное и пероральное введение ЛС.
Местная терапия
Инсталляции в конъюнктивальную полость 3-4 раза в сутки: сульфацетамид (10-20% р-р), или хлорамфеникол (0, 25%), или бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрата (мирамистин) (0, 01% р-р); ломефлоксацин (0, 3% р-р), или сульфаметоксипиридазин (10% р-р), или ципрофлоксацин (0, 3% р-р или мазь), или офлоксацин (0, 3% р-р или мазь), или колбиоцин, или полимиксин В/триметоприм (р-р), а также 1% эритромициновая мазь или 1% тетрациклиновая мазь, а также диклофенак натрия (0, 1%) и мидриатики (атропин 1% или тропикамид 0, 5%).
|
|
|
Для улучшения репаративных процессов закладывают ЛС, улучшающие регенерацию роговицы: метилэтилпиридинол (1% р-р по
1 мл 1 раз в сутки - субконъюнктивально или парабульбарно), или 5-10% мазь с диоксометилтетрагидропиримидином (закладывать за нижнее веко 2-3 раза в сутки), или декспантенол 5% гель, или депротеинизированный гемодиализат из крови телят (20% глазной гель), или депротеинизированный гемодериват (20% глазной гель), или диоксометилтетрагидропиримидин/хлорамфеникол (глазной гель).
Субконъюнктивально вводят раствор антибиотиков: гентамицин (4%, 0, 5 мл 1-2 раза в сутки) или линкомицин (1-2 раза в сутки) и мидриатики - атропин 0, 1% + фенилэфрин 1%.
При формировании «фасетки» к местному лечению добавляют ГКС (дексаметазон 0, 1%) в каплях или парабульбарно.
Системная терапия
Антибиотики: внутримышечное и внутривенное введение растворов антибиотиков широкого спектра действия пенициллинового ряда, аминогликозидов, цефалоспоринов и других групп.
Короткого времени действия: ампициллин (порошок для приготовления раствора по 0, 25-0, 5 г, по 0, 5-1, 0 г 4-6 раз в сутки), или оксациллин (порошок для приготовления раствора - по 0, 5 г, 4-6 раз в сутки), или ампициллин + оксациллин 4-6 раз в сутки. Или:
Пролонгированного времени действия: гентамицин, тобрами-цин, амикацин, линкомицин и др.
Дезинтоксикационная терапия: «Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат» (р-р по 200-400 мл), «аскорбиновая кислота + декстроза» (глюкозы р-р 5% в объёме 200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2, 0 г).
Для улучшения проницаемости гематоофтальмического барьера в/в вводят 10% р-р кальция хлорида по 10, 0 мл 1 раз в сутки, метенамин (уротропин) 40% р-р по 10 мл 1 раз в сутки.
|
|
|
Для блокирования действия медиаторов воспаления в/м вводят НПВС - диклофенак натрия по 3, 0-5, 0 мл 1 раз в сутки через сутки. НПВС можно назначать и в свечах: по 1 свече 1-2 раза в сутки или перорально по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды.
Ослабленным больным назначают в/м витамины группы В - по 1, 0 мл 1 раз в сутки через сутки; аскорбиновая кислота - по 2, 0 мл 1 раз/сут ежедневно курсом 10 инъекций.
При вялом заживлении целесообразно в/м назначение ЛС, стимулирующих репаративные процессы, по 5, 0 мл курсом 10 инъекций. Для стимуляции иммунитета применяется метронидазол (5% р-р для инъекций во флаконах по 100 мл) по 100 мл р-ра в/в капельно ежедневно или через день в количестве 3-5 флаконов.
