 |
Таблица 14. Уровни рекомендаций для склеротерапии 3 страница
|
|
|
|
Не существует формальных ограничений для применения методов термооблитерации по диаметру вены [87, 88]. Извитой ход и большие размеры вены, удвоение ствола или аплазия фрагментов ствола, по- верхностное подкожное расположение вены, ее анев- ризматическое расширение, наличие множествен- ных приустьевых притоков не являются абсолютны- ми противопоказаниями к термооблитерации. Такие особенности строения венозной системы следует ди- агностировать до операции, так как они могут значи- тельно затруднить выполнение процедуры, но при достаточном опыте у хирурга не могут служить пре- градой для выполнения термооблитерации.
Не рекомендуется применять термооблитерацию у иммобилизованных и ограниченно подвижных па- циентов, при беременности, облитерирующих забо- леваниях артерий нижних конечностей (лодыжечно- плечевой индекс менее 0, 5 и/или систолическое дав- ление на берцовых артериях менее 60 мм рт. ст. ) [32]. В этих ситуациях термооблитерация возможна после оценки индивидуальной пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая польза должна значительно превышать риски.
Эффективность и безопасность ЭВЛО на фоне приема антикоагулянтов высока [89, 90]. Следует от- метить, что без прерывания антикоагулянтного лече- ния или мост-терапии можно выполнить вмешатель-
ство, сочетающее термооблитерацию и минифлебэк- томию под местной анестезией. Хотя специальных исследований по безопасности минифлебэктомии на фоне приема антикоагулянтов не проводилось, это вмешательство можно отнести к категории с низ- ким риском развития тяжелых геморрагических ос- ложнений [91].
Рекомендуется дополнять термооблитерацию БПВ или МПВ удалением (или склерооблитераци- ей) варикозно измененных притоков [7, 8, 11]. Уда- лять притоки можно одномоментно с магистральной веной [92, 93] или отсроченно, если необходимость в их устранении сохраняется [94, 95].
|
|
|
С учетом рекомендаций производителей и по со- гласованному мнению экспертов, не рекомендуется термооблитерация сегментов вен со свежими тром- ботическими массами в просвете при подтвержден- ной обструкции глубоких вен в случае, если подкож- ная вена выполняет функцию коллатерального пути оттока; не рекомендуется пункция в зоне острого воспалительного процесса кожи и мягких тканей.
Общие технические аспекты термооблитерации
ЭВЛО и РЧО выполняют исключительно под ультразвуковым контролем от момента пункции ве- ны до завершения процедуры [32]. При выполнении термооблитерации требуется «гидроизоляция» вены от окружающих тканей, т. е. введение раствора ане- стетика с возможным добавлением адреналина и би- карбоната натрия (тумесцентная анестезия), что обе- спечивает обезболивание, внешнее сдавление вены с уменьшением ее диаметра и максимально возмож- ное вытеснение крови для обеспечения тесного кон- такта венозной стенки с источником термического воздействия и уменьшения нежелательного погло- щения энергии кровью [96–98]. В случае примене- ния проводниковой анестезии или наркоза рекомен- дуется создать «футляр» вокруг ствола БПВ или МПВ с помощью физиологического раствора (аналогично тумесцентной анестезии) [32]. Облитерация здоро- вых сегментов БПВ и МПВ, за исключением корот- ких участков, расположенных дистальнее впадающих варикозных притоков, нежелательна по тем же при- чинам, по которым ограничивают тотальный стрип- пинг этих вен.
Пункция МПВ в области латеральной лодыжки ассоциируется с более частым возникновением па- рестезий по сравнению с пункцией в области сред- ней трети голени. При этом связи между местом пункции и достижением стойкой окклюзии вены не выявлено [99].
|
|
|
Особенности проведения ЭВЛО
Длина волны. Для термооблитерации в настоящее время применяют лазеры с длиной волны 800— 2000 нм. К гемоглобиновым (H-лазерам) относят ла- зеры с длиной волны, близкой к 1000 нм (810, 940, 980, 1030). К водным (W-лазерам) относят лазеры с длиной волны, близкой к 1500 нм (1320, 1470, 1500,
1560). В последнее время расширяется применение лазеров с длиной волны, близкой к 2000 нм. Извест- но одно РКИ (67 пациентов), где сравнивались ре- зультаты ЭВЛО, выполненной лазерами с длиной волны 1920 и 1470 нм, при наблюдении в течение 1 года. Различия в эффективности и безопасности были незначимы [100].
