 |
Таблица 14. Уровни рекомендаций для склеротерапии 2 страница
|
|
|
|
99. Jia X, Mowatt G, Burr J, Cassar K, Cook J, Fraser C. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. British Journal of Surgery. 2007; 94(8): 925-936. https: //doi. org/10. 1002/bjs. 5891
100. Gillet J. Neurological complications of foam sclerotherapy: fears and reality. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2011; 26(7): 277-279. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2011. 011e04
101. Kern P, Ramelet A, Wutschert R, Bounameaux H, Hayoz D. Single-blind, randomized study comparing chromated glycerin, polidocanol solution, and polidocanol foam for treatment of telangiectatic leg veins. Dermatologic Surgery. 2004; 30(3): 367-372.
https: //doi. org/10. 1111/j. 1524-4725. 2004. 30102. x
102. Gillet J, Guedes J, Guex J, Hamel-Desnos C, Schadeck M, Lauseker M, Allaert FA. Side-effects and complications of foam sclerotherapy of the great and small saphenous veins: a controlled multicentre prospective study includ- ing 1025 patients. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2009; 24(3): 131-138. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2008. 008063
103. Van der Plas J, Lambers J, Van Wersch J, Koehler P. Reversible ischaemic neurological deficit after sclerotherapy of varicose veins. The Lancet. 1994; 343(8894): 428. https: //doi. org/10. 1016/s0140-6736(94)91270-x
104. Kü nzlberger B, Pieck C, Altmeyer P, Stü cker M. Migraine ophthalmique with reversible scotomas after sclerotherapy with liquid 1% polidocanol. Dermatologic Surgery. 2006; 32(11): 1410-1413. https: //doi. org/10. 1111/j. 1524-4725. 2006. 32314. x
105. Parsi K. Paradoxical embolism, stroke and sclerotherapy. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2012; 27(4): 147-167. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2011. 010098
106. Parsi K. Venous gas embolism during foam sclerotherapy of saphenous veins despite recommended treatment modifications. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2010; 26(4): 140-147. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2010. 010030
107. Morrison N, Cavezzi A, Bergan J, Partsch H. Regarding «Stroke after vari- cose vein foam injection sclerotherapy». J Vasc Surg. 2006; 44(1): 224-225. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2006. 02. 062
108. Passariello F. Sclerosing foam and patent foramen ovale. The final report. In: Word congress of the international union of phlebology; 2007 Jun 18-20; Kyoto, Japan. Int Angiol. 2007; 26: 87.
109. Wagdi P. Migrane und offenes foramen ovale: nur ein vorubergehender Hoffnungsschimmer? Kardiovasc Med. 2006; 9: 32-36.
110. Gillet J, Donnet A, Lausecker M, Guedes J, Guex J, Lehmann P. Patho- physiology of visual disturbances occurring after foam sclerotherapy. Phlebol- ogy: The Journal of Venous Disease. 2010; 25(5): 261-266. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2009. 009068
111. Frullini A, Felice F, Burchielli S, Di Stefano R. High production of endothe- lin after foam sclerotherapy: a new pathogenetic hypothesis for neurological
and visual disturbances after sclerotherapy. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2011; 26(5): 203-208.
|
|
|
https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2010. 010029
112. Frullini A, Barsotti M, Santoni T, Duranti E, Burchielli S, Stefano R. Sig- nificant endothelin release in patients treated with foam sclerotherapy. Der- matologic Surgery. 2012; 38(5): 741-747.
https: //doi. org/10. 1111/j. 1524-4725. 2012. 02390. x
113. Sarvananthan T, Shepherd A, Willenberg T, Davies A. Neurological com- plications of sclerotherapy for varicose veins. J Vasc Surg. 2012; 55(1): 243-251. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2011. 05. 093
114. Parsi K. Paradoxical embolism, stroke and sclerotherapy. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2011; 27(4): 147-167. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2011. 010098
115. Forlee M, Grouden M, Moore D, Shanik G. Stroke after varicose vein foam injection sclerotherapy. J Vasc Surg. 2006; 43(1): 162-164. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2005. 09. 032
116. Bush R, Derrick M, Manjoney D. Major neurological events following foam sclerotherapy. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2008; 23(4): 189-192. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2007. 007073
117. Leslie-Mazwi T, Avery L, Sims J. Intra-arterial Air Thrombogenesis after cerebral air embolism complicating lower extremity sclerotherapy. Neurocrit Care. 2009; 11(1): 97-100. https: //doi. org/10. 1007/s12028-009-9202-3
118. De Laney MC, Bowe CT, Higgins GLIII. Acute stroke from air embolism after leg sclerotherapy. West J Emerg Med. 2010; 11(4): 397.
