 |
Таблица 19. Современные перевязочные средства, применяющиеся для лечения венозных ТЯ
|
|
|
|
Таблица 19. Современные перевязочные средства, применяющиеся для лечения венозных ТЯ
| Группа повязок | Фаза раневого процесса | Степень экссудации | Функциональные свойства | ||
| Суперпо- | 1—2-я | Раны со средней или выраженной экссудацией Раны с минимальной экссудацией Раны с малой или средней экссудацией Раны с малой экссудацией Раны с малой экссудацией | Абсорбируют жидкость, способствуют быстрому очищению раны, стиму- лируют процессы пролиферации, обладают низкой адгезией Защищают от вторичного инфицирования Хорошо сочетаются с эластичной компрессией Паропроницаемы. Активно абсорбируют жидкость, поддерживая сбалан- сированную влажную среду Стимулируют грануляции, защищают кожу от мацерации Хорошо сочетаются с эластичной компрессией Необратимо связывают жидкость, поддерживая сбалансированную влаж- ную среду и способствуя очищению раны, дренированию и гемостазу Стимулируют рост и развитие грануляционной ткани Не нарушают микроциркуляцию и оксигенацию краев язвы. Требуют до- полнительного применения вторичной повязки и средств фиксации Создают и длительно поддерживают влажную среду, прозрачны Умеренно поглощают экссудат, уменьшают боли, неадгезивны Паропроницаемы. Частично проницаемы для воздуха Абсорбируют жидкость, стимулируют грануляции и эпителизацию, за- щищают от вторичного инфицирования Хорошо проницаемы, легко моделируются на ранах сложной конфигура- ции Не прилипают к ране, защищают грануляции, но требуют дополнитель- ного применения вторичной повязки и средств фиксации Легко моделируются на ранах сложной конфигурации. Стимулируют рост и развитие грануляционной ткани. Не нарушают микроциркуляцию и оксигенацию краев язвы
Паропроницаемы. Частично проницаемы для воздуха. Способствуют формированию соединительнотканного матрикса, стимулируют рост грануляций и эпителия, защищают поверхность язвы от вторичного ин- фицирования | ||
| глотители | |||||
| Губчатые | |||||
| повязки | |||||
| Альгинат- | |||||
| ные повяз- | |||||
| ки | |||||
| Гидрогели | 2—3-я | ||||
| Гидро-кол- | 2-я | ||||
| лоиды | |||||
| Атравмати- | Все фазы | ||||
| ческие сет- | |||||
| чатые по- | |||||
| вязки | |||||
| Коллагено- | 2—3-я | ||||
| вые повяз- | |||||
| ки | |||||
| Биоэквива- | 2—3-я | ||||
| ленты кожи |
количества и характера раневого экссудата, грануля- ций, выраженности эпителизации и др. ).
Туалет ТЯ. При обработке язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37 °С физиологическим раствором. Следует избегать применения концен- трированных антисептиков (повидон-йод, перекись водорода и др. ), традиционно используемых при ле- чении острых ран, поскольку они не только уничто- жают микроорганизмы, но и оказывают цитотокси- ческое действие, повреждая грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, вихревая тера- пия нежелательны, так как способствуют проникно- вению микроорганизмов в толщу тканей и повреж- дают микроциркуляторное русло. Хирургическую обработку, или дебридмент, проводят при наличии большого количества некротических тканей и фи- брина. При этом в ходе процедуры не следует стре- миться обнажить дно ТЯ. Дальнейшее местное лече- ние зависит от фазы раневого процесса.
Вакуумная терапия (VAC-терапия) помогает улучшить результаты лечения сложных венозных язв и ведет к ряду серьезных изменений в клинической практике в последние 10 лет. Используется как часть индивидуального комплексного плана лече- ния. Ее задачами служат удаление экссудата, умень- шение отека вокруг раны, улучшение микроцирку-
|
|
|
ляции, уменьшение размера язвы, оптимизация ра- невого ложа, ускорение роста грануляционной ткани, снижение сложности процедур хирургическо- го закрытия ран.
Хирургический дебридмент является эффективным и более предпочтительным в лечении и очистке веноз- ных язв [27—29]. Современные антисептики неэффек- тивны в очищении венозных язв и обладают цитоток- сичным действием [30]. Отмечено положительное вли- яние сульфадиазина серебра на заживление венозных трофических язв [31]. В настоящее время эффектив- ность различных видов тканеинженерных трансплан- татов в лечении венозных язв не доказана. Вполне воз- можно, что использование трансплантатов может уско- рить заживление язв, но для доказательства этого нужны хорошо спланированные, рандомизированные клинические исследования [31].
Хирургическое лечение
Следует выполнять ранние хирургические вме- шательства, направленные на коррекцию венозной гемодинамики, с преимущественным использовани- ем малоинвазивных технологий, не дожидаясь пол- ного заживления ТЯ консервативными методами. В отдельных случаях допустимо использование этап- ных хирургических вмешательств [32—38].
