 |
Таблица 18. Уровень рекомендаций по рецидиву варикозной болезни
|
|
|
|
| Рекомендация При несостоятельности сохранившегося после предыдущего вмешательства ствола БПВ или МПВ и наличии рециди- ва расширения их притоков показано выполнение ЭВЛО, РЧО либо нетермических и химических методов эндова- зальной облитерации При несостоятельности сохранившегося после предыдущего вмешательства ствола БПВ или МПВ и наличии рециди- ва расширения их притоков могут быть выполнены кроссэктомия и стриппинг При несостоятельности сохранившегося после предыдущего вмешательства ствола БПВ или МПВ, в том числе после веносохраняющих операций, и отсутствии рецидива расширения их притоков показано динамическое наблюдение Для устранения рецидива варикозного расширения притоков показаны минифлебэктомия и склерооблитерация |
| Уровень |
| 1C 2аС 2aC 1C |
12. 1. Диагностика рецидива варикозной болезни
Анамнез заболевания. Важными в оценке причин рецидива заболевания и его дальнейшем лечении яв- ляются данные о ранее выполненных операциях, особенностях послеоперационного течения, перене- сенных с момента операции ТГВ и тромбофлебитах, приеме гормональных препаратов либо гормональ- ных изменениях в организме.
Обследование. Основным методом диагностики рецидива ВБНК остается УЗИ.
Классификация. Предложен ряд классификаций рецидива, которые не нашли широкого применения в клинической практике [2, 18, 19].
12. 2. Лечение
Показания к оперативному лечению рецидивов аналогичны показаниям к оперативному лечению впервые диагностированной ВБНК.
Открытые оперативные вмешательства, направ- ленные на устранение рецидивных или резидуальных вен, могут представлять определенные сложности, обусловленные измененными после операции ана- томией и структурой окружающих тканей. Кроме то- го, они ассоциированы с повышенным риском ос- ложнений, таких как повреждение прилежащих со- судов и нервов, что проявляется высокой частотой парестезий в послеоперационном периоде, а также с высоким риском инфекционных осложнений [20— 23]. Исследования [22, 23] показали, что открытые операции у пациентов с рецидивом заболевания тре- буют большего объема местного анестетика при ис- пользовании местной анестезии либо они связаны с необходимостью более продолжительной общей ане- стезии в случае ее применения. Тем не менее опера- ции по поводу рецидивов варикозной болезни явля- ются достаточно эффективным методом их лечения. Учитывая указанные сложности, такие вмешатель- ства должны выполняться в специализированных со- судистых стационарах хирургами, имеющими доста- точный опыт [10].
|
|
|
ЭВЛО и РЧО являются эффективными и безопас- ными методами лечения рецидива варикозной болез- ни при несостоятельности магистральных подкожных вен [21, 24, 25]. ЭВЛО позволяет добиться высокой частоты облитерации вен, успешно выполненная об- литерация составляет 96% через 3 мес наблюдений и
100% в более поздние сроки (18 мес) [21, 24]. РЧО также надежно устраняет рефлюкс по резидуальному или реканализованному сегменту магистральной ве- ны [19, 25]. Альтернативой этим методам можно счи- тать эхоконтролируемую пенную склерооблитерацию магистральных вен как выше, так и ниже уровня ко- лена при клинически значимом рефлюксе [26, 27]. Результаты некоторых исследований сообщают о вы- сокой частоте реканализаций после склерооблитера- ции: 9—27% в первые 12 мес после лечения и 64% при 5-летнем наблюдении [26, 27]. Однако лишь около 16, 5% пациентов нуждаются в повторном введении склерозирующего агента в срок от 12 до 24 мес и не более 10% — в последующие годы [27]. Хорошая пе- реносимость склеротерапии делает этот метод пред- почтительным для многих пациентов, несмотря на возможность повторных сеансов [27].
|
|
|
Для устранения варикозно-расширенных вен мо- гут быть применены минифлебэктомия либо склеро- облитерация [19]. В большинстве случаев пенная склерооблитерация оказывается более эффективной, что связано с особенностями морфологии венозной стенки рецидивных вен [19]. Истонченная стенка ве- ны, окруженная рубцовой тканью, часто обусловли- вает невозможность ее полного удаления без обры- ва. Введение склерозирующего агента обеспечивает надежную облитерацию таких вен. Эхоконтролиру- емая склерооблитерация является оптимальным спо- собом устранения извитых варикозно-расширенных вен в области СФС после выполненной кроссэкто- мии и стриппинга [19].