Для предотвращения увеличения объёма изъязвления применяют механическое туширование язвы 1% спиртовым р-ром бриллиантового зелёного или 5-10% спиртовым р-ром йода или проводят крио-, термо- или диатермокоагуляцию краёв и дна язвы;
При формировании помутнения роговицы для более нежного рубцевания применяют ГКС, которые закапывают в конъюнктивальный мешок 3-4 раза в день или вводят с помощью электрофореза. Наиболее часто используют 0, 1% р-р дексаметазона. С этой же целью применяют 3% р-р калия йодида, который изготовляют ex tempore. Применяют также лазерстимуляцию и магнитотерапию с мазью актовегина или солкосерила. Расщепляющие внеклеточный матрикс ферменты (гиалуронидазу, коллагеназу, коллализин) вводят электрофоретически.
В тяжёлых случаях проводят хирургическое лечение: промывание передней камеры противомикробными ЛС или лечебную кератопластику. При угрозе прободения роговицы и невозможности проведения кератопластики используют покрытие роговицы контактной линзой, или конъюнктивой, или кадаверной роговицей, или аллосклерой. Кератопластика проводится со следующими целями: лечебной - для прекращения процесса (послойной и сквозной, в ранние и поздние сроки); тектонической - для прикрытия дефектов роговицы, её истончения, профилактики перфораций; оптической - для восстановления прозрачности роговицы; мелиоративной - для улучшения трофики роговицы, промежуточная перед оптической; косметической; рефракционной.
Дальнейшее ведение. Пациенты, перенесшие кератит, нуждаются в регулярных осмотрах офтальмолога - 1 раз в 3-6 месяцев.
ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗНЫХ КЕРАТИТОВ
Ниже приведена характеристика разных клинических форм кератитов.
Экзогенные бактериальные кератиты
Ползучая язва роговицы
Этиология. Причинный фактор - пневмококк (Streptococcus pneumoniae), реже другие стрептококки, стафилококки, гонококки, синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), диплобациллы Моракса-Аксенфельда Moraxella lacunata]и др. ). Своё название язва получила за тенденцию к распространению по роговой оболочке: как по поверхности, так и вглубь. Развитие язвы может быть настолько быстрым (особенно при инфицировании Neisseria gonorrhoeae и Pseudomonas aeruginosa), что язва захватывает всю роговицу в течение 2-3 сут.
|
|
|
Клиническая картина. Ползучая язва характеризуется триадой симптомов: специфический вид язвы, гипопион и иридоциклит. Одновременно могут присутствовать все 4 стадии язвы. В зоне рубцевания могут появляться новообразованные сосуды. Уже в начале заболевания в процесс вовлекается радужка, появляются задние синехии, развивается циклит, а в передней камере - гипопион. При ползучей язве гонококковой этиологии возбудитель очень часто проникает через неповреждённый эпителий и в течение 3-4 сут может образовываться десцеметоцеле и происходить перфорация роговицы со вставлением радужки и образованием передних синехий. При этом возможно проникновение инфекции во внутренние оболочки с развитием эндо- и панофтальмита.
Для ползучей язвы, вызванной синегнойной палочкой, характерно наличие хемоза, быстрое прогрессирование по типу кругового абсцесса, захватывающего всю роговицу. Нередко передние слои роговицы отслаиваются и свисают. У всех больных обнаруживается обильный жидкий гипопион сероватого цвета. В течение 2-3 дней наступает инфильтрация всей роговицы, она утолщается в 3-5 раз. В центре её образуется большая глубокая кратерообразная язва, затем быстро развивается некроз, обширная перфорация, и глаз гибнет.
По мере уменьшения инфильтрации противовоспалительная терапия уменьшается, добавляется и усиливается репаративная терапия, присоединяется физиотерапевтическое лечение (магнито-терапия), лазерстимуляция и рассасывающая терапия. При угрозе перфорации язвы необходима кератопластика (тектоническая, лечебная) или биопокрытие.
Краевая язва роговицы
Краевые язвы чаще возникают вследствие заболеваний слёзных органов, краёв век, конъюнктивы. Они могут появляться и при общих заболеваниях или быть следствием кератитов невыясненной этиологии - язвы Мурена или красных угрей.