Наряду с операциями на венозной системе при длительно незаживающих язвах с развитием грубых
Таблица 20. Уровень рекомендаций по лечению венозных ТЯ
Рекомендация Уровень
Компрессионная терапия может быть единственным достаточным методом для полноценного заживления язвы,
поэтому ее следует использовать при любой ТЯ венозной этиологии 1А Многослойные бандажи из бинтов короткой растяжимости или многокомпонентные бандажи (сочетание бинтов
короткой и длинной растяжимости) создают адекватную компрессию в лечении венозных язв 1А
Для лечения венозных ТЯ показано применение многослойных бандажей с уровнем компрессии 40 мм рт. ст. 1А Для профилактики рецидива ТЯ показано использование компрессионного трикотажа 1-го класса 1В Для пациентов с трофическими расстройствами (экзема, индурация кожи и липодерматосклероз) после заживления
|
|
|
ТЯ (C4b, 5) показано применение трикотажа 2-го или 3-го класса компрессии или бандажей из низкоэластичных бин-
тов 1В
Для лечения венозных ТЯ показано использование двухслойного компрессионного трикотажа 1А
Для профилактики рецидива ТЯ показано использование компрессионного трикотажа 2-го класса 1В
Для профилактики рецидива ТЯ показано использование компрессионного трикотажа 3-го класса 1А Интермиттирующая пневматическая компрессия показана, если есть противопоказания к стандартной компрессион-
ной терапии (у пациентов со стено-окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей) 1А
Интермиттирующая пневматическая компрессия рекомендована для купирования симптоматики у пациентов с ТЯ
в случаях, когда стандартные методы не показаны либо были неэффективны IA Интермиттирующая пневматическая компрессия должна быть рассмотрена как метод лечения спустя 6 мес стандарт-
ного курса лечения при неэффективности последнего 2aB
Компрессионная терапия должна применяться после выполнения оперативных вмешательств на венах, эндовенозной абляции и склеротерапии IA
|
|
|
Системная антибактериальная терапия рекомендована при наличии венозных язв с клиническими признаками ин- фекции с учетом чувстительности раневой флоры. Длительность антибактериальной терапии не должна превышать
2 нед при отсутствии персистирующей инфекции 1С
Хирургический дебридмент является предпочтительным в первоначальном лечении и очистке венозных язв 2aА Современные антисептики являются неэффективными в очищении венозных язв и оказывают цитотоксичное дей-
ствие 1А
Сульфадиазин серебра оказывает положительное влияние на заживление венозных язв 1А Эффективность использования различных видов тканеинженерных трансплантатов в лечении венозных язв
не доказана 1А
Пенная склеротерапия является методом выбора у пациентов с венозными ТЯ и противопоказаниями к открытой
хирургии или эндовазальным методам лечения 1А
Удаление магистральных подкожных вен в сочетании с эндоскопической диссекцией несостоятельных перфорантных
вен у пациентов с венозными язвами при недостаточности глубоких вен является эффективным 1А Возвышенное положение ног может быть рекомендовано пациентам с венозными язвами при непереносимости компрессионной терапии вследствие острого воспаления либо в качестве адъювантной терапии к компрессии
во время отдыха 2bС
Массаж может рассматриваться в качестве адъювантной терапии для уменьшения выраженности отека у пациентов
с ХЗВ 2bС
|
|
|
Эффективность физиотерапии в качестве метода лечения, способствующего заживлению язв венозной этиологии,
не доказана 3А
изменений мягких тканей в виде липодерматоскле- роза целесообразно послойное иссечение язвы вме- сте с измененными тканями и последующей кожной пластикой (shave-therapy). Аутодермопластику рас- щепленным перфорированным кожным лоскутом используют как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с вмешательствами на венозной си- стеме.
При подготовке к оперативному лечению боль- ных с венозными ТЯ особое внимание следует уде- лять профилактике гнойно-воспалительных и ВТЭО. Применение пенной склеротерапии является ме- тодом выбора у пациентов с венозными ТЯ и проти- вопоказаниями к открытым хирургическим или эн- довазальным методам, в том числе у пациентов стар- шего возраста с тяжелой сопутствующей патологией
[39—43].
Хорошие результаты в ликвидации вертикально- го и горизонтального рефлюксов у пациентов с ТЯ
показало удаление подкожных стволов в сочетании с эндоскопической диссекцией несостоятельных перфорантных вен [44].
У больных с венозными ТЯ и явлениями липо- дерматосклероза на голени хорошую эффективность показали малоинвазивные методы склерооблитера- ции и термической (ЭВЛО, РЧО) облитерации пер- форантных вен как альтернатива эндоскопической диссекции перфорантных вен [45—47].
Рекомендации разного уровня по лечению веноз- ных трофических язв даны в табл. 20.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. The Venous Forum of the Royal Society of Medicine and Societas Phlebo- logica Scandinavica. The management of chronic venous disorders of the leg: an evidence based report of an international task force. Phlebology. 1999; 14(Suppl 1): 23-25.
2. Korting H, Callies R, Reusch M, Schlaeger M, Sterry W. Dermatologische Leitlinienarbeit 2007 in der Perspektive. JDDG. 2007; 5(1): 1-3. https: //doi. org/10. 1111/j. 1610-0387. 2007. 06231. x
3. Fletcher A, Cullum N, Sheldon T. A systematic review of compression treat- ment for venous leg ulcers. BMJ. 1997; 315(7108): 576-580. https: //doi. org/10. 1136/bmj. 315. 7108. 576
4. Cullum N, Nelson E, Fletcher A, Sheldon T. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2001. https: //doi. org/10. 1002/14651858. cd000265
5. Scottish intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of pa- tients with chronic leg ulcer. A National Clinic Guideline. 2010; 13-14.