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Winterborn R, Foy C, Earnshaw J. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg. 2004; 40(4): 634-639. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2004. 07. 003
2. Perrin MR, Guex JJ, Ruckley CV, dePalma RG, Royle JP, Eklof B, Nico- lini P, Jantet G. Recurrent varices after surgery (REVAS), a consensus document. REVAS group. Cardiovasc. Surg. 2000; 8(4): 233-245.
3. Eklof B, Perrin M, Delis K, Rutherford R, Gloviczki P. Updated terminol- ogy of chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisci- plinary consensus document. J Vasc Surg. 2009; 49(2): 498-501. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2008. 09. 014
4. Kostas T, Ioannou C, Touloupakis E, Daskalaki E, Giannoukas A, Tsetis D, Katsamouris A. Recurrent varicose veins after surgery: a new appraisal of a common and complex problem in vascular surgery. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2004; 27(3): 275-282. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2003. 12. 006
5. van Rij A, Jiang P, Solomon C, Christie R, Hill G. Recurrence after varicose vein surgery: a prospective long-term clinical study with duplex ultrasound scanning and air plethysmography. J Vasc Surg. 2003; 38(5): 935-943. https: //doi. org/10. 1016/s0741-5214(03)00601-3
6. Wong J, Duncan J, Nichols D. Whole-leg duplex mapping for varicose veins: Observations on patterns of reflux in recurrent and primary legs, with clinical correlation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2003; 25(3): 267-275. https: //doi. org/10. 1053/ejvs. 2002. 1830
7. De Maeseneer M. The role of postoperative neovascularisation in recurrence of varicose veins: from historical background to today’s evidence. Acta Chir Belg. 2004; 104(3): 283-289.
https: //doi. org/10. 1080/00015458. 2004. 11679555
8. Gianesini S, Occhionorelli S, Menegatti E, Malagoni A, Tessari M, Zam- boni P. Femoral vein valve incompetence as a risk factor for junctional recur- rence. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2018; 33(3): 206-212. https: //doi. org/10. 1177/0268355517690056
9. De Maeseneer M, Ongena K, Van den Brande F, Van Schil P, De Hert S, Eyskens E. Duplex ultrasound assessment of neovascularization after saphe- nofemoral or sapheno-popliteal junction ligation. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 1997; 12(2): 64-68. https: //doi. org/10. 1177/026835559701200205
10. Покровский А. В., Игнатьев И. М., Бредихин Р. А., Градусов Е. Г. По- слеоперационные рецидивы варикозной болезни. Ангиология и сосу- дистая хирургия. 2015; 21(4): 118-125. [Pokrovski AV, Ignat’ev IM, Bre- dikhin RA, Gradusov EG. Postoperative relapses of varicose disease. Angiol Sosud Khir. 2015; 21(4): 118-125. (In Russ. )].
|
|
|
11. Van Rij A, Jones G, Hill G, Jiang P. Neovascularization and recurrent vari- cose veins: more histologic and ultrasound evidence. J Vasc Surg. 2004; 40(2): 296-302. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2004. 04. 031
12. Dabbs E, Dos Santos S, Shiangoli I, Holdstock J, Beckett D, Whiteley M. Pelvic venous reflux in males with varicose veins and recurrent varicose veins. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2017: 026835551772866. https: //doi. org/10. 1177/0268355517728667
13. El Wajeh Y, Giannoukas A, Gulliford C, Suvarna S, Chan P. Saphenofemo- ral venous channels associated with recurrent varicose veins are not neovas- cular. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2004; 28(6): 590-594. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2004. 09. 011
14. Whiteley A, Taylor D, Dos Santos S, Whiteley M. Pelvic venous reflux is a major contributory cause of recurrent varicose veins in more than a quarter of women. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2014; 2(4): 411-415. https: //doi. org/10. 1016/j. jvsv. 2014. 05. 005
15. Rasmussen L, Lawaetz M, Serup J, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy, and surgical stripping for great saphenous varicose veins with 3-year follow-up. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2013; 1(4): 349-356. https: //doi. org/10. 1016/j. jvsv. 2013. 04. 008
16. Rass K. Comparable effectiveness of endovenous laser ablation and high liga- tion with stripping of the great saphenous vein. Arch Dermatol. 2012; 148(1): 49. https: //doi. org/10. 1001/archdermatol. 2011. 272
17. Rasmussen L, Lawaetz M, Bjoern L, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation and stripping of the great saphenous vein with clinical and duplex outcome after 5 years. J Vasc Surg. 2013; 58(2): 421-426. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2012. 12. 048
18. Perrin M, Labropoulos N, Leon L. Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS). J Vasc Surg. 2006; 43(2): 327-334. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2005. 10. 053
19. Kim SP, Kokkosis AA, Gasparis AP. Recurrent varicose veins: Etiology and management. Handbook of venous and lymphatic disprders. 4th ed. NY: CRC Press, Taylor & Francis Group; 2017; 485-491.