119. Ma R, Pilotelle A, Paraskevas P, Parsi K. Three cases of stroke following peripheral venous interventions. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2011; 26(7): 280-284. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2010. 010044
120. Harzheim M, Becher H, Klockgether T. Brain infarct from a paradoxical embolism following a varices operation. Dtsch Med Wochenschr. 2000; 125(25- 26): 794-796.
121. Caggiati A, Franceschini M. Stroke following endovenous laser treatment of varicose veins. J Vasc Surg. 2010; 51(1): 218-220. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2009. 07. 092
122. Deichman B, Blum G. Cerebrovascular accident after sclerotherapy. Phle- bologie 1995; 24: 148-152.
123. Kas A, Begue M, Nifle C, Gil R and Neau JP. Infarctus ce´ re´ belleux apre`s scle´ rothe´ rapie de varicosite´ s des membres infe´ rieurs. Presse Med. 2000; 29: 1935.
124. Hanisch F, Mu¨ ller T, Krivocuca M, Winterholler M. Stroke following variceal sclerotherapy. Eur J Med Res. 2004; 9(5): 282-284.
125. Picard C, Deltombe B, Duru C, Godefroy O, Bugnicourt J. Foam sclero- therapy: a possible cause of ischaemic stroke? Journal of Neurology, Neuro- surgery & Psychiatry. 2010; 81(5): 582-583. https: //doi. org/10. 1136/jnnp. 2009. 179952
126. Hahn M, Schulz T, Jü nger M. Late stroke after foam sclerotherapy. Vasa. 2010; 39(1): 108-110.
https: //doi. org/10. 1024/0301-1526/a000013
127. Hamel-Desnos C, Desnos P, Ferre B, Le Querrec A. In vivo biological effects of foam sclerotherapy. European Journal of Vascular and Endovascular Sur- gery. 2011; 42(2): 238-245. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2011. 03. 034
128. Fabi S, Peterson J, Goldman M, Guiha I. An investigation of coagulation cascade activation and induction of fibrinolysis using foam sclerotherapy of reticular veins. Dermatologic Surgery. 2012; 38(3): 367-372. https: //doi. org/10. 1111/j. 1524-4725. 2011. 02184. x
|
|
|
129. Myers K, Jolley D. Factors affecting the risk of deep venous occlusion after ultrasound-guided sclerotherapy for varicose veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2008; 36(5): 602-605. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2008. 06. 026
130. Scultetus A, Villavicencio J, Kao T, Gillespie Dl, Ketron Gd, Iafrati Md, Pikoulis E, Eifert S. Microthrombectomy reduces postsclerotherapy pigmen- tation: multicenter randomized trial. J Vasc Surg. 2003; 38(5): 896-903. https: //doi. org/10. 1016/s0741-5214(03)00920-0
131. Munavalli GS, Weiss RA. Complications of sclerotherapy. Semin Cutan Med Surg. 2007; 26(1): 22-28.
11. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
11. 1. Хирургическое лечение варикозной болезни
Основным методом лечения варикозной болез- ни остается хирургическое вмешательство. Целью операции у пациентов с варикозной болезнью клас- са С2 является снижение риска развития тромботи-
ческих осложнений, предотвращение прогрессиро- вания варикозной трансформации подкожных вен, кровотечения из варикозно-расширенных вен, устра- нение симптомов заболевания, устранение космети- ческого дефекта, вызванного заболеванием, и повы- шение качества жизни пациента. Помимо этого, при наличии ХВН (С3—С6) целью вмешательства служит предотвращение прогрессирования и/или регресс отека, трофических расстройств, снижение частоты рецидивирования ТЯ.
Задачи хирургического лечения:
— устранение патологического вертикального и/или горизонтального рефлюкса;
— устранение варикозно измененных подкожных вен.
Хирургическое вмешательство в большинстве случаев сочетает несколько методов, выполняемых одновременно или поэтапно. Использование различ- ных комбинаций методов должно быть обосновано особенностями и выраженностью патологических изменений в венозной системе.
