 |
Таблица 13. Концентрация склерозанта (%) в зависимости от формы введения и диаметра обрабатываемого сосуда
|
|
|
|
| Патология | Натрия тетрадецилсульфат | Полидоканол | |||
| жидкая форма | пенная форма | жидкая форма | пенная форма | ||
| Телеангиэктазии | 0, 2 | — | 0, 5 | — | |
| Ретикулярные вены | 0, 2—0, 5 | 0, 2—0, 5 | 0, 5—1 | 0, 25—0, 5 | |
| Варикозно-расширенные вены | 1—2 | ||||
| малого диаметра |
| ||||
| среднего диаметра | 1—3 | 1—3 | 2—3 | 1—3 | |
| большого диаметра | |||||
| Ствол БПВ | |||||
Не было отмечено различий между двумя препа- ратами в эффективности и частоте побочных явле- ний [55—57].
Большинство проведенных исследований демон- стрирует достоверные различия между склеротера- пией с применением жидкой и пенной формы скле- розанта: одни работы выявляют преимущества пен- ной формы над жидкой при склеротерапии притоков [22, 58], другие — ствола БПВ [59—61]. Результаты исследований, сравнивающих склеротерапию рети- кулярных вен и ТАЭ с использованием пенной и жидкой форм, неоднозначны. В некоторых работах выявлена одинаковая их эффективность [26], одна- ко имеются данные о преимуществе пенной формы, но ее применение сопровождается большей частотой побочных реакций [62].
Склеротерапия с использованием жидкой формы склерозанта. Эффективность жидкой формы склеро- занта доказана при любом диаметре вен [23, 25] и об- ратно пропорциональна диаметру вен [18]. При на- личии явно определяемых визуально и при пальпа- ции подкожных вен, а также ретикулярных вен и ТАЭ введение склерозанта допустимо без ультразву- кового контроля. Однако наибольшая эффектив- ность и безопасность склеротерапии достигаются при использовании ультразвуковой навигации [68, 69]. Существуют различные устройства для чрескож- ной визуализации вен. В первую очередь их приме- нение может помочь в визуализации питающих ТАЭ ретикулярных вен и тем самым улучшить результаты склеротерапии.
|
|
|
Склеротерапия с использованием пенной формы склерозанта. Для приготовления пенной формы склерозанта допустимо использование нестериль- ного атмосферного воздуха. Это не несет угрозы бактериальной контаминации, что позволяет не прибегать к использованию стерильных воздушных смесей [71, 72]. Общепринято приготовление пены по L. Tessari (с помощью двух шприцев, соединен- ных через трехходовый переходник) путем смеши- вания склерозанта и атмосферного воздуха в соот- ношении 1: 4 [73, 74]. Для внутривенного введения пены некоторые исследователи рекомендуют ис- пользовать иглу диаметром не менее 25G. При ис- пользовании иглы диаметром менее 25G микропу- зырьки пены разрушаются при прохождении через просвет, что снижает активность склерозирующего агента [75].
Исследования показали, что введение больших объемов пены (более 10 мл), приготовленной на ос- нове смеси углекислого газа и кислорода, ассоции- руется с меньшим числом неврологических рас- стройств [76, 77], при использовании меньших объ- емов пены (до 10 мл) уменьшения частоты подобных осложнений не наблюдалось [78, 79].
До 30% общей популяции имеют открытое оваль- ное окно, которое обеспечивает возможность про-
никновения пузырьков воздуха в систему церебраль- ных артерий. Эта цифра существенно превышает ча- стоту возникновения неврологических нарушений при выполнении пенной склеротерапии. Более того, на сегодняшний день убедительно доказана лишь взаимосвязь открытого овального окна и ишемиче- ского инсульта, но не прочих неврологических реак- ций [80, 81]. Таким образом, тотальный скрининг всех пациентов на предмет сброса крови справа на- лево перед проведением склеротерапии считается не- целесообразным.
|
|
|
10. 5. Компрессионная терапия после склеротерапии
На сегодняшний день отсутствуют убедительные сведения о необходимости и оптимальной продол- жительности компрессионной терапии после скле- ротерапии варикозно-расширенных вен [63—65]. В некоторых исследованиях была выявлена польза компрессии в течение 3 нед после склеротерапии ре- тикулярных вен и ТАЭ, проявляющаяся в сокраще- нии площади поражения, уменьшении пигментации и гематом [66, 67], однако, по данным других иссле- дований [28], компрессия не влияла на частоту пиг- ментаций и вторичных ТАЭ. Также нет убедитель- ных данных о необходимости применения компрес- сии у пациентов после пенной склеротерапии притоков магистральных подкожных вен. Не выяв- лено различий по эффективности, симптоматике, ка- честву жизни, удовлетворенности пациентов, коли- честву осложнений после пенной склеротерапии с компрессией и без нее [64]. Кроме того, не выявлено разницы по эффективности, количеству флебитов, изменению цвета кожи, качеству жизни, уровню бо- левого синдрома при сравнении применения ком- прессии в течение 24 ч и 5 сут [65]. Необходимы даль- нейшие рандомизированные контролируемые иссле- дования для установления роли компрессии после пенной склеротерапии. На сегодняшний день пока- зания к применению компрессии и ее режим не мо- гут быть регламентированы.
10. 6. Период после склеротерапии
Для оценки результатов рекомендуется прово- дить клинический осмотр пациента и при необходи- мости УЗАС [82]. Результат принято считать хоро- шим, если отсутствуют измененные сосуды и при УЗИ наблюдается полное исчезновение или окклю- зия венозного сегмента.
