 |
Таблица 16. Уровень рекомендаций по хирургическому лечению посттромботической болезни
|
|
|
|
| Рекомендация | Класс | Уровень |
| Общие положения | ||
| Больным с посттромботической или нетромботической, илиокавальной или илиофеморальной обструкци | ей | C |
| с тяжелыми клиническими проявлениями (класс С3—С6 по CEAP) рекомендуется проведение чрескожной | ||
| транслюминальной ангиопластики и стентирования вен с целью заживления язв или профилактики их | ||
| образования и рецидивирования | IIa | |
| У больных с окклюзионными формами ПТБ открытые хирургические вмешательства (включая шунтирую- | ||
| щие операции) не рекомендуются в качестве метода выбора | I | C |
| При посттромботической окклюзии общей бедренной и подвздошной вен с наличием ХВН возможно | ||
| выполнение гибридных вмешательств | IIb | C |
| У больных с тяжелыми формами ПТБ возможно выполнение оперативных вмешательств с целью коррекции | ||
| клапанной недостаточности глубоких вен после устранения (исключения) проксимальной окклюзии | IIb | C |
| Больным с тяжелыми проявлениями венозной недостаточности при ПТБ возможно выполнение шунтирую- | ||
| щих операций при невозможности (недоступности) баллонной ангиопластики и стентирования | IIb | C |
| После выполнения венозного стентирования по поводу нетромботической окклюзии рекомендуется дли- | ||
| тельная терапия антикоагулянтами и/или дезагрегантами | IIb | C |
зиция поверхностных вен с нормально функциони- рующими клапанами. В качестве трансплантата можно использовать подмышечную вену, БПВ. Предложены различные варианты создания искус- ственных клапанов. Эффект этих операций плохо прогнозируем, оценка эффективности и безопасно- сти невозможна ввиду ограниченности данных.
|
|
|
11. 2. 4. Вмешательства на подкожной венозной системе
Подкожные вены при ПТБ у многих пациентов выполняют коллатеральную функцию, и их удаление может привести к ухудшению течения заболевания. В связи с этим при ПТБ флебэктомия, ЭВЛО, РЧО не могут использоваться в качестве рутинных проце- дур. Решение о необходимости и возможности уда- ления подкожных вен в том или ином объеме долж- но приниматься на основании тщательного анализа клинических и анамнестических сведений, результа- тов инструментальных диагностических тестов.
Условиями для выполнения флебэктомии при ПТБ являются проходимость проксимальных отде- лов глубокого венозного русла (бедренные и под- вздошные вены), наличие выраженного варикозно- го синдрома, патологического рефлюкса по БПВ, МПВ и их притокам.
Комментарий. На фоне не подлежащих коррекции изменений в глубоких венах возможность долгосрочно- го эффекта от вмешательств на подкожных венах при ПТБ весьма сомнительна. Появление новых несостоя- тельных подкожных и перфорантных вен в отдаленные сроки после операции не является редкостью. Пациент должен быть обязательно проинформирован об этом.
11. 2. 5. Вмешательства на перфорантных венах
Рефлюкс по перфорантным венам у пациентов с ПТБ развивается в первые недели после острого ве- нозного тромбоза, обеспечивая тем самым коллате- ральный кровоток по подкожным венам. Со време-
нем, при истощении компенсирующей функции по- верхностных вен, перфорантный рефлюкс может развиться в патологию и потребовать устранения. Целесообразность вмешательства на перфорантных венах у пациентов с ПТБ возникает при выраженных трофических расстройствах (класс С4—С6).
Методом выбора на сегодняшний день следует признать лазерную или радиочастотную облитера- цию в силу их минимальной инвазивности. Приме- нение эндоскопической техники для устранения не- состоятельных перфорантных вен в области задней и медиальной поверхностей голени возможно у па- циентов с классами С4—С6 при недоступности эн- довазальных методов облитерации перфорантных вен. Операция типа Линтона как способ коррекции несостоятельности перфорантных вен голени в на- стоящее время должна быть исключена из арсенала хирургии ПТБ. Уровень рекомендаций по хирурги- ческому лечению посттромботической болезни дан в табл. 16.