20. Wittens C, Davies AH, Bæ kgaard N, Broholm R, Cavezzi A, Chastanet S, de Wolf M, Eggen C, Giannoukas A, Gohel M, Kakkos S, Lawson J, Nop- peney T, Onida S, Pittaluga P, Thomis S, Toonder I, Vuylsteke M, Commit- tee EG, Kolh P, de Borst GJ, Chakfé N, Debus S, Hinchliffe R, Koncar I, Lindholt J, de Ceniga MV, Vermassen F, Verzini F, Reviewers D, De Mae- seneer MG, Blomgren L, Hartung O, Kalodiki E, Korten E, Lugli M, Nay- lor R, Nicolini P, Rosales A. Editor’s choice — management of chronic venous disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015; 49(6): 678-737. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2015. 02. 007
21. Nwaejike N, Srodon P, Kyriakides C. Endovenous laser ablation for the treatment of recurrent varicose vein disease — a single centre experience. International Journal of Surgery. 2010; 8(4): 299-301. https: //doi. org/10. 1016/j. ijsu. 2010. 02. 012
|
|
|
22. van Groenendael L, van der Vliet J, Flinkenflö gel L, Roovers E, van Sterk- enburg S, Reijnen M. Treatment of recurrent varicose veins of the great sa-
phenous vein by conventional surgery and endovenous laser ablation. J Vasc Surg. 2009; 50(5): 1106-1113. https: //doi. org/10. 1016/j. jvs. 2009. 06. 057
23. Van Groenendael L, Flinkenflö gel L, van der Vliet J, Roovers E, van Ster- kenburg S, Reijnen M. Conventional surgery and endovenous laser ablation of recurrent varicose veins of the small saphenous vein: a retrospective clinical comparison and assessment of patient satisfaction. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2010; 25(3): 151-157. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2009. 009044
24. Theivacumar N, Gough M. Endovenous Laser Ablation (EVLA) to treat recurrent varicose veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2011; 41(5): 691-696. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2011. 01. 018
25. Turtulici G, Dedone G, Sartoris R, Zawaideh J, Fischetti A, Silvestri E, Quatro G. Percutaneous treatment with radiofrequency ablation of varicose veins recurring after vein stripping surgery. A preliminary study. Ann Ita. Chir. 2017; 6: 438-442.
26. Darvall K, Bate G, Adam D, Silverman S, Bradbury A. Duplex Ultrasound outcomes following ultrasound-guided foam sclerotherapy of symptomatic recurrent great saphenous varicose veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2011; 42(1): 107-114. https: //doi. org/10. 1016/j. ejvs. 2011. 03. 010
27. Chapman-Smith P, Browne A. Prospective five-year study of ultrasound- guided foam sclerotherapy in the treatment of great saphenous vein reflux. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2009; 24(4): 183-188. https: //doi. org/10. 1258/phleb. 2009. 008080
13. ВЕНОЗНЫЕ ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ
Необходимо применять комбинации различных вариантов консервативного и оперативного лечения.
Консервативное лечение
Консервативное лечение является обязательным при подготовке пациента к хирургическому вмеша- тельству и единственно возможным, если операцию выполнить нельзя.
Компрессионная терапия — базисный метод лече- ния венозных ТЯ. При открытой язве с явлениями отека, целлюлита и выраженной экссудации предпо- чтение следует отдавать многослойным компресси- онным бандажам, сформированным из бинтов ко- роткой растяжимости, или многокомпонентным бандажам, сочетающим бинты короткой и длинной растяжимости. После купирования воспаления и уменьшения экссудации переходят на специальный компрессионный трикотаж 2—3-го класса компрес- сии. Использование однослойных и однокомпонент- ных высокорастяжимых бандажей является неэф- фективным.
Трикотаж высокого класса компрессии противо- показан пациентам с сочетанной окклюзионно-сте- нотической патологией артерий нижних конечно- стей, значениями лодыжечно-плечевого индекса меньше 0, 8.
Компрессионная терапия может быть един- ственным достаточным методом для полноценного заживления язвы, поэтому ее следует использовать при любой ТЯ венозной этиологии [1—8]. Специ- альный компрессионный трикотаж высокой ком- прессии (40 мм рт. ст. ) является более эффективным в заживлении венозных ТЯ [9—11]. Многослойные бандажи из бинтов короткой растяжимости или многокомпонентные бандажи (сочетание бинтов короткой и длинной растяжимости) создают адек-
ватную компрессию и эффективны в лечении ве- нозных ТЯ [7, 8].
|
|
|
Интермиттирующая пневматическая компрессия в лечении венозных ТЯ применяется в случае проти- вопоказаний к стандартной компрессионной тера- пии, особенно у пациентов с окклюзионно-стеноти- ческими поражениями артерий нижних конечностей [12—14].