Длина волны имеет важное, но не решающее зна- чение в исходе вмешательства. На эффективность применения, частоту и выраженность побочных эф- фектов не меньшее значение оказывает энергетиче- ский режим (линейная плотность энергии, соотно- шение мощности и длительности воздействия, харак- тер эмиссии излучения, тип лазерного волокна) [101—105].
Световоды. Недостатком торцевого волокна счи- тается неравномерное воздействие лазерного излу- чения на стенку сосуда, которое приводит к микро- перфорациям вены, повреждению окружающих тка- ней и нежелательным реакциям (сильная боль, экхимозы). Применение современных световодов ха- рактеризуется низкой частотой возникновения не- желательных реакций [106—111]. Между тем досто- верное преимущество перед торцевым волокном при использовании одной длины волны продемонстри- ровали лишь световоды типа «тюльпан» [112]. С точ- ки зрения эффективности, новые типы световодов не имеют преимуществ перед торцевым волокном [110—112].
Энергетические режимы. При ЭВЛО используют два параметра энергии: линейную плотность энергии (ЛПЭ) — количество энергии на 1 см длины вены и поток энергии (EFE) — количество энергии на 1 еди- ницу площади. Линейная плотность энергии рассчи- тывается по формуле:
ЛПЭ (Дж/см) = P (Вт) × t (с),
где ЛПЭ — линейная плотность энергии (Дж); P — мощность излучения в Вт; t — время воздействия на 1 см вены. Время воздействия обратно пропоцио- нально скорости извлечения световода и может быть рассчитано по формуле:
t (с) = S (м) / v(м/с),
где S — 1 см вены (0, 01 м), величина фиксированная. Скорость в современных автоматических вытя- гивающих световод устройствах обычно устанавли- вается в диапазоне 0, 7—2 мм/с. Таким образом, при скорости извлечения 1 мм/с время воздействия на
|
|
|
1 см вены составит 10 с, а ЛПЭ будет равна P× 10.
Для пересчета ЛПЭ и EFE можно использовать формулу:
ЛПЭ (Дж/см) = π · EFE (Дж/см2) × D (см), где D — диаметр вены (см).
Для эффективной и безопасной облитерации ве- ны на гемоглобиновых лазерах рекомендуется ис- пользовать ЛПЭ не ниже 80 Дж/см или поток энер- гии не ниже 40 Дж/см2, мощность излучения 15—25 Вт [65, 112—115]. Эти рекомендации актуальны при
условии использования торцевой эмиссии. Приме- нение световодов с радиальной эмиссией на гемогло- биновых лазерах нецелесообразно из-за высокой ве- роятности карбонизации рабочей части световода и, как следствие, снижения эффективности [116].
Для эффективной и безопасной облитерации ве- ны на водных лазерах рекомендуется использовать ЛПЭ не ниже 60 Дж/см или поток энергии не ниже 30 Дж/см2 [113, 115, 117]. Увеличение мощности из- лучения на водных лазерах более 15 Вт при сохране- нии плотности энергии не ведет к улучшению ре- зультатов облитерации, но сопровождается большим количеством нежелательных реакций [115, 118]. До- пускается увеличенное по сравнению с расчетным энергетическое воздействие на приустьевой сегмент БПВ [87, 115].
Оптимальные энергетические режимы для лазе- ров с длиной волны около 2000 нм не определены.
Следует помнить, что реальная мощность излу- чения на конце световода может существенно от- личаться от обозначенной мощности на мониторе лазерного аппарата вследствие неправильной ка- либровки, потери мощности в процессе эксплуата- ции, загрязнения разьемов, низкого качества све- товодов. Целесообразно использовать специальные измерительные устройства для контроля реальной мощности излучения рабочей части световода непо- средственно перед проведением процедуры. Ручное извлечение световода существенно повышает веро- ятность отклонения реальных энергетических пара- метров от расчетных.
|
|
|
Особенности проведения РЧО
Понятие «радиочастотная облитерация» объеди- няет несколько технологий.