|
|
|
ЛИТЕРАТУРА/REDFERENCES
1. Kahn S, Comerota A, Cushman M, Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA, Gupta DK, Prandoni P, Vedantham S, Walsh ME, Weitz JI. The post- thrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies. Circulation. 2014; 130(18): 1636-1661. https: //doi. org/10. 1161/cir. 0000000000000130
2. Akesson H, Brudin L, Dahlströ m J, Eklö f B, Ohlin P, Plate G. Venous function assessed during a 5 year period after acute ilio-femoral venous thrombosis treated with anticoagulation. Eur J Vasc Surg. 1990; 4(1): 43-48. https: //doi. org/10. 1016/s0950-821x(05)80037-4
3. Delis K, Bountouroglou D, Mansfield A. Venous claudication in iliofemoral thrombosis. Ann Surg. 2004; 239(1): 118-126. https: //doi. org/10. 1097/01. sla. 0000103067. 10695. 7
4. Raju S, Neglen P. High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous disease: a permissive role in pathogenicity. J Vasc Surg. 2006; 44(1): 136-144. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2006. 02. 065
5. Negus D, Fletcher E, Cockett F, Thomas M. Compression and band forma- tion at the mouth of the left common iliac vein. British Journal of Surgery. 1968; 55(5): 369-374. https: //doi. org/10. 1002/bjs. 1800550510
6. Kibbe M, Ujiki M, Goodwin A, Eskandari M, Yao J, Matsumura J. Iliac vein compression in an asymptomatic patient population. J Vasc Surg. 2004; 39(5): 937-943. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2003. 12. 032
7. Zhang F, Cheng L, Zhao H. Iliac vein compression syndrome in an asymp- tomatic patient population: a prospective study. Chin Med J. 2017; 130(11): 1269. https: //doi. org/10. 4103/0366-6999. 206341
8. Shebel N, Whalen C. Diagnosis and management of iliac vein compression syndrome. Journal of Vascular Nursing. 2005; 23(1): 10-17. https: //doi. org/10. 1016/j. jvn. 2004. 12. 001
9. Oguzkurt L, Ozkan U, Ulusan S, Koc Z, Tercan F. Compression of the left common iliac vein in asymptomatic subjects and patients with left iliofemoral deep vein thrombosis. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2008; 19(3): 366-370. https: //doi. org/10. 1016/j. jvir. 2007. 09. 007
10. Chen F, Deng J, Hu X, Zhou W. Compression of the right iliac vein in asymptomatic subjects and patients with iliofemoral deep vein thrombosis. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2016; 31(7): 471-480. https: //doi. org/10. 1177/0268355515598700
11. Kurklinsky A, Rooke T. Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010; 85(6): 552-559. https: //doi. org/10. 4065/mcp. 2009. 0586
12. De Maeseneer M, Hertoghs M, Lauwers K, Koeyers W, de Wolf M, Wittens C. Chronic venous insufficiency in patients with absence of the inferior vena cava. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2013; 1(1): 39-44. e2. https: //doi. org/10. 1016/j. jvsv. 2012. 05. 002
13. Coleman D, Rectenwald J, Vandy F, Wakefield T. Contemporary results after sapheno-popliteal bypass for chronic femoral vein occlusion. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2013; 1(1): 45-51. https: //doi. org/10. 1016/j. jvsv. 2012. 10. 055
|
|
|
14. Garg N, Gloviczki P, Karimi K, Duncan AA, Bjarnason H, Kalra M, Oderich GS, Bower TC. Factors affecting outcome of open and hybrid reconstructions for nonmalignant obstruction of iliofemoral veins and inferior vena cava. J Vasc Surg. 2011; 53(2): 383-393. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2010. 08. 086
15. Jost C, Gloviczki P, Cherry K, McKusick MA, Harmsen WS, Jenkins GD, Bower TC. Surgical reconstruction of iliofemoral veins and the inferior vena cava for nonmalignant occlusive disease. J Vasc Surg. 2001; 33(2): 320-328. https: //doi. org/10. 1067/mva. 2001. 112805
16. Aburahma A, Robinson P, Boland J. Clinical, hemodynamic, and anatomic predictors of long-term outcome of lower extremity venovenous bypasses. J Vasc Surg. 1991; 14(5): 635-644. https: //doi. org/10. 1016/0741-5214(91)90187-y
17. ACP practice guidelines: management of obstruction of the femoroiliocaval venous system. Am Coll Phlebol. 2015; 1-8. Accessed March 28, 2018. HTTP: //WWW. BING. COM/CR? IG=851AF4D50DE742A48E0133425 B944770& CID=166109E774406DB20742022775EF6C58& RD=1& H= OXJPW69L_TT3PC4M8_84ORZDPFJAUHJKUAE9DAH- MZM& V=1& R=HTTP%3A%2F%2FWWW. PHLEBOLOGY. ORG%2FWP-CONTENT%2FUPLOADS%2F2015%2F10%2 FMANAGEMENT-OF-OBSTRUCTION-OF-THE-FEMORoilio- caval-Venous-System-Guidelines. pdf& p=DevEx, 5065. 1
18. Murphy E, Johns B, Alias M, Crim W, Raju S, Jayaraj A. VESS25. inadequa- cies of venographic assessment of anatomic variables in iliocaval disease. J Vasc Surg. 2016; 63(6): 33S-34S.