6. O’Meara S, Cullum N, Nelson E, Dumville J. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012. https: //doi. org/10. 1002/14651858. cd000265. pub3
7. Agus AG, Allegra C, Antignani PL et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of diseases of the veins and lymphatic vessels: evidence-based re- port by the Italian College of Phlebology. Int Angiol. 2005; 21(suppl. 2 to issue 2): 1-73.
8. Scriven JM, Taylor LE, Wood AJ, Bell PR, Naylor AR, London NJ. A prospective randomised trial of four-layer versus short stretch compression bandages for the treatment of venous leg ulcers. Ann R Coll Surg Engl. 1998; 80(3): 215-220.
9. O’Brien J, Grace P, Perry I, Hannigan A, Clarke Moloney M, Burke P. Randomized clinical trial and economic analysis of four-layer compression bandaging for venous ulcers. British Journal of Surgery. 2003; 90(7): 794-798. https: //doi. org/10. 1002/bjs. 4167
10. Wong I, Andriessen A, Charles H, Thompson D, Lee D, So W, Abel M. Randomized controlled trial comparing treatment outcome of two compres- sion bandaging systems and standard care without compression in patients with venous leg ulcers. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2012; 26(1): 102-110.
https: //doi. org/10. 1111/j. 1468-3083. 2011. 04327. x
11. Blair S, Wright D, Backhouse C, Riddle E, McCollum C. Sustained com- pression and healing of chronic venous ulcers. BMJ. 1988; 297(6657): 1159- 1161. https: //doi. org/10. 1136/bmj. 297. 6657. 1159
12. Vanscheidt W, Ukat A, Partsch H. Dose-response of compression therapy for chronic venous edema—higher pressures are associated with greater volume reduction: two randomized clinical studies. J Vasc Surg. 2009; 49(2): 395-402. e1. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2008. 08. 070
13. McRae S, Kahn S, Julian J, Kearon C, Mackinnon B, Magier D, Strulov- ich C, Lyons T, Robinson S, Hirsh J, Ginsberg J, O’donnell M. Evaluation of a venous-return assist device to treat severe post-thrombotic syndrome (VENOPTS). Thromb Haemost. 2008; 99(03): 623-629. https: //doi. org/10. 1160/th07-09-0546
14. Cohen J, Akl E, Kahn S. Pharmacologic and compression therapies for postthrombotic syndrome. Chest. 2012; 141(2): 308-320. https: //doi. org/10. 1378/chest. 11-1175
15. Andreozzi G. Sulodexide in the treatment of chronic venous disease. Amer- ican Journal Cardiovascular Drugs. 2012; 12(2): 73-81. https: //doi. org/10. 2165/11599360-000000000-00000
16. Guilhou J, Dereure O, Marzin L, Ouvry P, Zuccarelli F, Debure C, Van Landuyt H, Gillet-Terver M, Guillot B, Levesque H, Mignot J, Pillion G, Fé vrier B, Dubeaux D. Efficacy of Daflon 500 mg in venous leg ulcer healing: a double-blind, randomized, controlled versus placebo trial in 107 patients. Angiology. 1997; 48(1): 77-85.
https: //doi. org/10. 1177/000331979704800113
17. Gliń ski W, Chodynicka B, Roszkiewicz J, Bogdanowski T, Lecewicz- Toruń B, Kaszuba A, Bowszyc J, Nowak A, Wnorowski J, Wą sik F, Gliń ska- Ferenz M, Bł aszczyk M, Strzyga P, Pachocki R. The beneficial augmentative effect of micronised purified flavonoid fraction (MPFF) on the healing of leg ulcers: an open, multicentre, controlled, randomised study. Phlebology. 1999; 14(4): 151-157. https: //doi. org/10. 1007/s005239970005
18. Roztocil K, Stvrtinova V, Strejcek J. Efficacy of a 6-month treatment with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated with chronic venous insufficiency. Int Angiol. 2003; 22(1): 24-31.
19. Coleridge-Smith P, Lok C, Ramelet A. Venous Leg Ulcer: A metaanalysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2005; 30(2): 198-208. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2005. 04. 017
20. Jull A, Arroll B, Parag V, Waters J. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012. https: //doi. org/10. 1002/14651858. cd001733. pub3
21. Dale J, Ruckley C, Harper D, Gibson B, Nelson E, Prescott R. Randomised, double blind placebo controlled trial of pentoxifylline in the treatment of venous leg ulcers. BMJ. 1999; 319(7214): 875-878. https: //doi. org/10. 1136/bmj. 319. 7214. 875
22. Falanga V, Fujitani R, Diaz C, Hunter G, Jorizzo J, Lawrence Pf, Lee By, Menzoian Jo, Tretbar Ll, Holloway Ga, Hoballah J, Seabrook Gr, Mcmil-
lan De, Wolf W. Systemic treatment of venous leg ulcers with high doses of pentoxifylline: efficacy in a randomized, placebo-controlled trial. Wound Repair and Regeneration. 1999; 7(4): 208-213.
https: //doi. org/10. 1046/j. 1524-475x. 1999. 00208. x
23. Nelson E, Prescott R, Harper D, Gibson B, Brown D, Ruckley C. A facto- rial, randomized trial of pentoxifylline or placebo, four-layer or single-layer compression, and knitted viscose or hydrocolloid dressings for venous ulcers. J Vasc Surg. 2007; 45(1): 134-141.
