 |
Хирургическое лечение. Консервативная терапия
|
|
|
|
Глюкокортикостероиды. Наиболее эффективны ГКС. Для лечения передних увеитов ГКС применяют в основном местно или в виде субконъюнктивальных инъекций; в терапии задних увеитов используют парабульбарные инъекции. При тяжёлых процессах ГКС применяют системно.
ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0, 1% р-р дексаметазона или 0, 25% р-р дезонида натрия фосфата;
а также субконъюнктивально или парабульбарно вводят по 0, 3-0, 5 мл р-ра, содержащего 4 мг/мл дексаметазона; или можно использовать пролонгированные формы ГКС (триамцинолон или бетаметазон), которые вводят 1 раз в 7-14 дней.
Кроме того, в особо тяжёлых случаях назначают системную терапию ГКС. При системной терапии суточную дозу ЛС следует вводить между 6 и 8 ч утра до еды.
Различают непрерывную и прерывистую терапию ГКС: непрерывная - преднизолон внутрь по 1 мг/(кг в сутки) утром (в среднем 40-60 мг), дозу снижают постепенно каждые 5-7 дней на 2, 5-5 мг или в/м пролонгированные формы ГКС; или триамцино-лон по 80 мг (при необходимости доза может быть увеличена до 100-120 мг) 2 раза с интервалом в 5-10 дней, затем вводят 40 мг 2 раза с интервалом в 5-10 дней, поддерживающая доза составляет 40 мг с интервалом 12-14 дней в течение 2 мес.
При проведении прерывистой терапии ГКС вводят 48-часовую дозу одномоментно или через день (альтернирующая терапия) или применяют в течение 3-4 дней, затем делают перерыв на 3-4 дня.
Разновидностью прерывистой терапии является пульс-терапия: в/в капельно метилпреднизолон вводят в дозе 250-500 мг 3 раза в неделю через день, затем дозу снижают до 125-250 мг, которая вводится сначала 3 раза в неделю, затем 2 раза в неделю.
|
|
|
В тяжёлых случаях метилпреднизолон вводят по 1 г/сут ежедневно в течение 3 дней и затем введение повторяют 1 раз в месяц или дексаметазон в/в капельно в дозе 250-500 мг 3 раза в неделю через день, затем дозу снижают до 125-250 мг через день в течение недели, а затем в той же дозе 2 раза в неделю. НПВС.
При умеренно выраженном воспалительном процессе применяют НПВС местно в виде инстилляций 3-4 раза в день - 0, 1% р-р диклофенака натрия. Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально - индометацин внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50-100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса - диклофенак натрия в/м по 3, 0 мл 1 раз в день в течение 7 дней, затем переходят к применению НПВС внутрь или ректально.
Иммуносупрессивная терапия. При неэффективности противовоспалительной терапии и выраженном процессе проводят иммуносупрессивную терапию: циклоспорин внутрь по 5 мг/(кгсут) в течение 6 нед, при неэффективности дозу увеличивают до 7 мг/(кгсут), ЛС используют ещё 4 нед. При купировании воспалительного процесса поддерживающая доза составляет 3-4 мг/(кгсут) в течение 5-8 мес. Возможно комбинированное использование циклоспорина с преднизолоном: циклоспорин по 5 мг/(кгсут) и преднизолон по 0, 2-0, 4 мг/(кгсут) в течение 4 нед; или циклоспорин по 5 мг/(кгсут) и преднизолон по 0, 6 мг/(кгсут) в течение 3 нед; или циклоспорин по 7 мг/(кгсут) и преднизолон по 0, 2-0, 4 мг/(кгсут) в течение 3 нед; или циклоспорин по 7 мг/(кгсут) и преднизолон по 0, 6 мг/(кгсут) в течение не более 3 нед. Поддерживающая доза циклоспорина 3-4 мг/(кгсут), или азатиоприн внутрь по 1, 5-2 мг/(кгсут), или метотрексат внутрь по 7, 5-15 мг/нед.
Мидриатики. При лечении передних увеитов назначают мидри-атики, которые инстиллируют в конъюнктивальный мешок 2-3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0, 3 мл: атропин и фенилэфрин.
|
|
|
Фибринолитики применяют для уменьшения явлений фибриноидного синдрома.