Показания к хирургическому лечению варикозной болезни
Показанием к операции служит наличие реф- люкса крови в поверхностных и/или перфорантных венах у больных с классами С2—С6. Хирургическое лечение показало лучшие результаты в отношении регресса субъективной симптоматики ХЗВ, космети- ческого эффекта, удовлетворенности и качества жиз- ни пациентов по сравнению с консервативным лече- нием [1—3].
Наличие рефлюкса крови по стволам БПВ, МПВ, ПДПВ, подколенной вены (ПВ) при отсутствии ва- рикозной трансформации подкожных вен не может быть расценено как показание к хирургическому ле- чению. В данной ситуации необходимо динамиче- ское наблюдение за пациентом. В редких случаях рефлюкс по указанным венам может признаваться клинически значимым и являться основанием для хирургического вмешательства при отсутствии вари- козных изменений притоков (например, появление в бассейне несостоятельной вены других признаков ХЗВ: ТАЭ и/или ретикулярных вен).
|
|
|
Проведение вмешательства сразу на двух конеч- ностях не повышает риска развития осложнений и не усиливает существенно послеоперационного дис- комфорта [4, 5].
Сравнение методов хирургического лечения
Вмешательство по поводу варикозного расшире- ния вен может включать устранение патологическо- го вертикального или горизонтального рефлюкса и варикозно-расширенных вен. Ни один из перечис- ленных элементов не является обязательным (напри- мер, возможно изолированное удаление варикозно- расширенных вен или, напротив, изолированная термооблитерация магистральных подкожных вен без вмешательства на притоках). Для решения схо-
жих технических задач могут быть использованы раз- личные технологии (например, для устранения пато- логического рефлюкса по БПВ — ее удаление, тер- мооблитерация, склерооблитерация или облитерация с помощью НТНТ).
В целом методы термооблитерации представля- ются более предпочтительными для устранения па- тологического вертикального рефлюкса в сравнении с открытым вмешательством (в связи с меньшей ча- стотой осложнений и побочных эффектов) [6—11] и НТНТ [12]. В Кохрановском обзоре [9] публикаций по применению термооблитерации, открытых вме- шательств и склерооблитерации при поражении БПВ указывается, что ЭВЛО, РЧО и склерооблитерация как минимум не менее эффективны, чем стриппинг. В систематических обзорах показана меньшая эф- фективность методов склерооблитерации, данные по сравнению термооблитерации и открытых вмеша- тельств противоречивы [13, 14]. В Кохрановском об- зоре [15] публикаций по применению термооблите- рации, открытых вмешательств и склерооблитерации при поражении МПВ показана бó льшая эффектив- ность ЭВЛО в сравнении с флебэктомией и склеро- облитерацией. Вопрос об устранении рефлюкса по МПВ дополнительно изучен в систематическом об- зоре с метаанализом данных [16]. Методы термооб- литерации названы предпочтительными в сравнении с флебэктомией и склерооблитерацией.
|
|
|
Традиционная операция не уступает эндовеноз- ным вмешательствам в ближайшем, среднесрочном и отдаленном периодах. Возможно снижение трав- матичности традиционного вмешательства за счет использования небольших разрезов и инвагинаци- онного стриппинга. Такое вмешательство может вы- полняться амбулаторно под тумесцентной анестези- ей. Риск развития гематом и кровоизлияний, уровень болевых ощущений и качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде сопоставимы с эндовенозными методами облитерации подкожных вен [17, 18].
Несмотря на отсутствие убедительных доказа- тельств в отдельных РКИ, на уровне рекомендаций различных авторитетных профессиональных ассоци- аций методы термооблитерации признаются предпо- чтительными для устранения патологического вер- тикального рефлюкса в сравнении со склерооблите- рацией [7, 8, 11].