Системная фармакотерапия: флеботропные лекар- ственные препараты. С позиции доказательной ме- дицины наиболее эффективным флеботропным пре- паратом является МОФФ в дозе 1000 мг/сут. Для дру- гих флеботропных средств достоверных данных относительно их эффективности при венозных ТЯ нет. Поддерживающие курсы для профилактики об- разования и рецидива язвы при классе С5 составля- ют 2 мес по 3 раза в год.
МОФФ или сулодексид применяют в сочетании с компрессионной терапией в лечении венозных язв [15—19].
Системная фармакотерапия: НПВС. Их исполь- зуют при венозных язвах, сопровождающихся выра- женным болевым синдромом, который свидетель- ствует о поражении фасции, сухожилий и надкост- ницы. Обычно их назначают в виде раствора для инъекций или свечей.
Системная фармакотерапия: атигистаминные препараты. Их назначают при зуде кожи и других признаках аллергического дерматита или экземы вплоть до полного их исчезновения.
Системная фармакотерапия: антибактериальные препараты. Показанием к проведению антибактери- альной терапии служат признаки острого инфекци- онного воспаления мягких тканей, окружающих тро- фическую язву, или высокая степень ее бактериаль- ной контаминации, составляющая 106 и более, при наличии синдрома системной воспалительной реак- ции. В случае отсутствия системного ответа инфек- ционно-воспалительного процесса на лечение в зо- не изъязвления следует отдавать предпочтение мест- ной санации гнойного очага с использованием растворов антисептиков, интерактивных повязок, физических средств.
Эффективность пероральных антибиотиков, пре- паратов цинка, пентоксифиллина в лечении веноз- ных ТЯ не доказана [20—26].
Местное лечение венозных ТЯ — важный, но не основной компонент лечения.
Дебридментом (проще говоря, очищением или туалетом) ТЯ называют оздоровление раневого ложа путем удаления некротической и бактериально за- грязненной ткани, фибринового налета, инородных тел и инфицированного раневого экссудата.
Хирургический дебридмент — удаление некроти- зированных тканей и фибринового налета с помо- щью скальпеля, кюретки, ножниц, ложечки Фоль- кмана или лазера в операционных и/или стационар-
ных/амбулаторных условиях. Считается самым быстрым и эффективным методом дебридмента язв. Ферментный дебридмент — удаление фибриново-
го налета и поверхностно расположенных некроти- зированных тканей с помощью различных фермент- ных препаратов. Может применяться, например, на ранах в областях с тонким кожным покровом или для более тщательного очищения после хирургического дебридмента.
Механический дебридмент — размягчение/удале- ние некротизированных тканей и фибринового на- лета посредством перевязочных средств, продолжи- тельно создающих сбалансированную влажную ра- невую среду.
Аутолитический дебридмент — способность ор- ганизма самостоятельно разлагать омертвевшие клетки/инородные тела с помощью имеющихся в тканях ферментов. Высвобождение этих аутогенных ферментов, однако, предполагает влажную и теплую раневую среду. Поэтому, чтобы аутолитический де- бридмент был эффективен, с помощью гидроактив- ной повязки необходимо создавать надлежащие ус- ловия.
Целесообразно использовать современные ране- вые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Наряду с ними широко применяют различные топи- ческие лекарственные средства (дренирующие сор- бенты; протеолитические ферменты; антисептики: растворы, пасты, порошки, мази, аэрозоли; стиму- ляторы регенерации, клеточные культуры).
Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву, конечности в целом, а также финансово-экономических возможностей.
Раневые покрытия. Наибольшие перспективы в лечении ТЯ венозной этиологии связаны с исполь- зованием раневых покрытий нового поколения (табл. 19).
Выбор перевязочного средства требует обязатель- ного учета фазы раневого процесса и степени экссу- дации.
Поверх раневого покрытия обязательно следует наложить компрессионный бандаж.
Дополнительные методы местного лечения веноз- ных ТЯ: лазерное облучение, вакуумная обработка ра- ны, ее биологическая санация и лечение в управляе- мой абактериальной среде.
Примерный алгоритм местного лечения венозных ТЯ. Каждая перевязка на любом этапе лечения долж- на включать щадящий туалет ТЯ, уход за окружаю- щими тканями и в зависимости от конкретной кли- нической ситуации применение современных ране- вых покрытий и/или топических лекарственных средств. Кратность перевязок зависит от проявлений раневого процесса (наличия некротических тканей,
|
|
|