Технология Closure/Venefit известна с 1998 г. как биполярная облитерация катетером ClosurePLUS. Данная техногология не получила широкого распро- странения из-за трудоемкости, длительности и боль- шого числа осложнений. В 2007 г. появился катетер ClosureFAST (ныне — Venefit). Мощность воздей- ствия регулируется в автоматическом режиме за счет обратной связи через термодатчик в рабочей части катетера, обеспечивая во время цикла воздействия постоянную температуру рабочей части катетера 120 °C. Частота облитерации при этом составляет 94—98% через 12 мес [119], 92, 6% через 3 года [120] и
91, 9% через 5 лет [121]. Радиус действия тепловой энергии с эффектом нагревания составляет прибли- зительно 1—1, 75 см. Считается, что позиционирова- ние катетера на расстоянии менее 2 см от СФС мо- жет стать причиной развития ТИТ [122, 123]. Суще- ствует ряд исследований [124—127], утверждающих необходимость увеличения количества энергетиче- ских циклов для повышения эффективности проце- дуры. В то же время другие авторы [128] пришли к выводу, что при соблюдении стандартных параме- тров процедуры диаметр не влияет на вероятность
достижения окклюзии. Не существует обоснованных ограничений для РЧО по диаметру вены. Авторы многих исследований [128—131] показали эффектив- ность РЧО для вен более 12 мм в диаметре. В 2014 г. опубликован консенсусный документ, в котором ре- комендовано считать оптимальным для проведения РЧО диаметр вен от 2 до 20 мм [123].
Технология RFiTT (Radiofrequency-induced ther- motherapy) — радиочастотно-индуцированная терми- ческая биполярная облитерация. Генератор перемен- ного высокочастотного тока обеспечивает нагрев тка- ней при вытягивании катетера в диапазоне 70—100 °C [132, 133]. Продолжается поиск оптимальных режи- мов выполнения данной процедуры. В эксперименте показана максимальная эффективность процедуры при мощности 6 Вт и вытягивании катетера на 0, 5 см каждые 6 с (ЛПЭ — 72 Дж/см) [134]. Частота облите- рации достигает 88, 7% в течение 1 года [135].
Технология EVFR представляет собой радиоча- стотно-индуцированную монополярную облитера- цию (используется гибкий пластинчатый электрод с наконечником длиной 5 мм). Существует только од- на публикация [136], описывающая эффективность этого метода: 96% окклюзий через 1 мес и 89% — в течение 1 года с низкой частотой осложнений.
На данный момент доказательная база для по- следних двух технологий недостаточна [132]. Необ- ходимо отметить, что в зарубежных рекомендациях разного уровня обычно не проводится раздельный анализ эффективности и безопасности модификаций РЧО и они объединены одним термином, несмотря на существенные различия в механизме действия на биологические ткани. Предлагаемые ниже рекомен- дации базируются на исследованиях с применением первой технологии, экстраполировать их на другие модификации РЧО не следует.
|
|
|
Побочные эффекты и осложнения, ассоциирован- ные с методом термооблитерации
К общим побочным эффектам всех видов термо- облитерации относят боль, кровоизлияния, гемато- мы, флебит, неврологические нарушения, инфекци- онные осложнения, ВТЭО.
Болевой синдром после ЭВЛО обычно характе- ризуется низкой или умеренной интенсивностью. По консолидированному мнению экспертной группы, для купирования боли в послеоперационном перио- де показаны НПВС внутрь. Не рекомендуется при- менять фармакологические препараты для лечения кровоизлияний. Рекомендуются НПВС и эластичная компрессия при флебите после ЭВЛО или РЧО.
Неврологические нарушения (парестезии, гипер- и гипоестезии) возникают в результате термическо- го повреждения кожных ветвей n. suralis или n. saph- enus. Тяжелый и длительный неврологический дефи- цит встречается крайне редко.
К крайне редким ситуациям, требующим лече- ния в зависимости от особенностей конкретного слу-
чая, относят инфекционные осложнения и фрагмен- тацию эндовенозного устройства (часть световода) [137], острое нарушение мозгового кровообращения [138], формирование артерио-венозной фистулы [139—144]. Ожоги кожи и подкожной клетчатки очень редки и связаны с недостатком или отсутстви- ем изолирующего «футляра» из физиологического раствора или анестетика.
ТИТ (endothermal heat-induced thrombosis) бе- дренной или подколенной вены являются наиболее характерным вариантом ВТЭО после термооблите- рации, очень редко приводят к развитию легочной эмболии (до 0, 03%, фатальные исходы не указаны) и полностью регрессируют в течение 4 нед [37, 145,
146].