https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2006. 09. 043
24. Wilkinson E, Hawke C. Does oral zinc aid the healing of chronic leg ulcers? Arch Dermatol. 1998; 134(12). https: //doi. org/10. 1001/archderm. 134. 12. 1556
25. Andreozzi G. Sulodexide in the treatment of chronic venous disease. Amer- ican Journal Cardiovascular Drugs. 2012; 12(2): 73-81. https: //doi. org/10. 2165/11599360-000000000-00000
26. Leach M, Pincombe J, Foster G. Clinical efficacy of horsechestnut seed extract in the treatment of venous ulceration. J Wound Care. 2006; 15(4): 159-167. https: //doi. org/10. 12968/jowc. 2006. 15. 4. 26898
27. Opletalová K, Blaizot X, Mourgeon B, Chê ne Y, Creveuil C, Combemale P, Laplaud AL, Sohyer-Lebreuilly I, Dompmartin A. Maggot therapy for wound debridement. Arch Dermatol. 2012; 148(4): 432. https: //doi. org/10. 1001/archdermatol. 2011. 1895
28. Blumberg S, Maggi J, Melamed J, Golinko M, Ross F, Chen W. A histo- pathologic basis for surgical debridement to promote healing of venous ul- cers. J Am Coll Surg. 2012; 215(6): 751-757. https: //doi. org/10. 1016/j. jamcollsurg. 2012. 08. 008
29. Williams D, Enoch S, Miller D, Harris K, Price P, Harding K. Effect of sharp debridement using curette on recalcitrant nonhealing venous leg ulcers: a concurrently controlled, prospective cohort study. Wound Repair and Regen- eration. 2005; 13(2): 131-137.
https: //doi. org/10. 1111/j. 1067-1927. 2005. 130203. x
30. O’meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic review of antimi- crobial agents used for chronic wounds. British Journal of Surgery. 2001; 88(1): 4-21.
https: //doi. org/10. 1046/j. 1365-2168. 2001. 01631. x
31. Jones J, Nelson E, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013. https: //doi. org/10. 1002/14651858. cd001737. pub4
32. Van Gent WB, Catarinella FS, Lam YL, Nieman FHM, Toonder IM, van der Ham AC, Wittens CHA. Conservative versus surgical treatment of venous leg ulcers: 10-year follow up of a randomized, multicenter trial. Phlebology. 2015; 30(1S): 35-41. https: //doi. org/10. 1177/0268355514568848
33. Савельев В. С., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность. Флеболимфология. 2000; 11: 5-10. [Saveliev VS, Kirienko AI, Bogachev VYu. Venoznye troficheskie yazvy. Mify i real’nost’. Flebolimfologiya. 2000; 11: 5-10. (In Russ. )].
34. Крылов А. Ю., Шулутко А. М., Беленький А. В. Возможности приме- нения СО2-лазера в комплексном лечении больных трофическими язвами венозной этиологии. Российский медицинский журнал. 2000; 6: 29-32. [Krylov AYu, Shulutko AM, Belen’kii AV. Vozmozhnosti primeneniya SO2-lazera v kompleksnom lechenii bol’nykh troficheskimi yazvami venoznoi etiologii. Rossiiskii meditsinskii zhurnal. 2000; 6: 29-32. (In Russ. )].
35. Дибиров М. Д., Магдиев А. Х. Лечение венозных трофических язв в старческом возрасте. Флебология. 2016; 10(4): 224-228. [Dibirov MD, Magdiev AKh. The treatment of venous Trophic ulcers in the elderly patients. Flebologiya. 2016; 10(4): 224-228. (In Russ. )].
36. Шиманко А. И., Дибиров М. Д., Зубрицкий В. Ф., Земляной А. Б., Мат- веев Д. А., Цуранов С. В., Волков А. С., Швыдко В. С., Майоров А. В., Тюрин Д. С., Магдиев А. Х., Гагай С. П. Комплексное лечение трофи- ческих язв венозной этиологии. Флебология. 2017; 11(2): 91-95. [Shi- manko AI, Dibirov MD, Zubritsky VF, Zemlyanoi AB, Matveev DA, Tsu- kanov SV, Volkov AS, Shvydko VS, Mayorov AV, Tyurin DS, Magdiev AKh, Gagai SP. The combined treatment of trophic ulcers of venous etiology. Flebologiya. 2017; 11(2): 91-95. (In Russ. )].