https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2016. 03. 216
19. Jayaraj A, Crim W, Murphy E, Raju S. SS12. Stent occlusion following ili- ocaval stenting — characteristics and outcomes. J Vasc Surg. 2016; 63(6): 53S- 54S. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2016. 03. 028
20. Raju S. Best management options for chronic iliac vein stenosis and occlu- sion. J Vasc Surg. 2013; 57(4): 1163-1169. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2012. 11. 084
21. Neglé n P, Berry M, Raju S. Endovascular surgery in the treatment of chron- ic primary and post-thrombotic iliac vein obstruction. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2000; 20(6): 560-571. https: //doi. org/10. 1053/ejvs. 2000. 1251
22. Hartung O, Loundou A, Barthelemy P, Arnoux D, Boufi M, Alimi Y. En- dovascular management of chronic disabling ilio-caval obstructive lesions: long-term results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009; 38(1): 118-124. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2009. 03. 004
23. Nazarian G, Austin W, Wegryn S, Bjarnason H, Stackhouse DJ, Castañ eda- Zú ñ iga WR, Hunter DW. Venous recanalization by metallic stents after failure of balloon angioplasty or surgery: four-year experience. Cardiovasc intervent Radiol. 1996; 19(4): 227-233.
https: //doi. org/10. 1007/bf02577640
24. Alhalbouni S, Hingorani A, Shiferson, Gopal K, Jung D, Novak D, Marks N, Ascher E. Iliac-femoral venous stenting for lower extremity venous stasis symptoms. Ann Vasc Surg. 2012; 26(2): 185-189. https: //doi. org/10. 1016/j. avsg. 2011. 05. 033
25. Kurklinsky A, Bjarnason H, Friese J, Wysokinski WE, McBane RD, Mis- selt A, Moller SM, Gloviczki P. Outcomes of venoplasty with stent placement for chronic thrombosis of the iliac and femoral veins: single-center experi- ence. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2012; 23(8): 1009-1015. https: //doi. org/10. 1016/j. jvir. 2012. 04. 019
26. de Wolf M, de Graaf R, Kurstjens R, Penninx S, Jalaie H, Wittens C. Short- term clinical experience with a dedicated venous nitinol stent: initial results with the sinus-venous stent. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015; 50(4): 518-526. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2015. 05. 011
|
|
|
27. Kabnick L. The VIRTUS feasibility trial. Vasc Dis Manag. 2017; 14(9): e215– e216.
28. O’Sullivan G., McCann-Brown J. Iterim results from the prospective study of the Zilver vena stent in the treatment of symptomatic iliofemoral venous outflow obstruction in Europe. JVIR. 2016; 27(3): S140.
29. Seager M, Busuttil A, Dharmarajah B, Davies A. Editor’s choice — a sys- tematic review of endovenous stenting in chronic venous disease secondary to iliac vein obstruction. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2016; 51(1): 100-120. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2015. 09. 002
30. Stuck A, Kunz S, Baumgartner I, Kucher N. Patency and clinical outcomes of a dedicated, self-expanding, hybrid oblique stent used in the treatment of common iliac vein compression. Journal of Endovascular Therapy. 2017; 24(1): 159-166. https: //doi. org/10. 1177/1526602816676803
31. Neglé n P, Hollis K, Olivier J, Raju S. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. J Vasc Surg. 2007; 46(5): 979-990. e1. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2007. 06. 046
32. Lou W, Gu J, He X, Chen L, Su H-B, Chen G-P, Song J-H, Wang T. En- dovascular treatment for iliac vein compression syndrome: a comparison between the presence and absence of secondary thrombosis. Korean J Ra- diol. 2009; 10(2): 135. https: //doi. org/10. 3348/kjr. 2009. 10. 2. 135
33. O’Sullivan G, Semba C, Bittner C, Kee ST, Razavi MK, Sze DY, Dake MD. Endovascular management of iliac vein compression (May—Thurner) syn- drome. Journal of Vascular and interventional Radiology. 2000; 11(7): 823-836. https: //doi. org/10. 1016/s1051-0443(07)61796-5
34. Titus J, Moise M, Bena J, Lyden S, Clair D. Iliofemoral stenting for venous occlusive disease. J Vasc Surg. 2011; 53(3): 706-712. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2010. 09. 011
35. Meng Q-Y, Li X-Q, Qian A-M, Sang H-F, Rong J-J, Zhu L-W. Endovas- cular treatment of iliac vein compression syndrome. Chin Med J. 2011; 124(20): 3281-3284.