Согласно консолидированному мнению экспер- тов, следует выделять три основных типа (степень) ТИТ, которые соответствуют наиболее распростра- ненной классификации L. Kabnick [147]: I степень (Kabnick 2) — распространение тромба на глубокую вену с ее стенозом не более 50%, II степень (Kab- nick 3) — со стенозом более 50%, III степень (Kab- nick 4) — с окклюзией глубокой вены. Факторы риска ТИТ неизвестны [38, 148]. При развитии ТИТ реко- мендуются динамическое наблюдение или дез- агреганты при I степени, антикоагулянты при II— III степени [145, 146, 149].
Изолированная термооблитерация БПВ с сохране- нием ее варикозно измененных притоков
Одномоментное устранение варикозно изменен- ных вен при удалении или термооблитерации несо- стоятельной БПВ демонстрирует лучшие результаты, чем поэтапное вмешательство [93, 150]. Вместе с тем появляются сообщения об успешном применении изолированной облитерации несостоятельной БПВ с последующей спонтанной редукцией варикозно из- мененных притоков БПВ [151]. Такой подход при- влекает уменьшением травматичности и трудоемко- сти лечения, возможным снижением его стоимости, однако на сегодняшний день недостаточно данных для выделения категории пациентов, для которых та- кая тактика вмешательства была бы предпочтитель- ной. Метод не может быть рекомендован к широко- му использованию, требуются дальнейшие исследо- вания для выработки критериев успешного его применения.
11. 1. 3. Устранение вертикального рефлюкса — нетермические нетумесцентные методы Общие положения
Под НТНТ-облитерацией (НТНТ, non-tumescent
non-thermal, NTNT) понимают использование циа- накрилатного клея и модифицированную склеро- облитерацию с механическим повреждением веноз- ной стенки.
Систематический обзор исследований по меха- нохимической облитерации [152] объединил 13 ра-
бот, в которых выполнено 1267 вмешательств на БПВ и 254 — на МПВ. Данные по применению ци- анакрилатной облитерации в основном относятся к БПВ, результаты по применению на МПВ и ПДПВ крайне ограниченны [153]. НТНТ-облите- рация показывает высокую эффективность в устра- нении патологического вертикального рефлюкса на ограниченных сроках наблюдения (2—3 года) [152—154].
Единичные исследования показывают возмож- ность применения цианакрилатного клея для устра- нения патологического горизонтального рефлюкса, однако оценить эффективность и безопасность это- го вмешательства пока невозможно.
Главным достоинством НТНТ-облитерации считается низкий уровень боли во время процеду- ры и раннем послеоперационном периоде. НТНТ- облитерация позволяет избежать негативных эф- фектов тумесцентной анестезии и температурного воздействия на ткани при сохранении высокой эф- фективности в краткосрочном периоде. Анатомиче- ский успех для механохимической облитерации со- ставил 92—98% на сроке наблюдения 3—6 мес, 91—
95% на сроке 12—24 мес, снижаясь к 3 годам до 87%
[152, 154, 155]. При облитерации цианакрилатным клеем анатомический эффект сохранялся в 94, 7— 96, 6% случаев на сроке наблюдения 6 мес, в 92, 9—
97, 2% — на сроке 12 мес [156—159].
Механохимическая облитерация
В настоящее время в России не зарегистрирова- ны методы механохимической облитерации. В мире используют две технологии механохимической обли- терации: повреждение венозной стенки вращающим- ся катетером с введением жидкой формы склерозан- та и повреждение венозной стенки режущими кром- ками катетера с введением склерозанта в виде пены. Сравнительных исследований между этими техноло- гиями еще не проведено.
Производителями устройств не ограничены мак- симальные диаметры облитерируемых вен. В случа- ях, когда диаметр вены превышает 12 мм, произво- дитель рекомендует проведение дополнительного цикла механической облитерации. В то же время клинические исследования применения катетера с режущими кромками проводили при диаметре вен не более 22 мм [160, 161].
Механохимические методы показывают высокую эффективность в несравнительных проспективных исследованиях. Частота окклюзии вен через 1 год со- ставляет 91—95%, через 3 года — 87% [152, 155, 156]. Данных о сравнительной эффективности термиче- ской и механохимической облитерации в отношении достижения стойкой облитерации вен пока не пред- ставлено, в настоящее время проводятся соответству- ющие исследования [162]. Уровень боли после меха- нохимической облитерации существенно ниже, чем после РЧО [20, 163, 164]. Кроме того, сроки восста-
новления трудоспособности после механохимиче- ской облитерации меньше [164].