37. Van Gent W, Hop W, van Praag M, Mackaay A, de Boer E, Wittens C. Conservative versus surgical treatment of venous leg ulcers: a prospective, randomized, multicenter trial. J Vasc Surg. 2006; 44(3): 563-571. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2006. 04. 053
38. Gohel M, Barwell J, Taylor M, Chant T, Foy C, Earnshaw JJ, Heather BP, Mitchell DC, Whyman MR, Poskitt KR. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ. 2007; 335(7610): 83. https: //doi. org/10. 1136/bmj. 39216. 542442. be
39. Rigby K, Palfreyman S, Beverley C, Michaels J. Surgery versus sclerothera- py for the treatment of varicose veins. Cochrane Database of Systematic Re- views. 2004. https: //doi. org/10. 1002/14651858. cd004980
40. Rasmussen L, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Ran- domized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2011; 98(8): 1079-1087. https: //doi. org/10. 1002/bjs. 7555
41. Shadid N, Ceulen R, Nelemans P, Dirksen C, Veraart J, Schurink Gw, Van Neer P, Vd Kley J, De Haan E, Sommer A. Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein. British Journal of Surgery. 2012; 99(8): 1062-1070. https: //doi. org/10. 1002/bjs. 8781
42. Darvall K, Bate G, Adam D, Silverman S, Bradbury A. Ultrasound-guided foam sclerotherapy for the treatment of chronic venous ulceration: a pre- liminary study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009; 38(6): 764-769. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2009. 05. 027
43. Kulkarni S, Slim F, Emerson L, Davies C, Bulbulia RA, Whyman MR, Poskitt KR. Effect of foam sclerotherapy on healing and long-term recur- rence in chronic venous leg ulcers. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2013; 28(3): 140-146. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2011. 011118
44. Padberg F. Surgical intervention in venous ulceration. Cardiovascular Surgery. 1999; 7(1): 83-90. https: //doi. org/10. 1016/s0967-2109(98)00034-9
45. Parikov MA, Slavin DA, Kalitko IM, Astafieva EV, Gavva EA, Dolidze UR, Stepnov IA. EVLA of incompetent perforators using standard radial fibers technology. XXXIX. Annual Phlebological Days. Hradec Kralove, Czech Republic. 8-9 November 2014.
46. Соколов А. Л., Лядов К. В., Луценко М. М., Лавренко С. В. Лазерная коагуляция перфорантных вен — новая стационарозамещающая тех- нология в лечении больных варикозной болезнью. Амбулаторная хи- рургия. 2008; 1: 4-8. [Sokolov AL, Lyadov KV, Lutsenko MM, Lavrenko SV. Lazernaya koagulyatsiya perforantnykh ven ‒ novaya statsionarozamesh- chayushchaya tekhnologiya v lechenii bol’nykh varikoznoi bolezn’yu. Am- bulatornaya khirurgiya. 2008; 1: 4-8. (In Russ. )].
47. Стародубцев В. Б., Лукьянекно М. Ю., Карпенко А. А., Игнатенко П. В., Сергеевичев Д. С. Использование миниинвазивных технологий в ле- чении больных с тяжелой хронической венозной недостаточностью. Флебология. 2014; 8(3): 38-43. [Starodubtsev VB, Lik’ianenko MYu, Karpen- ro AA, Ignatenko PV, Sergeevichev DS. The use of the mini-invasive techno- kolies for the treatment of the patients with sever chronic insufficiency. Flebologiya. 2014; 8(3): 38-43. (In Russ)].
14. ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
ПТБ (син.: посттромботический или посттром- бофлебитический синдром) представляет собой раз- новидность вторичной венозной недостаточности, возникшей в результате перенесенного тромбоза в системе НПВ, включая ее инфраренальный отдел, подвздошные вены, магистральные глубокие вены бедра и голени.
Рецидивный тромбоз может развиваться спустя годы после первичного эпизода и служит главным фактором риска развития и/или усугубления клини- ческой ПТБ и ХВН.
Точное количество больных с ПТБ после под- твержденного ТГВ до сих пор остается спорным, так как в научных работах частота посттромботических осложнений варьирует между 20 и 100%. В ранних исследованиях можно встретить сведения об удиви- тельно высокой частоте тяжелых проявлений ПТБ (у 50—100% пациентов в течение 4—10 лет после под- твержденного тромботического эпизода). Этот пока- затель резко снизился за последние 25 лет. Возмож- но, это связано с улучшенной диагностикой и вне- дрением новых терапевтических подходов к лечению больных с ТГВ.
При отсутствии эластичной компрессии прибли- зительно у 50% больных, перенесших ТГВ, развива- ется ПТБ, а серьезные осложнения развиваются у каждого 5-го больного. Следует отметить, что ПТБ может развиться и после бессимптомного эпизода послеоперационного ТГВ. По результатам последних исследований, у большинства больных сипмтомати- ка ПТБ развивается в течение первых 2 лет после эпизода ТГВ.
Патогенез
Патогенез ПТБ сложен и не все его особенности выяснены. Центральную роль в нем играют динами- ческая венозная гипертензия и венозный стаз, раз- вивающиеся вследствие обструкции венозного рус- ла и повреждения клапанного аппарата с возникно- вением патологического рефлюкса. После эпизода ТГВ реканализация тромбированных вен, обуслов- ленная фибринолизом, организацией тромба и нео- васкуляризацией, остается неполной и в случае на- рушения функции мышечно-венозной помпы голе- ни ведет к повреждению клапанов и вторичной клапанной недостаточности. Это является основой недостаточной редукции венозного давления во вре- мя ходьбы (венозная гипертензия). Еще одним воз- можным механизмом является острое и хроническое воспаление, ведущее к структурным или биохимиче- ским аномалиям венозной стенки. В конечном ито- ге все вышеописанные процессы вызывают клини- ческие проявления, отмечающиеся при ПТБ: отек, гиперпигментацию, вторичное варикозное расшире- ние вен, ТЯ.
Классификация
Для классификации ПТБ сегодня чаще всего ис- пользуют СЕАР, шкалы Villalta и VCSS. CEAP рас- сматривает ХЗВ как синдром и не является идеаль- ным инструментом для оценки ПТБ. С другой сто- роны, шкала VCSS, объединяя элементы CEAP с дополнительными клиническими критериями (на- пример, использованием компрессии, характеристи- кой ТЯ), позволяет судить о динамике течения ПТБ. В эпидемиологических исследованиях использова- ние единой методологии оценки тяжести ПТБ на ос- нове классификации СЕАР позволяет стандартизи- ровать результаты наблюдений.