Роговичный синдром. При инфекционных конъюнктивитах или блефаритах возможно образование точечных инфильтратов по периферии роговицы. Перикорнеальная инъекция более выражена в участках, соответствующих роговичной инфильтрации. Инфильтраты могут сливаться и изъязвляться. Заболеванию свойственно торпидное течение, длительное время удерживается стадия «фасетки».
Лагофтальм. Краевая язва роговицы может возникать при лагофтальме, когда нижний отдел роговицы не прикрывается веком и подвергается высыханию, что приводит к нарушению трофики и отторжению эпителия. Обычно в нижнем отделе роговицы появляется матово-серый инфильтрат, который, углубляясь, захватывает всю толщу роговицы. При присоединении вторичной инфекции наступает гнойное расплавление роговицы. Благоприятный исход в этом случае - обширное бельмо.
Лечение заболевания направлено на устранение причины (конъюнктивит или блефарит), а также на лечение язвенного процесса в роговице с применением антимикробных и противовирусных ЛС. Для быстрейшего заживления необходимо добавлять репаративную терапию. Применение мидриатиков следует ограничить из-за возможности формирования гониосинехий.
КЕРАТОМИКОЗЫ
Грибковые кератиты чаще вызывают плесневые грибы рода Aspergillus (реже Cephalosporium, Fusarium, Penicillium, а также дрожже-подобные грибы рода Candida). Повреждение носит первичный характер, а микоз развивается вследствие внедрения грибов, чему способствуют микротравмы роговицы. Часто грибковые кератиты возникают на фоне длительного применения кортикостероидов или антибиотиков, а также у ослабленных больных. Поражение грибами усугубляет течение других заболеваний роговицы.
Клиническая картина. Выделяют глубокие и поверхностные формы кератомикозов.
Глубокие кератомикозы вызывают плесневые грибы, кератиты характеризуются следующими симптомами.
На месте эрозии в центральных и парацентральных отделах роговицы в субэпителиальных, а затем и в более глубоких слоях появляется серовато-белый инфильтрат с крошковидной рыхлой поверхностью и желтоватой каймой. Вокруг фокуса воспаления наблюдается демаркационная зона из полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов. Во всех слоях роговицы отмечается полнокровие новообразованных сосудов. Характерно наличие гипопиона. Возможны фликтеноподобная и язвенная формы. В первом случае - в центре роговицы образуются беловатые или желтовато-белые помутнения, окружённые единичными сосудами. Помутнения напоминают фликтену и состоят из плотной сухой массы, которая легко соскабливается острой ложечкой. Во втором случае - инфильтрат серовато-белого или желтовато-белого цвета с сухой крошковидной поверхностью несколько выступает над поверхностью и окружён демаркационной линией, быстро изъязвляется. Образующаяся язва имеет форму диска или кольца. Края язвы приподняты в виде вала, дно язвы серое, неровное, сухое, покрытое крошковидными частицами или белым творожистым налётом. С внутренней стороны вала флюоресцеином прокрашивается более глубокое изъязвление в виде кольца. Иногда от вала в разные стороны расходятся лучи инфильтрации.
Появляются симптомы переднего увеита.
Нарушается чувствительность роговицы, особенно в области язвы и вокруг неё. Язва приобретает хроническое течение, не имеет тенденции к
спонтанному заживлению.
Поверхностные кератомикозы чаще вызывают плесневые грибы, кератиты характеризуются следующей клинической картиной.
В роговице появляются инфильтраты серовато-белого цвета причудливой формы в виде пылинок или рыхлых глыбок. Инфильтраты возвышаются над эпителием. Они легко снимаются влажной ваткой, эпителий под инфильтратом истончен или слущен.
Иногда инфильтраты приобретают вид плотных белых бляшек, которые распространяются в строму роговицы и изъязвляются.