10. 7. Побочные реакции и осложнения склеротерапии
1. Анафилактический шок, требующий интен- сивной терапии, при склеротерапии развивается ка- зуистически редко, кожные реакции в виде крапив- ницы также представляют собой нечастое явление [83, 84].
2. Глубокие некрозы кожи возникают чрезвычай- но редко, как правило, в результате ошибочно про- изведенной внутриартериальной инъекции склеро- занта [85, 86].
3. Поверхностные некрозы кожи возникают ред- ко и развиваются либо при паравазальном введении высококонцентрированного склерозанта за счет специфического повреждения тканей, либо при бы- стром введении под избыточным давлением больших объемов склерозанта любой концентрации (в том числе низкой) за счет его проникновения в артери- альное микроциркуляторное русло или рефлектор- ного ангиоспазма [87—90]. В существующей на на- стоящее время литературе [91] указывается, что во время склеротерапии ретикулярных вен и ТАЭ при паравазальном введении полидоканола кожные не- крозы могут возникать при введении пенной формы 0, 5 мл 2% полидоканола или жидкой формы 0, 5 мл 1% полидоканола. При введении паравазально менее 0, 5 мл полидоканола в любой концентрации кожные некрозы не развивались.
|
|
|
4. Embolia cutis medicamentosa (синдром Нико- лау) — формирование обширных некрозов в зоне ле- чения происходит чрезвычайно редко [92, 93].
5. Гиперпигментация кожи наблюдается в 0, 3— 30% случаев и чаще всего спонтанно медленно ре- грессирует, исчезая у 70—90% пациентов в течение 1-го года после склеротерапии [88, 94, 95]. По дан- ным некоторых исследований [66, 67], пигментация менее выражена при использовании компрессии по- сле склеротерапии в течение 3 нед. Несколько чаще она возникает при пенной склеротерапии [96].
6. Вторичные ТАЭ — индивидуальная и непред- сказуемая реакция в виде появления большого коли- чества очень малого калибра ТАЭ в зоне склеротера- пии. Частота этого нежелательного явления состав- ляет 5—10%. Причиной возникновения вторичных ТАЭ может быть неадекватная обработка всех источ- ников рефлюкса, введение склерозантов в высокой концентрации или большом объеме [88].
7. Повреждение нерва, проявляющееся в виде па- рестезии в зоне склеротерапии, встречается чрезвы- чайно редко [87, 97, 98].
8. Ортостатический коллапс рассматривается как вегетативная реакция на манипуляцию, особенно у гипотоников, как правило, проходит спонтанно [99].
9. Дыхательные нарушения в виде тяжести в груд- ной клетке, затрудненного вдоха, ощущения перше- ния в горле и трахее, а также появления сухого каш- ля встречаются чрезвычайно редко. Угрозы для жиз- ни это состояние не представляет и самостоятельно разрешается в течение 30—60 мин [98, 99].
|
|
|
10. Неврологические симптомы в виде прехо- дящих нарушений зрения, головных болей, мигре- ни, парестезий и дисфазии встречаются чрезвы- чайно редко, могут быть связаны с проведением склеротерапии любым способом, но более харак-
терны для введения пенной формы препарата [96, 100—112].
11. Транзиторные ишемические атаки и ишеми- ческий инсульт встречаются чрезвычайно редко (единичные случаи в литературе) и ассоциированы с наличием у пациента открытого овального окна [87, 100, 102, 113—126].
12. Тромбофлебит склерозированных вен не име- ет убедительного разграничения с нормальной вос- палительной реакцией, сопровождающей облитера- цию подвергшейся вмешательству вены. Истинным тромбофлебитом следует считать появление воспа- лительной реакции в вене, которая не подвергалась склеротерапии [87, 96, 99].
13. ТГВ и ТЭЛА являются исключительно редки- ми осложнениями склеротерапии [127—129]. Ис- пользование больших объемов склерозанта, в част- ности пенной формы, ассоциируется с повышенной частотой ТГВ [42, 129].
Профилактика и лечение осложнений и побочных реакций
1. При появлении аллергической реакции следу- ет остановить процедуру и действовать согласно ал- горитму действий при аллергических реакциях [87].
2. Для предотвращения возникновения глубоких некрозов кожи рекомендуется выполнять склероте- рапию пенной и жидкой формой склерозанта под ультразвуковым наведением; перед склеротерапией необходимо исключить наличие артериовенозных фистул [85, 86].
3. При возникновении болевых ощущений во время введения склерозанта следует немедленно пре- кратить процедуру. При подозрении на внутриарте- риальное введение необходимо ввести лечебную до- зу гепарина либо через катетер в пораженный сосуд, либо системно [87].
4. Во избежание возникновения кожных некро- зов не следует вводить большие объемы склерозанта под избыточным давлением, рекомендуется исполь- зовать низкие концентрации склерозанта для устра- нения ретикулярных вен и ТАЭ [87—93].
5. С целью уменьшения риска возникновения стойкой гиперпигментации рекомендуется приме- нять компрессионный трикотаж, удалять сгустки крови из просвета вены через 2—3 нед после склеро- терапии [66, 67, 130].
6. С целью снижения риска вторичных ТАЭ при проведении склеротерапии рекомендуется устранять все возможные источники рефлюкса, не применять склерозант в высоких концентрациях и большом объеме, не вводить его под избыточным давлением, применять компрессионный трикотаж после проце- дуры [66, 88].
7. При возникновении вторичных ТАЭ рекомен- дуется выжидательная тактика в течение несколь- ких месяцев. Для устранения фиолетовых вторич- ных ТАЭ целесообразно выполнить УЗАС с целью
|
|
|