Шкала Villalta основана на оценке только клини- ческих данных и часто используется в исследовани- ях. Она дает хорошую возможность различать боль- ных с ПТБ или без нее, а также больных с легкой и тяжелой формами заболевания. Данная шкала хоро- шо коррелирует с восприятием больными состояния нижних конечностей в повседневной жизни.
Клиническая диагностика
В диагностике ПТБ не существует «золотого стандарта». Диагноз ставится, как правило, на осно- вании клинических данных при наличии характер- ных симптомов и указаний в анамнезе на перенесен- ный ТГВ. С учетом того, что ПТБ является хрониче-
ским состоянием, мы можем говорить о ее наличии, только если болевой синдром и/или отек, связанные с ТГВ, сохраняются в течение как минимум 3 мес по- сле окончания острого периода тромбоза.
Тщательно изученный анамнез позволяет у боль- шинства больных заподозрить перенесенный ТГВ. Односторонняя локализация патологического про- цесса (отек, варикозная трансформация вен), по- явление варикозно-раширенных вен над лоном, на передней брюшной стенке и нижней конечности, а также быстрое появление трофических расстройств должны заставить хирурга заподозрить ПТБ и опре- делить программу диагностических исследований.
Характерной особенностью отека при ПТБ с по- ражением илиофеморального сегмента служит уве- личение объема бедра и проксимальных отделов го- лени с сохранением анатомических очертаний ко- нечности. При поражении подколенно-берцового венозного сегмента увеличения окружности бедра не наблюдается. Посттромботический отек после ноч- ного отдыха не исчезает.
Шкалы оценки тяжести ПТБ
Для уточнения тяжести ПТБ используют ряд клинических шкал. Среди них наиболее специфич- ны для данного синдрома шкалы Villalta, Ginsberg и Brandjes.
Шкала Villalta основана на оценке пяти субъек- тивных и шести объективных симптомов ХЗВ с уче- том ТЯ. Шкала хорошо коррелирует не только с об- щими и специфическим опросниками по оценке качества жизни, но и анатомическими (уровень по- ражения) и патофизиологическими (степень река- нализации) характеристиками ПТБ (табл. 21). Не- достатком шкалы Villalta (это относится и к шкалам Ginsberg и Brandjes) является неспецифичность ис- пользуемых признаков: приведенные в ней субъек- тивные и объективные симптомы встречаются при первичных формах ХЗВ, но могут иметь и невеноз- ное происхождение.
Степень тяжести ПТБ: легкая (5—9 баллов), сред- няя (10—14 баллов), тяжелая (> 15 баллов или нали- чие венозной ТЯ).
Определенным недостатком данной шкалы яв- ляется отсутствие дифференциации ТЯ: не учитыва- ются ни размеры, ни их количество, ни длительность их существования. Несмотря на это, шкала Villalta наиболее часто используется для оценки тяжести ПТБ, динамики проводимого лечения в клинической практике и научных исследованиях.
Шкала Ginsberg определяет ПТБ как наличие ве- нозной боли и отека конечности на протяжении не менее 1 мес спустя 6 мес после ТГВ. Хотя шкала Ginsberg не ранжирует тяжесть ПТБ, она хорошо коррелирует с опросниками по качеству жизни и луч- ше, чем шкала Villalta, подходит для определения бо- лее тяжелых форм ПТБ. Основной недостаток шка- лы Ginsberg заключается в плохой чувствительности относительно слабовыраженных форм ПТБ и отсут- ствии количественной оценки тяжести ХВН.
Шкала Brandjes (как и шкала Villalta) включает ряд объективных и субъективных критериев, в том числе окружность голени. На основании количе- ственной оценки, которая выполняется на двух по- следовательных визитах (через 3 мес), у пациентов определяют отсутствие или наличие ПТБ и степень ее выраженности.
Сравнение различных классификаций ПТБ с по- казателями инвазивного венозного давления про- ведено в работе D. Kolbach и соавт. [26]. Показана достаточно скромная сопоставимость методик. В работе S. Kahn и соавт. [25] отмечено, что число па- циентов с ПТБ, выявленной по шкале Villalta, в 5 раз превысило число пациентов, выявленных по шкале Ginsberg, что подтверждает низкую специфичность шкалы Ginsberg относительно ТБ легкой степени вы- раженности. С другой стороны, есть работы, в кото- рых получена хорошая корреляция между шкалами Villalta и VCSS для легких и средневыраженных форм
| Симптом 5 субъективных симптомов: |
| Нет |
| Слабая выраженность Средняя выраженность Сильная выраженность |
| боль | ||||
| судороги | ||||
| тяжесть | ||||
| парестезии | ||||
| зуд | ||||
| 6 объективных симптомов: | ||||
| претибиальный отек | ||||
| гиперпигментация | ||||
| венозная эктазия (венулы или варикозные вены) | ||||
| гиперемия | ||||
| индурация кожи | ||||
| боли в мышцах при компрессии | ||||
| Венозные язвы | Нет | ‒ | Да |
Примечание. 0—4 балла — отсутствие ПТБ; > 5 баллов — наличие ПТБ.