Лечение. В конъюнктивальную полость 3-6 раз в день закапывают раствор, содержащий 3-8 мг/мл амфотерицина В (глазные капли готовят ex tempore); 5% р-р натамицина; раствор, содержащий 50 тыс. ЕД/мл нистатина (глазные капли готовят ex tempore).
Системная терапия включает применение одного из следующих ЛС: внутрь флуконазол по 200 мг/сут один раз в день (в первый день двойная доза, курс лечения несколько месяцев) или итраконазол по 100-200 мг/сут (1 раз в день, курс от 3 нед до 7 мес).
При обширных поражениях различных структур органа зрения вводят амфотерицин В по 0, 5-1 мг/(кг-сут) в/в капельно на 5% р-ре глюкозы со скоростью 0, 2-0, 4 мг/(кг-ч). Курс лечения зависит от тяжести заболевания.
Экзогенные паразитарные кератиты.
Акантамёбный кератит. Виды Acanthamoeba размножаются как в пресной, так и в морской воде. Их проникновение в роговицу происходит через микротравмы. В 70-85% случаев заболевание возникает у пациентов, использующих контактные линзы. Для заболевания характерно длительное хроническое течение, не свойственно спонтанное заживление. Нередко акантамёбный кератит осложняется вторичной бактериальной или герпесвирусной инфекцией. Кератит плохо поддаётся лечению и может привести к развитию десцеметоцеле и прободению роговицы. Сходная клиническая картина развивается при поражении амёбами родов Vahlkampfia иHartmanella.
Клиническая картина. Заболевание начинается с появления сильных болей и хемоза конъюнктивы. Степень выраженности болевого синдрома не соответствует тяжести изменений роговицы. В центральных отделах роговицы вначале появляется поверхностный инфильтрат, который распространяется в глубокие слои стромы роговицы и изъязвляется. Вокруг язвы образуется инфильтрат в виде кольца, который также может изъязвляться. Появляются симптомы переднего увеита с гипопионом. Акантамёбы могут быть выявлены в соскобе, в биоптатах роговицы, при посеве на агар.
Лечение. Средства первого выбора (катионные антисептики). Этиологическая терапия основана на катионных антисептиках (хлоргексидин и полигексаметиленгуанидин). Используют 20% р-р хлоргексидина для наружного применения, а в качестве глазных капель — 0, 02% р-р хлоргексидина, который готовят ex tempore. Для приготовления 0, 02% р-ра берут 1 мл 20% р-ра и добавляют физиологический раствор до 10 мл, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 10 мл, эту процедуру разведения повторяют ещё дважды. Полигексаметиленгуанидин применяют в виде 0, 02% р-ра (входит в состав растворов, предназначенных для обработки контактных линз). Катионные антисептики комбинируют с аминогликозидными антибиотиками или антисептическими ЛС группы ароматических диамидинов.
Из аминогликозидных антибиотиков чаще применяют неомицин (входит в состав комбинированных глазных ЛС в виде глазных капель и мази). Монокомпонентный раствор неомицина можно приготовить ex tempore. Также можно использовать и другие аминогликозидные антибиотики - гентамицин или тобрамицин (их можно вводить субконъюнктивально).
Из ароматических диамидинов для лечения акантамёбного кератита применяют 0, 01% р-р пропамидина.
Противогрибковые средства. При необходимости к средствам первого выбора добавляют противогрибковые ЛС из группы имидазолов: 1% р-р или мазь клотримазола (в РФ зарегистрированы только лекарственные формы, предназначенные для наружного применения), или 0, 2% р-р флуконазола (в РФ зарегистрированы только лекарственные формы, предназначенные для внутривенного введения; по данным зарубежных авторов, раствор для внутривенного введения можно использовать для глазных инсталляций), или 5% масляный р-р кетоконазола [в РФ зарегистрированы только лекарственные формы, предназначенные для приёма внутрь (таблетки по 200 мг); по данным зарубежных авторов, 5% масляный р-р готовят ex tempore -2, 5 таблетки кетоконазола растворяют в 10 мл стерильного масла (арахисовое)], или 1% р-р миконазола (в РФ миконазол в виде раствора не зарегистрирован). Вышеперечисленные ЛС в течение первых 48 часов закапывают каждый час (за исключением ночного перерыва). Далее ЛС применяют 4 раза в день. Длительность применения ЛС составляет несколько месяцев.