36. Ye K, Lu X, Li W, Huang Y, Huang X, Lu M, Jiang M. Long-term outcomes of stent placement for symptomatic nonthrombotic iIliac vein compression lesions in chronic venous disease. Journal of Vascular and interventional Radiology. 2012; 23(4): 497-502. https: //doi. org/10. 1016/j. jvir. 2011. 12. 021
37. Alhadad A, Kö lbel T, Herbst A, Holst J, Alhadad H, Gottsä ter A. Iliocaval vein stenting: long-term survey of postthrombotic symptoms and working capacity. J Thromb Thrombolysis. 2010; 31(2): 211-216. https: //doi. org/10. 1007/s11239-010-0504-2
38. Raju S, Hollis K, Neglen P. Obstructive lesions of the inferior vena cava: Clinical features and endovenous treatment. J Vasc Surg. 2006; 44(4): 820-827. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2006. 05. 054
39. Nayak L, Hildebolt C, Vedantham S. Postthrombotic syndrome: feasibility of a strategy of imaging-guided endovascular intervention. Journal of Vascu- lar and interventional Radiology. 2012; 23(9): 1165-1173. https: //doi. org/10. 1016/j. jvir. 2012. 06. 012
40. Rosales A, Sandbæ k G, Jø rgensen J. Stenting for chronic post-thrombotic vena cava and iliofemoral venous occlusions: mid-term patency and clinical outcome. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010; 40(2): 234-240. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2010. 04. 016
41. Oguzkurt L, Tercan F, Ozkan U, Gulcan O. Iliac vein compression syn- drome: outcome of endovascular treatment with long-term follow-up. Eur J Radiol. 2008; 68(3): 487-492. https: //doi. org/10. 1016/j. ejrad. 2007. 08. 019
42. Saha P, Gwozdz A, Hagley D, El-Sayed T, Hunt B, McDonald V, Cohen A, Breen K, Karunanithy N, Black S. Patency rates after stenting across the inguinal ligament for treatment of post-thrombotic syndrome using nitinol venous stents. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2017; 5(1): 148. https: //doi. org/10. 1016/j. jvsv. 2016. 10. 018
43. Vogel D, Comerota A, Al-Jabouri M, Assi Z. Common femoral endovenec- tomy with iliocaval endoluminal recanalization improves symptoms and quality of life in patients with postthrombotic iliofemoral obstruction. J Vasc Surg. 2012; 55(1): 129-135. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2011. 05. 017
44. Kurstjens R, de Graaf R, Barbati M, de Wolf M, van Laanen J, Wittens C, Jalaie H. Arteriovenous fistula geometry in hybrid recanalisation of post-
thrombotic venous obstruction. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2015; 30(1 suppl): 42-49.
|
|
|
https: //doi. org/10. 1177/0268355514568270
45. Покровский А. В., Игнатьев И. М., Володюхин М. Ю., Градусов Е. Г. Первый опыт гибридных операций при хронической обструкции вен подвздошно-бедренного сегмента у пациентов с посттромботической болезнью. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016; 22(3): 131-138. [Pokrovskiĭ AV, Ignat’ev IM, Volodiukhin MI, Gradusov EG. First experi- ence with hybrid operations for chronic obstruction of iliac-femoral segment veins in patients with post-thrombotic disease. Angiol Sosud Khir. 2016; 22(3): 131-138. (In Russ. )].
46. Реконструктивные и эндоваскулярные операции на глубоких венах при посттромботической болезни. Под ред. Покровского А. В., Игнатье- ва И. М., Градусова Е. Г. М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО; 2016; 80. [Rekon- struktivnye i endovaskulyarnye operatsii na glubokikh venakh pri posttrombot- icheskoi bolezni. Pod red. Pokrovskogo AV, Ignat’eva IM, Gradusova EG. M.: FGBOU DPO RMANPO; 2016; 80. (In Russ. )].
