 |
Таблица 8. Уровни рекомендаций для компрессионной терапии
|
|
|
|
Рекомендация Уровень
Пациентам с клиническим классом С0S рекомендовано ношение компрессионного трикотажа с давлением
15—20 мм рт. ст. (1-й класс компрессии, или профилактический) 1В Пациентам с классом C1—C2—C3 показано ношение компрессионного трикотажа с давлением 15—20 или
20—30 мм рт. ст. 1В
Ношение компрессионного трикотажа с давлением 15—20 мм рт. ст. (1-й класс компрессии, или профилактический)
у пациентов с классом С1—С2—С3 позволяет уменьшить выраженность субъективной симптоматики и отека 1В Для пациентов с трофическими расстройствами (экзема, индурация кожи и липодерматосклероз) без трофических
язв (C4b) оптимальным служит применение трикотажа 2-го или 3-го класса компрессии или бандажей из низкоэла-
стичных бинтов 1В
Для пациентов с трофическими расстройствами (экзема, индурация кожи и липодерматосклероз) после заживления ТЯ (C4b, 5) показано применение трикотажа 2-го или 3-го класса компрессии или бандажей из низкоэластичных
бинтов 1В
|
|
|
Для профилактики рецидива ТЯ (С5) показано использование компрессионного трикотажа 1-го класса 1В Для профилактики рецидива ТЯ (С5) показано использование компрессионного трикотажа 2-го класса 1В Для профилактики рецидива ТЯ (С5) показано использование компрессионного трикотажа 3-го класса 1А У пациентов с низкой приверженностью лечению следует предпочитать заведомо меньший уровень компрессии 2аС Для лечения венозных трофических язв С6 показано использование двухслойного компрессионного трикотажа 1А Для лечения венозных трофических язв С6 показано использование многослойных бандажей с уровнем компрессии
40 мм рт. ст. 1А
В послеоперационном периоде после вмешательств на поверхностных венах (стриппинг, эндовенозная термооблитерация, минифлебэктомия) показано использование компрессионного трикотажа 2-го класса компрессии
в течение 1 нед 1В
В послеоперационном периоде после вмешательств на поверхностных венах (стриппинг, эндовенозная термооблитерация, минифлебэктомия) показано использование компрессионного трикотажа 1-го и 2-го классов ком-
прессии на срок до 6 нед 2аВ
|
|
|
После изолированного эндовазального термического вмешательства или изолированной пункционной стволовой
пенной склеротерапии не нужно назначать компрессионный трикотаж 2bC После склеротерапии ТАЭ и ретикулярных вен показано использование компрессионного трикотажа в течение 3 нед 2аВ При ТПВ нижних конечностей показано использование трикотажа 2-го класса компрессии в течение 1 нед 1В Для предотвращения симптоматики посттромботической болезни необходимо использование компрессионного
трикотажа не менее 2 лет после развития острого ТГВ 1В
При лимфатическом отеке верхних и нижних конечностей рекомендовано использование многослойных бандажей
для ликвидации отека с последующим переходом на компрессионный трикотаж 2—4-го класса компрессии 1А
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Partsch H. Compression Therapy: Clinical and experimental evidence. Ann Vasc Dis. 2012; 5(4): 416-422. https: //doi. org/10. 3400/avd. ra. 12. 00068
2. Partsch B, Partsch H. Calf compression pressure required to achieve venous closure from supine to standing positions. J Vasc Surg. 2005; 42(4): 734-738. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2005. 06. 030
3. Downie S, Raynor S, Firmin D, Wood NB, Thom SA, Hughes AD, Par- ker KH, Wolfe JH, Xu XY. Effects of elastic compression stockings on wall shear stress in deep and superficial veins of the calf. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 2008; 294(5): H2112-H2120. https: //doi. org/10. 1152/ajpheart. 01302. 2007
4. Blazek C, Amsler F, Blaettler W, Keo H, Baumgartner I, Willenberg T. Compression hosiery for occupational leg symptoms and leg volume: a randomized crossover trial in a cohort of hairdressers. Phlebology: The Jour- nal of Venous Disease. 2012; 28(5): 239-247. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2011. 011108
5. Partsch H, Mosti G, Uhl J. Unexpected venous diameter reduction by compression stocking of deep, but not of superficial veins. Veins and Lym- phatics. 2012; 1(1). https: //doi. org/10. 4081/vl. 2012. e3
6. Jeanneret C, Karatolios K, von Planta I. Impact of compression stockings on calf-vein diameters and on quality of life parameters in subjects with painful legs. Vasa. 2014; 43(4): 268-277.