ПТБ, но не выраженных форм. Вариабельность ис- пользованных в исследованиях шкал не позволя- ет сравнивать результаты этих исследований между собой. С учетом того, что шкала Villalta разработана специально для ПТБ, большинство согласительных документов именно ее рекомендует для применения.
Инструментальная диагностика
Основным методом инструментальной диагно- стики ПТБ является УЗАС. Критериями ПТБ служат:
— отсутствие окрашивания просвета вены в слу- чае ее окклюзии;
— наличие внутрипросветных эхопозитивных включений при неполной реканализации просвета вены;
— утолщение венозной стенки при полной река- нализации;
— патологический рефлюкс при допплерогра- фии;
— мозаичное окрашивание вены в режиме ЦДК;
— монофазный кровоток по глубоким и поверх- ностным венам;
— усиленный кровоток по поверхностным венам (коллатеральный кровоток).
При подозрении на поражение подвздошно-бе- дренного венозного сегмента (выраженная симпто- матика, отек всей конечности, изменение фазности венозного кровотока в бедренной вене при УЗАС) необходимо использовать компьютерную или МРТ с контрастированием.
Большую помощь в диагностике ПТБ оказывает ВСУЗИ. При отсутствии гемодинамических крите- риев значимой венозной обструкции результаты об- следования оказываются решающими в вопросе о дилатации и стентировании. На сегодняшний день именно ВСУЗИ позволяет наиболее точно опреде- лить как степень обструкции венозного просвета, так и протяженность посттромботических изменений наравне с оценкой преобразований в венозной стен- ке.
Лабораторная диагностика
Традиционные лабораторные тесты (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма) не имеют значения в диагностике ПТБ. Диагностика де- фектов свертывающей системы крови с целью поис- ка возможных тромбофилических состояний целесо- образна у пациентов с ПТБ моложе 40 лет.
О способах лечения см. разделы «Компрессион- ное лечение ХЗВ», «Фармакотерапия ХЗВ», «Хирур- гическое лечение ХЗВ».
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Богданов А. Е., Константинова Г. Д., Каралкин А. В., Ватолин М. Ю. Современный подход к операциям перекрестного бедренно-бедрен- ного шунтирования при односторонних окклюзиях подвздошно-бе- дренного венозного сегмента (показания, принципы хирургической тактики). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990; 12: 23-26.
[Bogdanov AE, Konstantinova GD, Karalkin AV, Vatolin MYu. Sovremennyi podkhod k operatsiyam perekrestnogo bedrenno-bedrennogo shuntirovaniya pri odnostoronnikh okklyuziyakh podvzdoshno-bedrennogo venoznogo segmenta (pokazaniya, printsipy khirurgicheskoi taktiki). Grud. i serd. -sosud. Khirurgiya. 1990; 12: 23-26. (In Russ. )].
2. Веденский А. Н. Посттромботическая болезнь. Л.: Медицина; 1986. [Vedenskii AN. Posttromboticheskaya bolezn’. L.: Meditsina; 1986. (In Russ. )].
3. Игнатьев И. М. Гемодинамика при односторонних окклюзиях под- вздошных вен. Аспекты операции перекрестного шунтирования. Ан- гиология и сосудистая хирургия. 2002; 8(3): 37-49. [Ignat’ev IM. Gemodinamika pri odnostoronnikh okklyuziyakh podvzdoshnykh ven. Aspekty operatsii perekrestnogo shuntirovaniya. Angiol Sosud Khir. 2002; 8(3): 37-49. (In Russ. )].
4. Максименко А. В., Турашев А. Д. Гликокаликс и его фрагменты в функционировании микроциркуляции. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2009; 8(3): 4-13. [Maksimenko AV, Turashev AD. Glikokaliks i ego fragmenty v funktsionirovanii mikrotsirkulyatsii. Regionar- noe krovoobrashchenie i mikrotsirkulyatsiya. 2009; 8(3): 4-13. (In Russ. )].
5. Покровский А. В., Игнатьев И. М., Володюхин М. Ю., Градусов Е. Г. Первый опыт гибридных операций при хронической обструкции вен подвздошно-бедренного сегмента у пациентов с постттромботической болезнью. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016; 22(3): 131-138. [Pokrovsky АV, Ignatyev IM, Volodyukhin MYu, Gradusov EG. Pervyi opyt gibridnykh operatsii pri khronicheskoi obstruktsii ven podvzdoshno- bedrennogo segmenta u patsientov s postttromboticheskoi bolezn’yu. Angiol Sosud Khir. 2016; 22(3): 131-138. (In Russ. )].
6. Покровский А. В., Игнатьев И. М., Градусов Е. Г. Отдаленные резуль- таты шунтирующих операций при посттромботической болезни. Ан- гиология и сосудистая хирургия. 2016; 22(2): 91-100. [Pokrovsky АV, Ig- natyev IM, Gradusov EG. Remote results of veno-venous bypass operations in post-thrombotic disease. Angiol Sosud Khir. 2016; 22(2): 91-100. (In Russ. )].
7. Петриков А. С., Белых В. И., Шойхет Я. Н. Особенности реканализации глубоких вен нижних конечностей у больных с тромбозом при про- лонгированном лечении сулодексидом. Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2015; 6: 58-64. [Petrikov AS, Belykh VI, Shoikhet IaN. Features of lower extremities deep veins recanalization in patients with thrombosis by using of sulodexide. Khirurgiia. Zhurnal imeni N. I. Pirogova. 2015; 6: 58-64. (In Russ. )].