Частота преходящих парестезий после механохи- мической облитерации менее 0, 1%, частота ТГВ — 0, 2%, частота ТЭЛА — 0, 1% [152].
Цианакрилатная облитерация/эмболизация
Для облитерации вен используют цианакрилат- ный клей (N-бутил-2-цианакрилат).
Один из производителей системы для цианакри- латной облитерации не ограничивает максимально- го диаметра облитерируемых вен, в то же время в ин- струкции ссылается на результаты облитерации вен диаметром 3—12 мм [159].
Облитерация клеем показывает высокую эффек- тивность в проспективных исследованиях. Частота окклюзии вен через 6 мес достигает 90%, через 1 год
— 78, 5—95, 8%, через 3 года — 94, 7% [157, 158, 165—
167]. В РКИ радиочастотной и цианакрилатной об- литерации со сроком наблюдения 12 мес не выявле- но значимых отличий в частоте окклюзий [159, 168]. В РКИ лазерной и цианакрилатной облитерации с таким же сроком наблюдения частота успешной ок- клюзии составила 92, 2 и 95, 8% соответственно [157]. Изучали также уровень боли по ВАШ в сравнитель- ных исследованиях. В одном из них во время клеевой облитерации он составил 2, 2 балла, во время радио- частотной — 2, 4 балла [159]. При сравнении циан- акрилатной и лазерной облитерации показатели со- ставили 3, 1 и 6, 2 балла соответственно, при этом в первые 24 ч после облитерации клеем уровень боли по ВАШ составлял 0, 93 балла [157].
Изучаются возможности цианакрилатной обли- терации перфорантных вен [169].
Тромбофлебит при облитерации цианакрилат- ным клеем регистрируют в 20% случаев, при этом в 10% — непосредственно в стволе вены [168]. В дру- гом исследовании [167] частота тромбофлебита со- ставила всего 3%. В сравнительном исследовании ЭВЛО и клеевой облитерации частота тромбофлеби- та составила 7, 7 и 4, 5% соответственно [157]. Случа- ев ТГВ и ТЭЛА после клеевой облитерации не за- фиксировано [157, 168].
11. 1. 4. Устранение горизонтального рефлюкса
Показанием к устранению перфорантных вен может служить только объективно зарегистрирован- ный с помощью ультразвукового сканирования па- тологический рефлюкс по ним. Объективная оценка состоятельности перфорантных вен возможна толь- ко при ультразвуковом сканировании в вертикаль- ном положении пациента. Поэтому следует признать неверной сложившуюся практику исследования пер- форантов в горизонтальном положении пациента.
Даже при выявлении несостоятельности перфо- рантной вены следует принимать во внимание осо- бенности течения заболевания у конкретного паци- ента, локализацию перфоранта и его характеристи-
ки. Целесообразно проводить вмешательства на венах диаметром более 3, 5 мм с продолжительностью рефлюкса по ним более 0, 5 с, локализующихся в зо- не открытой или зажившей ТЯ (классы С5 и С6) [7, 11]. По мнению экспертов, в ряде случаев целесоо- бразно вмешательство на перфорантных венах в зо- не трофических расстройств при классе C4. Во всех остальных случаях целесообразность хирургическо- го вмешательства на перфорантных венах сомнитель- на, поскольку доказательств эффективности такого подхода нет. Устранение перфорантных вен не по- вышает эффективность вмешательства: не облегчает симптомы, не улучшает качество жизни и не снижа- ет риск рецидива [170—172].
Хирургам при решении вопроса о вмешательстве на перфорантных венах у пациентов с ВБНК следу- ет учитывать тот факт, что после устранения верти- кального рефлюкса по стволам и притокам БПВ и МПВ в большей части ранее несостоятельных пер- форантных вен рефлюкс не регистрируется [173, 174].
Таким образом, рекомендуется устранение реф- люкса по перфорантной вене в случае, если данный перфорант является основным или клинически зна- чимым источником рефлюкса в подкожных венах при отсутствии трофических расстройств или оче- видно его клиническое значение в формировании трофических нарушений.