Глюкокортикостероиды применять не следует.
Эндогенные герпетические кератиты. Вирус простого герпеса имеет склонность к пожизненному персистированию в организме человека, вызывая рецидивы заболевания с усилением характера воспалительного процесса и глубины повреждения оболочек глаза. 95% герпетических кератитов являются рецидивами (за счёт вируса, находящегося в латентном состоянии в узле тройничного нерва), возникшими через длительный срок после первичного инфицирования.
Клиническая картина. Первичные герпетические кератиты. Клиническая картина имеет ряд общих признаков: характерно сочетание кератита с конъюнктивитом и поражением кожи и слизистых оболочек других областей тела; наблюдается выраженное снижение чувствительности роговицы; для первичного поражения характерно образование поверхностных форм кератита (эпителиальный кератит), который проявляется появлением точечных серовато-беловатых субэпителиальных инфильтратов и образованием пузырьков, приподнимающих эпителий и затем вскрывающихся с образованием эрозий. В некоторых случаях происходит диффузное помутнение с последующей деструкцией эпителия, изъязвляются также и поверхностные слои стромы; характерна обильная ранняя васкуляризация роговицы.
Постпервичные герпетические кератиты. Клиническая картина также имеет ряд общих признаков: развитию заболевания предшествует переохлаждение организма, лихорадочные состояния; не характерно поражение слизистой и кожи век; редкость эпителиальных точечных кератитов; как правило, поражается один глаз; частое развитие стромальных кератитов и керато-увеитов; наблюдается снижение чувствительности роговицы; замедленная регенерация; характерна слабая тенденция к новообразованию сосудов; склонность к рецидивам.
Поверхностные формы. Характерно наличие дефекта переднего эпителия роговицы, который прокрашивается флюоресцеином. На поверхности роговицы появляются субэпителиальные точечные серовато-беловатые инфильтраты и пузырьки, которые приподнимают эпителий и затем вскрываются с образованием эрозий (эпителиальный и точечный субэпителиальный кератит). Довольно часто пузырьки и инфильтраты сливаются и образуют причудливые фигуры в виде веточки дерева (древовидный кератит).
Глубокие формы. Всегда отсутствует дефект на поверхности роговицы, поражение идёт со стороны эндотелия роговицы, инфильтрат располагается в глубоких слоях роговицы и сопровождается иридоциклитом. Выделяют метагерпетический глубокий кератит (характерно образование обширной язвы с ландкартообразными очертаниями) и дисковидный кератит: в глубоких слоях стромы роговицы появляется инфильтрат с чёткими очертаниями дисковидной формы серовато-беловатого цвета, с интенсивным белым пятном в центре. Оптический срез роговицы в области инфильтрата резко утолщён, эпителий не изменён. Иногда дисковидный кератит развивается из древовидного. При этом дефект на поверхности исчезает, процесс переходит на средние и глубокие слои стромы. Распространение процесса на задние отделы стромы сопровождается образованием складок десцеметовой мембраны и утолщением эндотелия роговицы. В большинстве случаев смешанная инъекция конъюнктивы выражена умеренно (относительно очага поражения). Васкуляризация появляется поздно, сосуды могут быть как поверхностными, так и глубокими, количество их незначительно. Почти всегда сопровождается иридоциклитом с наличием преципитатов на эндотелии роговицы. Преципитаты локализуются соответственно диску, за пределы инфильтрированной ткани не выходят. Течение глубоких герпетических кератитов упорное, длительное, возможны рецидивы в различные сроки (от нескольких недель до нескольких лет).
|
|
|