8. Agus GB, Allegra C, Arpaia G, De Franciscis S, Gasbarro V. Guidelines Italian College of Phlebology. Revision 2013. Int Angiol. 2013; 32(sup- pl. 1): 1-139.
9. Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Гудымович В. Г. Дисфункция и по- вреждение эндотелия (патофизиология, диагностика, клинические про- явления и лечение). М.: Лика, 2015; 166. [Shevchenko YuL, Stoiko YuM, Gudymovich VG. Disfunktsiya i povrezhdenie endoteliya (patofiziologiya, diagnostika, klinicheskie proyavleniya i lechenie). M.: Lika, 2015; 166. (In Russ. )].
10. Antignani PL. Recent advances in the management of post-thrombotic syndrome. Are drugs indicated and efficient? In: News in phlebology. 1st ed. Minerva Medica; 2013; 192-195.
11. Andreozzi GM. Role of sulodexide in the treatment of CVD. Int Angiol. 2014; 33(3): 255-262.
12. Andreozzi G, Bignamini A, Davì G, Palareti G, Matuš ka J, Holý M, Paw- laczyk-Gabriel K, Dž upina A, Sokurenko Gy, Didenko Yp, Andrei Ld, Lessiani G, Visonà A. Sulodexide for the prevention of recurrent venous thromboembolism: the SURVET study: a multicenter, randomized, double- blind, placebo controlled trial. Circulation. 2015: CIRCULA- TIONAHA. 115. 016930.
https: //doi. org/10. 1161/circulationaha. 115. 016930
13. Elleuch N, Zidi H, Bellamine Z, Hamdane A, Guerchi M, Jellazi N. Sulo- dexide in patients with chronic venous disease of the lower limbs: clinical efficacy and impact on quality of life. Adv Ther. 2016; 33(9): 1536-1549. https: //doi. org/10. 1007/s12325-016-0359-9
14. Cabrales P, Vá zquez B, Tsai A, intaglietta M. Microvascular and capillary perfusion following glycocalyx degradation. J Appl Physiol. 2007; 102(6): 2251- 2259. https: //doi. org/10. 1152/japplphysiol. 01155. 2006
15. Coccheri S, Scondotto G, Agnelli G, Aloisi D, Palazzini E, Zamboni V. Randomised, double blind, multicentre, placebo controlled study of sulo- dexide in the treatment of venous leg ulcers. Thromb Haemost. 2002; 87(6): 947-952.
16. Coleman D, Rectenwald J, Vandy F, Wakefield T. Contemporary results after sapheno-popliteal bypass for chronic femoral vein occlusion. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2013; 1(1): 45-51. https: //doi. org/10. 1016/j. jvsv. 2012. 10. 055
17. Comerota A, Grewal N, Thakur S, Assi Z. Endovenectomy of the common femoral vein and intraoperative iliac vein recanalization for chronic ili- ofemoral venous occlusion. J Vasc Surg. 2010; 52(1): 243-247. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2010. 02. 260
18. Cospite M, Milio G, Ferrara F, Cospite V, Palazzini E. Haemodynamic effect of sulodexide in post-thrombophlebitic syndromes. Acta Therapeutica. 1992; 18(2): 149-161.
19. Hoppensteadt DA, Fareed J. Pharmacological profile of sulodexide. Int Angiol. 2014; 33(3): 229-235.
20. Husni EA. In situ saphenopopliteal bypass graft for incompetence of the femoral and popliteal veins. Surg Gynecol Obstet. 1970; 130(2): 279-284.
21. Ganguly K, Murciano J, Westrick R, Leferovich J, Cines D, Muzykantov V. The glycocalyx protects erythrocyte-bound tissue-type plasminogen activa- tor from enzymatic inhibition. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. 2007; 321(1): 158-164. https: //doi. org/10. 1124/jpet. 106. 114405
22. Gloviczki P, Cho JS. Surgical treatment of chronic deep venous obstruction. In: Vascular Surgery. 5th ed. NY: Elsevier; 2001; 2099-2165.
23. Jost C, Gloviczki P, Cherry K, Mckusick MA, Harmsen WS, Jenkins GD, Bower TC. Surgical reconstruction of iliofemoral veins and the inferior vena cava for nonmalignant occlusive disease. J Vasc Surg. 2001; 33(2): 320-328. https: //doi. org/10. 1067/mva. 2001. 112805
24. Kahn S, Shapiro S, Wells P, Rodger MA, Kovacs MJ, Anderson DR, Tagala- kis V, Houweling AH, Ducruet T, Holcroft C, Johri M, Solymoss S, Mi- ron M, Yeo E, Smith R, Schulman S, Kassis J, Kearon C, Chagnon I, Wong T, Demers C, Hanmiah R, Kaatz S, Selby R, Rathbun S, Desmarais S, Opatrny L, Ortel TL, Ginsberg JS. Compression stockings to prevent post-thrombot- ic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. The Lancet. 2014; 383(9920): 880-888. https: //doi. org/10. 1016/s0140-6736(13)61902-9
25. Kahn S, Desmarais S, Ducruet T, Arsenault L, Ginsberg J. Comparison of the Villalta and Ginsberg clinical scales to diagnose the post-thrombotic syndrome: correlation with patient-reported diseas
|
|
|