Открытая чрескожная диссекция недостаточных перфорантных вен
Кроме классического способа лигирования пер- форанта через разрез, выделяют еще два варианта от- крытой чрескожной диссекции недостаточных пер- форантных вен. В первом случае после предваритель- ного ЦДК или под ультразвуковой навигацией недостаточная перфорантная вена эпифасциально разрушается с использованием крючка для мини- флебэктомии. Второй вариант предполагает чре- скожную перевязку недостаточной перфорантной ве- ны с помощью погружной лигатуры. В условиях тро- фических изменений кожи от разрезов в пораженной области следует воздержаться.
ЭВЛО и РЧО перфорантных вен
Применение этих способов не имеет ограниче- ний по локализации перфорантных вен, не требует отсрочки лечения в связи с наличием отека, индура- ции, атрофии кожи, выполнимо даже на фоне откры- той ТЯ. Частота окклюзии перфорантных вен после ЭВЛО превышает 90% при сроке наблюдения 1 год [175]. В сравнительном исследовании термооблите- рация несостоятельных перфорантных вен в допол- нение к ЭВЛО БПВ у пациентов с венозной язвой не изменило частоты заживления язв, но ускорило за- живление с 3, 3 (95% ДИ 2, 5—4, 1) до 1, 4 мес (95% ДИ 1, 15—1, 66) [176]. Для ЭВЛО в зависимости от анато- мических особенностей могут использоваться свето- воды с торцевым и радиальным излучением как
обычного калибра, так и тонкие [177]. Оптимальные энергетические режимы и методика ЭВЛО перфо- рантов пока не определены.
Радиочастотная облитерация перфорантных вен демонстрирует хорошие результаты на разных сро- ках наблюдения. При применении технологии пер- вого поколения продемонстрирована окклюзия 81% перфорантных вен через 5 лет наблюдения [178]. Для РЧО перфорантных вен используется специально разработанный стилет.
Ввиду малой травматичности термооблитерация представляется наиболее эффективным методом устранения патологического рефлюкса по перфо- рантным венам [179].
Эндоскопическая и открытая субфасциальная пе- ревязка перфорантных вен
Показания к применению эндоскопической суб- фасциальной диссекции перфорантных вен в насто- ящее время значительно сузились, ее следует исполь- зовать лишь при неэффективности малоинвазивных способов или в ситуациях, когда их применение не- возможно. Открытая диссекция перфорантных вен (метод Линтона—Фельдера) для пересечения несо- стоятельных перфорантных вен не должна приме- няться в хирургии ВБНК в связи с высокой травма- тичностью и наличием альтернативных методик.
11. 1. 5. Альтернативные (веносохраняющие) малоинвазивные методики
CHIVA имеет целью «фрагментацию рефлюкса» по БПВ, для чего ее несостоятельный ствол лигиру- ется у устья (или в том месте, где начинает формиро- ваться рефлюкс по стволу, например в перфорант- ной вене на бедре) и ниже одного из перфорантов, расположенных дистальнее несостоятельного сег- мента БПВ. Варикозно-расширенные притоки БПВ лигируются у места впадения в ствол, при этом они могут быть удалены, а могут быть сохранены в расче- те на редукцию их просвета. Таким образом, обеспе- чивается дренаж сохраненного ствола БПВ в дис- тальном направлении, т. е. рефлюкс по стволу сохра- няется, но весь объем крови из ствола дренируется через перфорантную вену [180]. Успех метода CHIVA зависит от понимания специалистом анатомии и рас- пространения патологического рефлюкса в поверх- ностной венозной системе [181]. Результаты двух РКИ свидетельствуют о меньшей частоте рецидива варикозной болезни у пациентов, перенесших CHIVA, в сравнении с теми, кто перенес комбини- рованную флебэктомию [182, 183]. Опубликован Кохрановский обзор четырех РКИ, включивших 796 участников. В трех РКИ сравнили CHIVA с флебэк- томией, в одном — с компрессионной терапией у па- циентов с ТЯ [184]. Анализ данных подтвердил мень- шую частоту рецидивов и осложнений после CHIVA. Тем не менее отмечено, что все исследования были достаточно низкого качества и для подтверждения
результатов анализа требуются новые сравнительные исследования. Последние данные, полученные в проспективном исследовании, свидетельствуют о низкой частоте рецидива и осложнений при сроке наблюдения до 1 года [185].