Методы НТНТ позволяют избежать негатив- ных эффектов выполнения тумесцентной анесте- зии и температурного воздействия на ткани (болез- ненность, аллергические реакции на анестетик, по- вреждение паравазальных тканей), редких случаев технических проблем, связанных с повреждением рабочего инструмента, формирования ТИТ при со- хранении высокой эффективности в краткосрочном периоде [12, 16, 19—23]. Сравнительная оценка эф- фективности и безопасности НТНТ пока затруднена
ввиду ограниченного числа РКИ и отсутствия отда- ленных результатов в сравнительных исследованиях. Профилактика ВТЭО после хирургических вмеша-
тельств при варикозной болезни
В систематическом обзоре публикаций по термо- облитерации указано на отсутствие сообщений о фа- тальных осложнениях, а частота тяжелых ВТЭО не превышает 1% [24]. По данным крупного ретроспек- тивного исследования [25], частота ВТЭО после ком- бинированной флебэктомии и эндовенозных мето- дов составляет 0, 15—0, 35% в первые 30 дней, 0, 26— 0, 50% — в течение 90 дней и 0, 46—0, 58% в течение 1 года. Частота ВТЭО после склерооблитерации ни- же, чем после открытой хирургии или термооблите- рации в первые 30 дней, достоверных различий меж- ду методами по частоте ВТЭО на других сроках не найдено.
По результатам анализа базы данных MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience) — добровольно пополняемой базы осложнений, свя- занных с применением медицинских устройств, по- сле термооблитерации частота ТГВ составляет 1 слу- чай на 2500 вмешательств, ТЭЛА — 1 на 10 000,
|
|
|
смерти от ВТЭО — 1 на 50 000, зарегистрировано
7 случаев фатальной периоперационной ТЭЛА [26]. Частота ВТЭО после комбинированной флебэк- томии достигает 5, 3% [27], а в одном поперечном ис- следовании она составила 18, 3% [28]. Вместе с тем эти данные не отражают клинической значимости выявляемых осложнений и потребности в тромбо- профилактике. Следует учитывать, что ВТЭО может развиться отсроченно, описаны случаи ТЭЛА через
3 нед после ЭВЛО [24].
Наибольшей доказательной базой в отношении тромбопрофилактики после вмешательств по пово- ду варикозной болезни вен обладают фондапаринукс и низкомолекулярные гепарины. Вместе с тем рас- ширяется доказательная база по применению по ука- занным показаниям ПОАК. В частности, одно из ис- следований [29] показало равную эффективность ри- вароксабана в сравнении с фондапаринуксом в профилактике ВТЭО и ТИТ после термооблитера- ции.
Необходимость тромбопрофилактики после вме- шательства по поводу ВБНК должна оцениваться врачом с учетом характера вмешательства и анесте- зиологического пособия, активности пациента после операции, наличия и характера сопутствующей па- тологии. Перед любым вмешательством необходимо проводить оценку риска развития ВТЭО [8, 30—33]. Для оценки рисков развития ВТЭО рекомендуется использовать шкалу Каприни [7, 8, 11, 24, 35]. Вме- сте с тем следует отметить, что шкала Каприни не ва- лидирована для пациентов, получающих лечение по поводу ВБНК. Такая валидация необходима, так как имеются данные литературы о частоте ВТЭО после инвазивного лечения по поводу ВБНК.
Имеющиеся данные не позволяют выделить группы пациентов, где фармакопрофилактика ВТЭО, безусловно, показана определить оптималь- ную продолжительность, интенсивность антикоа- гуляции, оптимальный препарат, установить зави- симость между потребностью в антикоагуляции и типом вмешательства [36—38]. Хотя вопрос о необ- ходимости назначения антикоагулянтов после тер- мооблитерации не имеет однозначного решения в мировой литературе, но, сопоставляя риск лечения и возможных осложнений у отдельных больных с высоким риском ВТЭО, следует считать целесоо- бразной фармакопрофилактику с использованием профилактических дозировок низкомолекулярных гепаринов, фондапаринукса или ПОАК. Ввиду отсут- ствия валидных инструментов оценки риска ВТЭО в хирургическом лечении заболеваний вен отнесение конкретного пациента к группе высокого риска раз- вития ВТЭО является прерогативой лечащего врача. При выявлении ВТЭО нужно действовать в со- ответствии с Российскими клиническими рекомен- дациями по профилактике, диагностике и лечению
ВТЭО [39].
11. 1. 1. Устранение вертикального рефлюкса — открытые вмешательства
Термин «открытые вмешательства» условен и подразумевает выполнение кроссэктомии и стрип- пинга БПВ или МПВ.