Проурокиназа: под конъюнктиву и парабульбарно по 5000 МЕ/ мл, или коллализин: под конъюнктиву по 30 МЕ, или пентагидроксиэтилнафтохинон: 0, 02% р-р субконъюнктивально или парабульбарно; вобэнзим: по 8-10 драже 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2-3 нед по 7 драже 3 раза в день, далее по 5 драже 5 раз в день в течение 2-4 нед, далее по 3 драже 3 раза в день в течение 6-8 нед, или флогэнзим: по 2 драже 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Драже принимают за 30-60 мин до еды, запивая большим количеством воды;
Ингибиторы протеаз. Также для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применяют ингибитор протеаз апротинин: раствор 10 тыс. КИЕ. Для субконъюнктивального введения апротинин разводят в 10 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 300-500 КИЕ. Для парабульбарного введения апротинин разводят в 2, 5 мл физиологического раствора, под конъюнктиву
вводят 4000 КИЕ.
Дезинтоксикационная терапия: в/в капельно вводят «Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат» по 200-400 мл, 5-10% р-р декстрозы 400 мл с аскорбиновой кислотой по 2, 0 мл.
Десенсибилизация. Применяют десенсибилизирующие ЛС: в/в 10% р-р кальция хлорида или лоратадин взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 10 мг 1 раз в день; детям 2-12 лет по 5 мг 1 раз в день.
Противомикробная терапия зависит от причины заболевания.
Бруцеллёзный увеит: применяют тетрациклины внутрь по 2 г 4 раза в день или доксициклин внутрь по 0, 1 г 2 раза в день в первый день, затем по 0, 1 г 1 раз в день, или аминогликозиды в/м по 0, 5 г 2 раза в день, или рифампицин внутрь по 900 мг в сутки, или сульфаниламиды - ко-тримоксазол по 2 таблетки в сутки. Терапию проводят в течение 4 нед: в первые 20 дней применяют 2 антибиотика (средства выбора — доксициклин и аминоглико-зиды, альтернативные препараты - доксициклин и рифампицин, ко-тримоксазол и рифампицин), в течение следующих 10 дней применяют 1 антибиотик.
Лепрозный увеит: проводят трёхкомпонентную терапию в течение нескольких лет - сочетание сульфонов (дапсон) по 50-100 мг/сут и рифампицина. ЛС применяют по 6 мес с перерывами на 1-2 мес.
Лептоспирозные увеиты: амоксициллин внутрь по 0, 5-0, 75 г 4 раза в день или доксициклин внутрь по 0, 1 г 2 раза в день в первый день, затем по 0, 1 г 1 раз в день в течение 6-12 дней, а также в/м вводят противолептосгшрозный гамма-глобулин по 10 мл в течение 3 дней.
|
|
|
Сифилитический увеит: бензатина бензилпенициллин в/м 2400 тыс ЕД 1 раз в 7 дней по 3 инъекции или бензилпенициллин (но-вокаиновая соль) в/м по 600 тыс. ЕД 2 раза в день в течение 20 дней или бензилпенициллин (натриевая соль) по 1 млн каждые 6 ч в течение 28 дней. При непереносимости бензилпенициллина применяют доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в день в течение 30 дней, или тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение 30 дней, или эритромицин в той же дозе, или цефтриаксон в/м по 500 мг/сут в течение 10 дней, или ампициллин (или оксациллин) в/м по 1 г 4 раза в сутки в течение 28 дней.
Токсокарозный увеит: для этиологической терапии применяют антигельминтные ЛС - мебендазол внутрь по 200-300 мг/сут в течение 1-4 нед, или карбендацим внутрь по 10 мг/(кгсут) несколько циклов по 10-14 дней, или альбендазол внутрь по 10 мг/(кгсут) в два приёма в течение 7-14 дней.