https: //doi. org/10. 1024/0301-1526/a000362
7. Gniadecka M, Karlsmark T, Bertram A. Removal of dermal edema with class I and II compression stockings in patients with lipodermatosclerosis. J Am Acad Dermatol. 1998; 39(6): 966-970.
https: //doi. org/10. 1016/s0190-9622(98)70271-3
8. Schuren J, Mohr K. Pascal’s law and the dynamics of compression therapy: a study on healthy volunteers. Int Angiol. 2010; 29(5): 431-435.
9. Partsch H, Flour M, Smith PC, International Compression Club. Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease consensus based on experimental data and scientific evidence. Under the auspices of the IUP. Int Angiol. 2008; 27(3): 193-219.
|
|
|
10. Partsch H, Menzinger G, Borst-Krafek B, Groiss E. Does thigh compression improve venous hemodynamics in chronic venous insufficiency? J Vasc Surg. 2002; 36(5): 948-952. https: //doi. org/10. 1067/mva. 2002. 127343
11. Partsch B, Partsch H. What is the optimum pressure dose for leg vein com- pression therapy? J Vasc Surg. 2005; 42: 734-738.
12. Partsch H, Clark M, Bassez S, Benigni J, Becker F, Blazek V, Caprini J, Cornu-Thé nard A, Hafner J, Flour M, Jü nger M, Moffatt C, Neumann M. Measurement of lower leg compression in vivo: recommendations for the performance of measurements of interface pressure and stiffness. Dermato- logic Surgery. 2006; 32(2): 224-233.
https: //doi. org/10. 1111/j. 1524-4725. 2006. 32039. x
13. Mosti G, Iabichella M, Partsch H. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion. J Vasc Surg. 2012; 55(1): 122- 128. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2011. 07. 071
14. Rabe E, Partsch H, Hafner J, Lattimer C, Mosti G, Neumann M, Ur- banek T, Huebner M, Gaillard S, Carpentier P. Indications for medical compression stockings in venous and lymphatic disorders: an evidence-based consensus statement. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2017; 33(3): 163-184. https: //doi. org/10. 1177/0268355516689631
15. Benigni JP, Sadoun S, Allaert FA, Vin F. Efficacy of Class 1 elastic compres- sion stockings in the early stages of chronic venous disease. A comparative study. Int Angiol. 2003; 22(4): 383-392.
16. Schul M, Eaton T, Erdman B. Compression versus sclerotherapy for patients with isolated refluxing reticular veins and telangiectasia: a randomized trial comparing quality-of-life outcomes. Phlebology: The Journal of Venous Dis- ease. 2011; 26(4): 148-156. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2010. 009092
17. Ashby R, Gabe R, Ali S, Adderley U, Bland JM, Cullum NA, Dumville JC, Iglesias CP, Kang’ombe AR, Soares MO, Stubbs NC, Torgerson DJ. Clini- cal and cost-effectiveness of compression hosiery versus compression band- ages in treatment of venous leg ulcers (Venous leg Ulcer Study IV, VenUS IV): a randomised controlled trial. The Lancet. 2014; 383(9920): 871-879. https: //doi. org/10. 1016/s0140-6736(13)62368-5
18. Finlayson K, Courtney M, Gibb M, O’Brien J, Parker C, Edwards H. The effectiveness of a four-layer compression bandage system in comparison with Class 3 compression hosiery on healing and quality of life in patients with venous leg ulcers: a randomised controlled trial. Int Wound J. 2014; 11(1): 21- 27. https: //doi. org/10. 1111/j. 1742-481x. 2012. 01033. x
19. Elderman J, Krasznai A, Voogd A, Hulsewé K, Sikkink C. Role of compres- sion stockings after endovenous laser therapy for primary varicosis. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2014; 2(3): 289-296. https: //doi. org/10. 1016/j. jvsv. 2014. 01. 003
20. Bakker N, Schieven L, Bruins R, van den Berg M, Hissink R. Compression stockings after endovenous laser ablation of the great saphenous vein: a prospective randomized controlled trial. J Vasc Surg. 2013; 58(5): 1427. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2013. 09. 045
21. Biswas S, Clark A, Shields D. Randomised clinical trial of the duration of compression therapy after varicose vein surgery. European Journal of Vascu- lar and Endovascular Surgery. 2007; 33(5): 631-637. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2006. 12. 003
22. Mosti G, Mattaliano V, Arleo S, Partsch H. Thigh compression after great saphenous surgery is more effective with high pressure. Int Angiol. 2009; 28(4): 274-280.
