Таблица 14. Уровни рекомендаций для склеротерапии 7 страница

11. 2. 2. Восстановление проходимости глубоких вен

Основным показанием к восстановлению про- ходимости глубоких вен являются объективно под- твержденные гемодинамически и клинически зна- чимые стеноз или окклюзия, способствующие про- грессированию ХЗВ с ухудшением качества жизни пациента и низкой эффективностью консерватив- ного лечения [17]. К таким ситуациям относят ТЯ и прочие трофические нарушения, хронический ве- нозный отек и венозную боль (особенно венозную хромоту). При этом клинически и гемодинамиче- ски значимым следует считать уменьшение пло- щади поперечного сечения сосуда на 50% и более. Основным методом восстановления проходимости вены служит эндовенозная транслюминальная ан- гиопластика со стентированием после прохождения зоны сужения или окклюзии специальными прово- дниками, и/или катетерами с последующей баллон- ной дилатацией и стентированием суженного сег- мента. Цель стентирования — поддержать стенки

вены и сохранить адекватный просвет в долгосроч- ной перспективе [1].

Важной составляющей успешного вмешательства является правильный выбор диаметра стента. Напри- мер, при вмешательствах на общей и наружной под- вздошных венах диаметр стента должен быть не меньше 14—16 мм, а на общей бедренной вене — не меньше 12 мм. В случае имплантации стента мень- шего диаметра возрастает риск рестеноза и тромбоза стента в отдаленном периоде, а также опасность ми- грации стента в НПВ и камеры сердца [18, 19]. При установке нескольких стентов подряд ширина нахле- ста одного стента на другой должна быть не менее 15 мм [19]. В случае стентирования общей подвздош- ной вены при синдроме Мэя—Тернера рекомендо- вано верхний край стента располагать в НПВ для полного покрытия зоны обструкции либо использо- вать специальные стенты со скошенным верхним краем [18—20]. Важным условием правильного отбо- ра больных на стентирование, а также контроля сте- пени раскрытия стента является использование ВСУЗИ. Соблюдение этих несложных правил значи- тельно снижает частоту осложнений и способствует более адекватной работе стентов в отдаленные сро- ки [18—20].

Оптимальные архитектура и материал для веноз- ных стентов до сих пор не определены [21—30].

В ближайшем периоде после стентирования уда- ется достигнуть восстановления проходимости под- вздошных вен почти в 100% наблюдений. Система- тический обзор публикаций по венозному стентиро- ванию (16 исследований) охватил 2373 случая стентирования посттромботических и 2586 — не- тромботических окклюзий. Частота достижения стойкого заживления ТЯ составила 56—100%. В от- даленном периоде проходимость стентированных участков сохраняется в 66—96% случаев [29]. Вместе с тем уровень доказательности включенных в обзор исследований невысок.

Частота рецидивов ТЯ составляет 8—17% [23—25, 31]. Уменьшение венозной боли фиксируют у 48% пациентов, отека — у 61% [22—25, 32—34]. При не- тромботических поражениях подвздошных вен вос- становление просвета удается добиться в 96—100% случаев, заживление язв — в 82—85% [25, 36],  при

этом язвы рецидивируют в 5—8% случаев [31, 35]. Улучшается качество жизни [31, 36]. При устранении стенозов ранее стентированных участков результаты в целом аналогичны [31, 33, 37—41].

Эндофлебэктомия из бедренной вены и стенти- рование на уровне и дистальнее паховой связки с за- хватом глубокой вены бедра пока не подтвердили свою эффективность [21, 40]. Тем не менее в послед- ние годы получены данные, что новые виды веноз- ных стентов обеспечивают хорошую проходимость в ближайшем периоде при стентировании общей бе- дренной вены [42].

У пациентов с поражением бедренного и под- вздошного сегментов возможно выполнение гибрид- ных вмешательств — сочетания открытой эндофлеб- эктомии из общей бедренной вены [14, 43—46]. Для предотвращения тромбообразования целесообразно формирование артериовенозной фистулы [1, 44].

Тактика ведения пациента после восстановления проходимости подвздошных вен

Основной угрозой после восстановления прохо- димости глубоких вен является окклюзия стента (ре- тромбоз). Проведенные исследования и метаанали- зы показывают, что первичная проходимость при тромботических окклюзиях значительно уступает та- ковой при нетромботических [47]. Таким образом, основным залогом достижения долгосрочного поло- жительного эффекта от вмешательства является про- ведение адекватной антитромботической терапии.

На сегодняшний день принят консенсус по ан- титромботической терапии после венозного стенти- рования, включающий следующие положения [48].

На протяжении первых 6—12 мес после стенти- рования нетромботического поражения глубоких вен (синдром Мея—Тернера) следует отдавать предпо- чтение терапии антикоагулянтами, а не дезагреган- тами.

При стентировании нетромботического пораже- ния глубоких вен (синдром Мея—Тернера) после прекращения приема антикоагулянтов рекомендует- ся пожизненный прием дезагрегантов.

Низкомолекулярные гепарины являются препа- ратами выбора в течение первых 2—6 нед после им- плантации стента.

Пациенту с первым эпизодом ТГВ, по поводу ко- торого выполнен тромболизис и имплантирован стент, перед отменой антикоагулянтной терапии обязательно выполнение теста на тромбофилию.

У пациента с первым эпизодом ТГВ, по поводу которого выполнен тромболизис и имплантирован стент, антикоагулянтная терапия может быть завер- шена в срок 6—12 мес при отрицательном тесте на тромбофилию и удовлетворительной проходимости стента при УЗАС.

Пациенту с повторным ТГВ после имплантации стента следует назначать бессрочную (пожизненную) антикоагулянтную терапию.

Пациенту с повторным ТГВ и ПТБ после стенти- рования целесообразно назначать антикоагулянты в сочетании с дезагрегантами.

11. 2. 3. Коррекция несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен, трансплантация

и транспозиция сегментов вен с нормально функционирующими клапанами

С целью коррекции патологического рефлюкса и ликвидации клапанной недостаточности возмож- но создание новых клапанов глубоких вен из соб- ственных тканей либо трансплантация или транспо-