Токсоплазмозный увеит: применяют сочетание пириметамина внутрь по 25 мг 2-3 раза в день и сульфадимидина по 1 г 2-4 раза в день. Проводят 2-3 курса по 7-10 дней с перерывами по 10 дней. Пириметамин применяют вместе с препаратами фолиевой кислоты (по 5 мг 2-3 раза в неделю) и витамином B12. Применяют также антибиотики группы линкозаминов и макролидов. Линкомицин применяют субконъюнктивально или парабульбарно по 150-200 мг, в/м по 300-600 мг 2 раза в день или внутрь по 500 мг 3-4 раза в день в течение 7-10 дней. Или: клиндамицин применяют субконъюнктивально или парабульбарно по 50 мг 5 дней ежедневно, далее 2 раза в неделю в течение 3 нед, в/м по 300-700 мг 4 раза в день или внутрь по 150-400 мг 4 раза в день в течение 7-10 дней. Или: спирамицин в/в капельно медленно по 1, 5 млн МЕ 3 раза в день или внутрь по 6-9 млн МЕ 2 раза в день в течение 7-10 дней.
Туберкулёзный увеит: при тяжёлом активном увеите в течение первых 2-3 мес применяют комбинацию изониазида [внутрь по 300 мг 2-3 раза в день, в/м по 5-12 мг/(кгсут) в 1-2 введения и субконъюнктивально или парабульбарно вводят 3% р-р и рифампицина (внутрь по 450-600 мг 1 раз в день, в/м или в/в по 0, 25-0, 5 г в день), затем в течение ещё 3 мес проводят сочетанную терапию изониазидом и этионамидом (внутрь по 0, 5-1 г в сутки в 2-3 приёма).
|
|
|
При первичном увеите средней тяжести в течение первых 1-2 мес применяют сочетание изониазида и рифампицина, затем в течение 6 мес применяют комбинацию изониазида и этионамида или стрептомицина (внутрь по 0, 5 г 2 раза в день в первые 3-5 дней, а затем по 1, 0 г 1 раз в сутки, субконъюнктивально или парабульбарно вводят раствор, содержащий 50 тыс. ЕД/мл). При хронических увеитах применяют комбинацию изониазида с рифампицином или этионамидом, стрептомицином, канамицином и ГКС.
Вирусный увеит
При инфекциях, вызванных вирусом простого герпеса: ацикловир внутрь по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней или вала-цикловир внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 5-10 дней.
При herpes zoster: ацикловир внутрь по 800 мг 5 раз в день в течение 7 дней или валацикловир по 1 г 3 раза в день в течение 7 дней. При тяжёлой герпетической инфекции ацикловир применяют в/в (капельно, медленно) по 5-10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7-11 дней или интравитреально в дозе 10-40 мкг/мл.
При инфекциях, вызванных цитомегаловирусом: ганцикловир в/в капельно (медленно! ) по 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 14-21 дня, далее вводят поддерживающую терапию ганцикловиром в/в по 5 мг/мл ежедневно в течение недели, или по 6 мг/мл 5 дней в неделю, или внутрь по 500 мг 5 раз в день, или по 1 г 3 раза в день.
Ревматический увеит: феноксиметилпенициллин по 3 млн ЕД/сут в 4-6 введений в течение 7-10 дней.
Увеит при синдроме Рейтера: лечение осуществляется несколькими способами приёма антибиотиков: 1) в течение 1, 3 или 5 дней; 2) в течение 7-14 дней; 3) в течение 21-28 дней; 4) пульс-терапия - проводится 3 цикла антибиотикотерапии по 7-10 дней с перерывами в 7-10 дней.
Чаще всего используются следующие антибиотики: кларитромицин внутрь по 500 мг/сут в 2 приёма в течение 21-28 дней; азитро-мицин - внутрь по 1 г/сут однократно; доксициклин - внутрь по 200 мг/сут в 2 приёма в течение 7 дней (детям до 12 лет применять не рекомендуется); рокситромицин - внутрь по 0, 3 г/сут в 1-2 приёма, курс лечения 10-14 дней; офлоксацин - взрослым по 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней (детям не рекомендуется); ципрофлоксацин - взрослым по 0, 5 г/сут внутрь в первый день, а затем по 0, 25 г/сут в 2 приёма в течение 7 дней (детям не рекомендуется).
|
|
|