ASVAL подразумевает устранение варикозно из- мененных притоков БПВ при сохранении несостоя- тельного ствола. При этом у значительного числа па- циентов отмечаются исчезновение патологического рефлюкса и существенное уменьшение диаметра БПВ [186—189]. В проспективном исследовании с участием 67 пациентов через 1 год после изолирован- ного устранения варикозно измененных притоков в 66% случаев было зарегистрировано полное исчезно- вение рефлюкса в БПВ. Значительное уменьшение диаметра подкожной вены наблюдалось в 100% слу- чаев. Рецидив в течение 1 года развился у 13, 5% па- циентов [190]. Отсутствие патологического рефлюк- са в магистральной подкожной вене в течение 24, 60, 84 и 120 мес наблюдали в 71, 0, 69, 7, 68, 5 и 64, 4% слу- чаев соответственно, отсутствие рецидива — в 93, 1, 84, 7, 75, 5 и 68, 8% случаев, отсутствие необходимости
в повторном вмешательстве — в 96, 9, 90, 0, 83, 6 и
76, 7% случаев соответственно [191].
Хотя в отдельных исследованиях методы CHIVA и ASVAL демонстрируют неплохие результаты, на се- годняшний день недостаточно данных для выделе- ния категории пациентов, для которых данные вме- шательства были бы предпочтительны. Поэтому эти методы не могут быть рекомендованы к широкому использованию, и требуются дальнейшие исследова- ния для выработки критериев их успешного приме- нения.
11. 1. 6. Удаление варикозно измененных подкожных вен
Удаление варикозно измененных подкожных вен можно выполнять в сочетании с любым методом устранения патологического вертикального или го- ризонтального рефлюкса, а также в качестве само- стоятельной операции при отсутствии рефлюкса. В Российской Федерации методика традиционно на- зывается «минифлебэктомия», или «микрофлебэк- томия». Методика подразумевает использование спе- циальных инструментов, удаление вен через проко- лы кожи иглой калибра 18G или лезвием скальпеля
№11 [93, 192]. Минифлебэктомия безопасна и эф- фективна, ее можно выполнять под местной анесте- зией и в амбулаторных условиях [193—197]. Другие, ранее обсуждавшиеся способы (прошивание вен, удаление вен из отдельных разрезов) более травма- тичны и приводят к худшим результатам.
В случае, когда минифлебэктомия выступает в качестве составной части общего вмешательства по поводу ВБНК, одномоментное устранение варикоз- но измененных вен после вмешательства на несосто- ятельной БПВ демонстрирует лучшие результаты,
чем поэтапные вмешательства [93, 150]. Вместе с тем в некоторых случаях разделение на этапы целесоо- бразно и может рассматриваться как самостоятель- ная стратегия хирургического лечения ВБНК. В ря- де случаев, по согласованию с пациентом, возможно оставление части измененных вен для последующей склерооблитерации.
11. 1. 7. Рецидив варикозного расширения вен после инвазивного лечения
Выбор метода лечения не влияет существенно на частоту рецидивов варикозного расширения вен в от- даленных сроках наблюдения. Причиной рецидива являются естественное прогрессирование заболева- ния, неоваскулогенез и технические погрешности в планировании и проведении лечения [98—200]. Ре- комендуется выполнение УЗАС в качестве первого шага в определении причин рецидива, для выявле- ния сосудов с патологическим рефлюксом, его про- тяженности, картирования и маркировки данных со- судов, а также оценки проходимости глубоких вен [201, 202].
Не рекомендуются повторные открытые опера- ции в зоне СФС и СПС у пациентов с рецидивом ВБНК, так как они сопряжены с высоким риском ос- ложнений. Кроме того, это не предотвращает по- вторное развитие рецидива [203].
Результаты РКИ показывают равную эффектив- ность термооблитерации и открытых хирургических вмешательств в коррекции рецидива при меньшей частоте осложнений [84—86, 204, 205]. Применение термооблитерации не всегда возможно в связи с чрезмерной извитостью рецидивных вен, отсутстви- ем необходимого оборудования и опыта. Склеро- облитерация легче в исполнении и позволяет прово- дить лечение поэтапно. Она может применяться как самостоятельный метод лечения рецидива и в соче- тании с открытой операцией или термооблитераци- ей [206—209]. Изолированная минифлебэктомия при рецидивах ВБНК снижает риск развития послеопе- рационных осложнений [210].
11. 1. 8. Хирургическое лечение при тромбофлебите (тромбозе) поверхностных вен Задачами хирургического вмешательства при
|
|
|