Кроссэктомия и удаление ствола БПВ
Кроссэктомия, или приустьевое лигирование БПВ без удаления ствола, в том числе в сочетании со склерооблитерацией, демонстрирует неудовлетвори- тельные результаты в РКИ по сравнению с кроссэк- томией и стриппингом [40, 41]. Кроссэктомия, или приустьевое лигирование БПВ без удаления ствола не рекомендуется [42—50].
Оптимальным для кроссэктомии БПВ является доступ по паховой складке. БПВ должна быть лиги- рована пристеночно к бедренной вене. Необходимо- сти в ушивании овального окна или подкожной клет- чатки после кроссэктомии нет. Применение «заплат» из политетрафторэтилена для профилактики неоан- гиогенеза не рекомендуется [51, 52].
Протяженность стриппинга определяет опериру- ющий хирург в зависимости от особенностей кон- кретной клинической ситуации. Удаление БПВ на всем протяжении — «тотальный» стриппинг — со- провождается более высокой частотой повреждений подкожных нервов по сравнению с удалением БПВ от устья до верхней трети голени [42]. При этом ча- стота рецидивов ВБНК существенно не отличается. Удаление неизмененного ствола БПВ на голени не рекомендуется. В большинстве случаев оптимально выполнение «короткого» стриппинга — от устья до уровня верхней трети голени.
Выбирая способ сафенэктомии, предпочтение следует отдавать инвагинационным методикам (в том числе PIN-стриппингу) или криофлебэктомии [43—48]. Выбирая направление удаления вены, пред- почтение следует отдавать тракции сверху вниз, т. е. ретроградно, за исключением криофлебэктомии, ме- тодика которой подразумевает антеградное удаление вены.
В предыдущих исследованиях было показано, что комбинация кроссэктомии и удаления БПВ значи- тельно снижала риск повторных вмешательств в сравнении с кроссэктомией без удаления БПВ [41, 49].
Кроссэктомия и удаление ствола МПВ
Хирургические вмешательства на МПВ следует проводить в положении больного на животе. Строе- ние терминального отдела МПВ очень вариабельно, поэтому нельзя проводить ее лигирование и удале- ние без предварительного УЗИ зоны СПС. Перед операцией следует уточнить локализацию соустья и особенность распространения рефлюкса с помощью ультразвукового сканирования. Лигирование при- устьевого отдела МПВ рекомендуется выполнять из поперечного доступа в подколенной ямке. Вену сле- дует удалять только в тех пределах, в которых опре- делено наличие рефлюкса. В нижней трети голени рефлюкс по МПВ встречается редко. Для удаления следует также использовать инверсионные способы. Нет убедительных доказательств того, что перевязка МПВ сразу возле СПС лучше, чем ее перевязка на расстоянии 3—5 см от ПВ, непосредственно рядом с кожей [50]. Лигирование МПВ на расстоянии от СПС позволяет уменьшить размер разреза и снизить риск ассоциированных с глубоким доступом ослож- нений.
Коррекция клапанов глубоких вен
В большинстве наблюдений при ВБНК полно- ценное устранение вертикального и горизонталь- ного рефлюкса в поверхностных венах в сочетании с компрессионным лечением в значительной степе- ни нивелирует клиническое значение несостоятель- ности клапанов глубоких вен, во многих случаях при УЗАС фиксируют исчезновение рефлюкса. Опера- ции на глубоких венах не следует проводить одно- временно с вмешательством на подкожных и пер- форантных венах. Их выполнение показано только пациентам с классами С5—С6 и рефлюксом по глу- боким венам III—IV степени (до уровня коленного сустава и ниже) по классификации Kistner, а также при неэффективности всех ранее использованных методов как хирургического, так и консервативно- го лечения. Есть данные о том, что коррекция гемо- динамических расстройств в глубоких венах улучша- ет результаты хирургического лечения ВБНК. Так, в одном исследовании [51] при медиане наблюдения в 6, 2 года частота рецидива после флебэктомии со- ставила 17, 3%, а после флебэктомии в сочетании с
вальвулопластикой — 7, 7%. При этом на конечно- стях с корригированной функцией клапанов глубо- ких вен возврата заболевания не произошло, в том числе рецидива язв.
Хирургические методы лечения первичного реф- люкса по глубоким венам можно разделить на две группы: 1-я — подразумевает проведение флебото- мии и включает внутреннюю вальвулопластику, соз- дание новых клапанов; 2-я — не требует флеботомии и включает экстравазальные вмешательства, наруж- ную вальвулопластику (трансмуральную или транс- коммиссуральную), ангиоскопически ассистирован- ную экстравазальную вальвулопластику, чрескож- ную установку корригирующих устройств. Интравазальная коррекция клапанного аппарата предпочтительна.