|
|
|
23. Reich-Schupke S, Feldhaus F, Altmeyer P, Mumme A, Stü cker M. Efficacy and comfort of medical compression stockings with low and moderate pres- sure six weeks after vein surgery. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2014; 29(6): 358-366. https: //doi. org/10. 1177/0268355513484142
24. Ayo D, Blumberg S, Rockman C, Sadek M, Cayne N, Adelman M, Kab- nick L, Maldonado T, Berland T. Compression versus no compression after endovenous ablation of the great saphenous vein: a randomized controlled trial. Ann Vasc Surg. 2017; 38: 72-77. https: //doi. org/10. 1016/j. avsg. 2016. 08. 008
25. Hamel-Desnos C, Guias B, Desnos P, Mesgard A. Foam sclerotherapy of the saphenous veins: randomised controlled trial with or without compres- sion. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010; 39(4): 500- 507. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2009. 11. 027
26. Kern P, Ramelet A, Wü tschert R, Hayoz D. Compression after sclerothera- py for telangiectasias and reticular leg veins: a randomized controlled study. J Vasc Surg. 2007; 45(6): 1212-1216. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2007. 02. 039
27. Boehler K, Kittler H, Stolkovich S, Tzaneva S. Therapeutic effect of com- pression stockings versus no compression on isolated superficial vein throm- bosis of the legs: a randomized clinical trial. J Vasc Surg. 2014; 60(4): 1098. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2014. 08. 102
28. Appelen D, van Loo E, Prins M, Neumann M, Kolbach D. Compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. https: //doi. org/10. 1002/14651858. cd004174. pub3
29. Jayaraj A, Meissner M. Impact of graduated compression stockings on the prevention of post-thrombotic syndrome — results of a randomized con- trolled trial. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2015; 30(8): 541-548. https: //doi. org/10. 1177/0268355514544781
30. Badger C, Peacock J, Mortimer P. A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer. 2000; 88(12): 2832-2837.
https: //doi. org/10. 1002/1097-0142(20000615)88: 12< 2832:
aid-cncr24> 3. 3. co; 2-l
31. Prandoni P, Noventa F, Quintavalla R, Bova C, Cosmi B, Siragusa S, Bu- cherini E, Astorri F, Cuppini S, Dalla Valle F, Lensing AWA, Prins MH, Villalta S. Thigh-length versus below-knee compression elastic stockings for prevention of the postthrombotic syndrome in patients with proximal-venous thrombosis: a randomized trial. Blood. 2012; 119(6): 1561-1565. https: //doi. org/10. 1182/blood-2011-11-391961
32. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of pe- ripheral lymphedema: 2013 Consensus Document of the International So- ciety of Lymphology. Lymphology. 2013; 46(1): 1-11.
9. ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Фармакотерапия — неотъемлемый компонент современного лечения ХЗВ, а также средство повы- шения толерантности венозной системы нижних ко- нечностей к неблагоприятным экзогенным и эндо- генным факторам.
Показания к фармакотерапии ХЗВ
1) наличие субъективных симптомов ХЗВ (С0S— C6S по СЕАР);
2) ХВН (C3—С6 по СЕАР);
3) боль и другие проявления СТВП;
4) профилактика предменструальных отеков;
5) профилактика и лечение нежелательных (по- бочные) явлений после различных хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечно- стей.