47. Razavi M, Jaff M, Miller L. Safety and effectiveness of stent placement for iliofemoral venous outflow obstruction. Circulation: Cardiovascular interven- tions. 2015; 8(10): e002772 https: //doi. org/10. 1161/circinterventions. 115. 002772.
48. Milinis K, Thapar A, Shalhoub J, Davies A. Antithrombotic therapy follow- ing venous stenting: international Delphi consensus. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2018. 01. 007
11. 3. Хирургическое лечение флебодисплазий
Тактика диагностики и лечения венозных ангио- дисплазий детально изложена в недавних согласитель- ных документах [1, 2]. Лечение пациентов с венозны- ми формами дисплазий должно осуществляться на принципах междисциплинарного подхода. Хирургиче- ское лечение артериовенозных мальформаций требует взаимодействия различных хирургических специаль- ностей с учетом возраста пациентов, анатомических особенностей поражения и возможных реконструктив- но-пластических вмешательств (сосудистый хирург, детский хирург, пластический и реконструктивный хи- рург, хирург-ортопед, нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, анестезиолог, реабилитолог, кардиохирург, врач общей практики, педиатр, интервенционный ра- диолог, дерматолог, невролог, психиатр) [3]. Чрезвы- чайная вариабильность анатомии и клинической сим- птоматики венозных дисплазий затрудняет стандарти- зацию лечебных подходов и требует индивидуальной тактики в каждом конкретном случае [4].
Основные методы, применяемые в лечении ве- нозных дисплазий:
— компрессионная терапия;
— хирургическое вмешательство;
— склеротерапия (спирт, жидкие склерозанты, пенообразная форма);
— лазерная облитерация (эндовазальная, чре- скожная) и термодеструкция;
— криотерапия;
— электрокоагуляция;
— CВЧ-гипертермия;
— медикаментозная терапия.
Показаниями к хирургическому лечению веноз- ных дисплазий служат:
1) болевой синдром;
2) нарушение функции конечности;
3) выраженный косметический дефект;
4) синдром сосудистой кости: аномально длин- ная кость, растущая не в соответствии с длиной ног;
5) локализация, представляющая угрозу для жиз- ни (например, близость к воздухопроводящим пу- тям), расположение в регионе, отвечающем за функ- ции первостепенной важности (зрение, слух), или зо- не повышенного риска осложнений (например, в области крупных суставов);
6) кровотечения;
7) вторичные артериальные ишемические ослож- нения;
8) вторичные осложнения вследствие ХВН;
9) сердечная недостаточность.
В приведенном списке первые пять ситуаций яв- ляются наиболее распространенными, остальные встречаются редко [3, 5].
Лечение венозных дисплазий
Эффективных методов радикальной коррекции гемодинамики у пациентов с флебодисплазиями не существует. Основным методом хирургического ле- чения служит иссечение конгломератов вен с целью уменьшения локального венозного застоя. У паци- ентов с обструктивным поражением глубоких вен операция направлена на улучшение оттока крови.
В настоящее время получены положительные ре- зультаты лечения определенного типа дисплазий с помощью пенной склеротерапии, а локальные пато- логические образования капиллярной природы мо- гут успешно лечиться с использованием лазерных си- стем.
Наличие артериального компонента представля- ет собой абсолютное противопоказание к склероте- рапии из-за повышенного риска дистальной эмбо- лии. До начала лечения необходимо исключить на- личие артериального компонента в ангиодисплазии [6]. Бессимптомные венозные мальформации долж- ны лечиться консервативно. Таким пациентам пока- заны компрессионные чулки и рукава на ранней ста- дии, чтобы предотвратить отдаленные осложнения, связанные с венозным застоем. Только пациенты с симптомными или осложненными венозными маль- формациями нуждаются в хирургическом вмеша- тельстве [7].
Хирургическая резекция эффективна для ин- капсулированных, небольших, локализованных по- верхностных низкоскоростных венозных мальфор- маций, а также мальформаций, которые характери- зуются микроцистными, септированными сосудами и не реагируют на склеротерапию. В частности, хи- рургический подход в лечении синдрома Клиппе- ля—Треноне безопасен, а долгосрочные результа- ты его удовлетворительны [8—11]. Однако у паци- ентов с распространенными и мультифокальными поражениями хирургический подход относительно противопоказан из-за высокого риска повреждения окружающих анатомических структур и массивной кровопотери. Для лечения симптомных, диффуз-
|
|
|