Операции по коррекции клапанов глубоких вен не могут быть рекомендованы для широкой практи- ки и должны выполняться в специализированных уч- реждениях со значительным опытом вмешательства на глубоких венах.
Побочные эффекты и осложнения открытых вме- шательств
Приведенные ниже данные касаются кроссэкто- мии и стриппинга БПВ или МПВ и не относятся к мини-флебэктомии. В обзоре 17 РКИ (2624 вмеша- тельства) установлено, что для комбинированной флебэктомии более характерны раневые осложне- ния, для термооблитерации — флебиты [52].
ВТЭО. В крупном ретроспективном исследова- нии, охватившем более 260 000 инвазивных проце- дур, частота ВТЭО после применения открытой хи- рургии и эндовенозных методов составила 0, 15— 0, 35% на сроке 30 дней, 0, 26—0, 50% на сроке 90 дней и 0, 46—0, 58% на сроке 1 год без статистически зна- чимых различий между методами [25]. Вместе с тем частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии достигает 5, 3% и даже 18, 3% [27, 28].
Раневая инфекция. При открытых операциях ча- стота раневой инфекции колеблется в диапазоне 1, 5—16% [53]. По данным РКИ [54], применение антибиотикопрофилактики при открытых операци- ях снижает частоту инфекционных раневых ослож- нений почти в 2 раза. Соответственно при проведе- нии открытой операции рекомендуется применение антибиотикопрофилатики. При этом следует ориен- тироваться на федеральные клинические рекомен- дации «Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здраво- охранения» [55].
Лимфорея. Помимо раневой инфекции, доста- точно частым осложнением открытых операций яв- ляется лимфорея, частота которой достигает 1, 3% [56].
Повреждение нервов. При удалении подкожных вен (как магистральных, так и их притоков) возмож- но повреждение нервов с формированием зон долго-
срочной или стойкой парестезии. Данные о влиянии направления стриппинга БПВ на риск повреждения нерва противоречивы [42, 57, 58]. Удаление БПВ только до уровня коленного сустава снижает риск повреждения нервов, однако не устраняет его полно- стью, частота такого осложнения при применении короткого стриппинга остается на уровне 7—10% [42, 56]. При этом оставленный сегмент БПВ на голени, как показано в крупном долгосрочном продольном исследовании, в 4% случаев становится причиной ре- цидива варикозного расширения вен [41]. Частота повреждения общего малоберцового нерва при кросс- эктомии и стриппинге МПВ достигает 5—7%, а су- рального — 2—4% [59, 60].
Повреждение магистральных глубоких сосудов. Риск повреждения бедренной вены или артерии крайне мал (0, 0017—0, 3%), однако это осложнение чрезвычайно опасно ввиду того, что не всегда распоз- нается своевременно [61]. Систематический обзор 87 исследований выявил 87 случаев повреждения круп- ных сосудов. В 5 случаях описано удаление бедрен- ной или подколенной вены, а в 17 — удаление бе- дренной артерии [61]. В целом повреждение артерий
ем трудоспособности, хорошим косметическим ре- зультатом, имеют минимальное отрицательное вли- яние на показатели качества жизни [32].
В настоящее время в России разрешены к приме- нению два вида облитерации — радиочастотная и ла- зерная, которые проводятся в рамках оказания первич- ной специализированной медико-санитарной помощи взрослому населению по профилю «хирургия» и боль- ным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в амбу- латорных условиях или условиях дневного стационара под местной анестезией врачами-специалистами, име- ющими специальность «хирургия» или «сердечно-со- судистая хирургия», вне зависимости от формы и ста- дии заболевания. Допускается выполнение эндовазаль- ной термической облитерации в стационарных условиях в рамках оказания специализированной ме- дицинской помощи взрослому населению по профи- лям «хирургия» и «сердечно-сосудистая хирургия».
Операции по поводу ХЗВ, в том числе с исполь- зованием технологий термической облитерации вен, могут выполняться в амбулаторных и/или стацио- нарных учреждениях хирургами и сердечно-сосуди- стыми хирургами [69].