9. 1. Фармакологические препараты, применяемые при лечении хронических заболеваний вен
Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ слу- жат флеботропные лекарственные препараты (синони- мы: ФЛП, ВАП, флебопротекторы, венотоники), ко- торые представляют собой гетерогенную группу био- логически активных веществ, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенных способностью повышать ве- нозный тонус, а также уменьшать выраженность ве- носпецифичных симптомов и синдромов. Флеботроп- ные препараты для системного применения выпуска- ют в таблетированном виде, в виде суспензий, порошка для приема внутрь и др. Флеботропные пре- параты входят в состав некоторых средств местного применения. Классификация основных флеботроп- ных лекарственных препаратов представлена в табл. 9. Помимо флеботропных лекарственных препара- тов, в клинической практике для системной фарма- котерапии используют средства других фармаколо- гических групп (гепариноподобные, антитромбоци-
|
|
|
тарные, простагландины, энзимы).
9. 2. Механизм действия флеботропных лекарственных препаратов
Флеботропные лекарственные препараты повы- шают тонус периферических вен и лимфатических сосудов за счет модулирования норадреналовых сиг- нальных путей. Существуют различия в действии ВАП, которые следует учитывать при назначении этих препаратов. Так, МОФФ повышает и пролон- гирует тропность венозной стенки к адреналину и норадреналину; ГЭР подавляют механизм инактива- ции норадреналина, диосмин подавляет активность катехол-О-метилтрансферазы, что приводит к воз- растанию симпатической активности и уровня нор- адреналина в синапсах венозной стенки, а экстракт иглицы выступает как агонист венозных α -адренер- гических рецепторов [1—4]. Наиболее высокая аф- финность к венозной стенке доказана для МОФФ и ГЭР. Другим механизмом действия является повы-
шение проницаемости кальциевых каналов и усиле- ние сокращений гладкомышечных элементов веноз- ной стенки [5].
Учитывая современные данные, согласно которым первичное повреждение венозной стенки при ХЗВ, ве- роятнее всего, оказывается результатом лейкоцитарно- эндотелиальной реакции, эффективность применяе- мых в настоящее время ВАП оценивают в том числе на основании их влияния на этот процесс. На многочис- ленных экспериментальных моделях, а также в ходе клинических исследований было продемонстрировано подавление лейкоцитарно-эндотелиальной реакции под воздействием МОФФ. Этот механизм реализуется через угнетение секреции медиаторов воспаления и мо- лекул адгезии, в том числе TNF-α, эндотелина-1, ICAM-1, VCAM-1, вследствие эффективной элимина- ции свободных радикалов, угнетения окислительных реакций под действием ВАП [6—14].
Препараты оказывают действие не только на стенку сосуда, но также на венозные клапаны, повы- шая их резистентность к венозной гипертензии, что доказано для МОФФ [13]. Важным эффектом ВАП является уменьшение проницаемости сосудов ми- кроциркуляторного русла. Осуществляется это по- средством снижения в плазме уровня VEGF, кото- рый является мощным стимулятором данного про- цесса у пациентов с ХЗВ [15—18].
Путем уменьшения агрегации форменных эле- ментов крови, преимущественно эритроцитов, а так- же за счет снижения вязкости крови МОФФ экстракт гинкго двудольного и кальция добезилат улучшают ее гемореологические свойства [19].
В исследованиях [19—21] также было показано влияние ВАП на лимфодренажные процессы. Осу- ществляется это благодаря увеличению количества функционирующих лимфатических сосудов, усиле- нию сократительной способности стенки лимфанги- она, усилению лимфооттока, а также благодаря уменьшению объема экстрацеллюлярной жидкости и экстравазации белков.
Следствием устранения венозной гипертензии, стаза крови, гипоксии на уровне сосудов микроцир-
Таблица 9. Классификация основных флеботропных лекарственных препаратов
| Группа γ -бензопироны (флавоноиды) |
| Вещество |
| МОФФ Рутин и ГЭР |
| Источники сырья Рутовые (Rutaceae aurantiae) Софора японская (Saphora japonica) Эвкалипт (Eucalyptus spp. ) Гречиха посевная (Fagopyrum esculentum) Рутовые (Rutaceae aurantiae) |
| Сапонины |
| Диосмин немикронизированный, полусинтетический Экстракт семян конского каштана, эсцин Экстракт иглицы Другие растительные экстракты Проантоцианидины (олигомеры) |
| Конский каштан (Aesculus hippocastanum L. ) Иглица колючая (Ruscus aculeatus) Виноградные косточки и красные листья винограда Гинкго двудольное |
| Синтетические препараты |
| Экстракт гинкго двудольного + гептаминол + ГЭР Кальция добезилат — |
|
|
|