случаев подобных ослож-
Эффективность
нений и представляет существенную опасность вви- ду риска ампутации при несвоевременном рекон- структивном вмешательстве или его невозможности.
11. 1. 2. Устранение вертикального рефлюкса — эндовазальная термическая облитерация (абляция)
Общие положения
В клинической практике в целях обозначения медицинских услуг в отношении эндовазальных тер- мических методов воздействия на венозную стенку допускается отождествление понятий коагуляции, облитерации и абляции. Таким образом, к обозначе- нию методов термической облитерации можно отне- сти, в соответствии с приказом Минздрава России
№804н от 13. 10. 17 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», следующие названия: «лазерная коагуляция вен нижних конечностей», «эндовазаль- ная лазерная коагуляция вен нижних конечностей»,
«радиочастотная коагуляция вен нижних конечно- стей».
Методы термической облитерации вен основаны на эндовазальном тепловом повреждении венозной стенки, приводящем к окклюзивному фиброзу и трансформации вены в соединительнотканный тяж, т. е. к исчезновению вены как морфологической и функционирующей структуры [62—68]. Широкое внедрение методов термической облитерации в кли- ническую практику показало их эффективность и безопасность, что привело к значительным измене- ниям в организации и структуре лечения пациентов с ХЗВ. Эти вмешательства характеризуются мини- мальной травматичностью, быстрым восстановлени-
Методы эндовазальной термической облитера- ции показывают высокую эффективность в РКИ. Ча- стота окклюзии вен на сроке наблюдения от 1 года до 5 лет составляет 77—99% [70—74]. Метаанализы де- монстрируют, что термооблитерация не уступает тра- диционному хирургическому вмешательству по ча- стоте рецидива в раннем и отдаленном периоде при сроке наблюдения до 6 лет, однако характеризуется меньшим риском развития неоангиогенеза, техниче- ских неудач, меньшим уровнем послеоперационной боли и более коротким периодом реабилитации [7— 9, 11, 75, 76]. По своему функциональному эффекту методы термооблитерации являются полноценной альтернативой классической хирургии — кроссэкто- мии и стриппингу.
ЭВЛО в сравнении с РЧО
Методы сопоставимы по своей эффективности, частоте побочных эффектов и осложнений как в ран- ние сроки наблюдения, так и в отдаленном периоде [62, 73, 74, 77]. ЭВЛО с длиной волны до 1000 нм ха- рактеризуется повышенным уровнем послеопераци- онной боли и большей выраженностью внутрикож- ных кровоизлияний в сравнении с РЧО ClosureFast [18, 74, 78—83]. Следует учитывать, что актуальная доказательная база включает результаты ранних кли- нических исследований с применением коротковол- нового лазерного излучения, торцевых световодов, первой генерации катетеров для РЧО (VNUS Closure- PLUS) и не может быть в полной степени экстрапо- лирована на современные методы эндовазальной термической облитерации (длинноволновое лазер- ное излучение в диапазоне, близком к 1500 нм (2000 нм), радиальный или двухкольцевой световод).
Показания, противопоказания и ограничения
Показания к эндовазальной термической обли- терации аналогичны показаниям к применению от- крытых хирургических методов [84—86].
К абсолютным противопоказаниям для проведе- ния термооблитерации относятся:
— невозможность самостоятельно передвигаться после вмешательства;
— острый ТГВ нижних конечностей;
— общее тяжелое состояние.
Различные нарушения системы гемостаза, не бу- дучи абсолютным противопоказанием для выполне- ния эндовазальной процедуры, требуют строгой оценки степени риска возможных осложнений. Ран- няя активизация пациента после термооблитера- ции — важное условие профилактики венозного тромбоза и других системных осложнений.
Выполнение кроссэктомии совместно с ЭВЛО ствола БПВ не снижает риск рецидива ВБНК и не влияет на безопасность термооблитерации [25, 76], в связи с этим не рекомендуется дополнять термооб- литерацию кроссэктомией.
В лечении венозных трофических язв термооб- литерация нецелесообразна в период острой гнойной экссудации. Вместе с тем минимальная инвазивность этого вмешательства позволяет выполнить как ство- ловую термооблитерацию, так и облитерацию несо- стоятельных перфорантных вен в зоне язвы при сти- хании острого воспаления, не дожидаясь эпителиза- ции язвы.
|
|
|
