 |
Таблица 24. Соотношения клинических классов СЕАР и клинических признаков МСЭ
|
|
|
|
| Клиническое проявление | Классификация | |
| СЕАР | Классификация, рекомендованная для врачей-экспертов, 2005 | |
| Нет видимых или определяемых пальпаторно признаков ХЗВ | С0 | I |
| Телеангиэктазии, ретикулярные варикозные вены | С1 | |
| Варикозно измененные подкожные вены | С2 | |
| Отек | С3 | |
| Трофические изменения кожи и подкожных тканей: гиперпигментация, | С4 | II, III |
| венозная экзема, липодерматосклероз, белая атрофия кожи | ||
| Зажившая венозная язва | С5 | III, IV |
| Открытая венозная язва | С6 | |
Клинический прогноз должен быть обоснован в клинико-функциональном диагнозе и характеризо- вать вероятную динамику не только клинических проявлений, но в большей мере расстройств функ- ций организма. «Сомнительный» и «неблагоприят- ный» прогнозы подтверждают стойкий характер на- рушений функций.
В свою очередь «удовлетворительный» или «низ- кий» уровни реабилитационного потенциала харак- теризуют возможность лишь частичного восста- новления (компенсации) нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности, подтверждая тем самым наличие социальной недостаточности.
Реабилитационный прогноз — предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потен- циала. Сомнительный и неблагоприятный реабили- тационный прогнозы свидетельствуют, что даже в случае проведения необходимого комплекса лечеб- ных и реабилитационных мероприятий у больного все же будут сохраняться и значительные нарушения функций организма, и выраженные ограничения жизнедеятельности, требующие специальных мер со- циальной помощи и социальной защиты.
В рекомендациях для формирования индивиду- альной программы реабилитации (ИПРА) необходи- мо отразить конкретные виды лечения и реабилита- ции, включая лекарственное обеспечение, назначе- ние лечебного трикотажа, технических средств реабилитации (трости, стельки и т. д. ), возможные виды санаторно-курортного лечения, рекомендации по рациональному образу жизни и трудоустройству. Критерии и срок временной утраты нетрудоспо-
|
|
|
собности при болезнях магистральных вен
При болезнях магистральных вен основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности является невозможность выполнения пациентом трудовых обязанностей, что в свою очередь обуслов- лено как характером и тяжестью патологического процесса, так и особенностями трудовой деятельно- сти в каждом конкретном случае. Ориентировочные сроки нетрудоспособности при заболеваниях вен приведены в соответствующих нормативных доку- ментах и справочниках. Между тем в реальной кли- нической практике длительность проводимого лече- ния нередко превышает сроки, рекомендованные в указанных выше документах.
В частности, временная нетрудоспособность при ТГВ в зависимости от распространенности уровня поражения и эффективности проводимого лечения составляет 2—4 мес. При тромбозе НПВ, двусторон- нем подвздошно-бедренном тромбозе и тромбозе (независимо от уровня), осложненном ТЭЛА, лече- ние по больничному листу может достигать 4 мес. После имплантации кава-фильтра больничный лист также выдается на 3—4 мес. Продление листка вре- менной нетрудоспособности в этих случаях находит- ся в ведении врачебной комиссии. Вместе с тем при
отсутствии отчетливой положительной динамики, неблагоприятном (сомнительном) клиническом про- гнозе, а также по достижении 4-месячного срока вре- менной нетрудоспособности возникают основания для направления пациента на МСЭ.
При ВБНК основанием для выдачи листка вре- менной нетрудоспособности являются острый тром- бофлебит расширенных вен, стационарное лечение язвы, хирургическое лечение.
|
|
|
Основанием для выдачи листка временной не- трудоспособности при ПТБ являются лечение ТЯ, рожистое воспаление, тромбофлебит подкожных вен. При неосложненном рожистом воспалении вре- менная нетрудоспособность устанавливается на 6—10 дней, при осложнениях — до стихания воспа- ления.
При своевременно начатом и правильно прово- димом лечении синдрома Педжета—Шреттера— Кристелли средние сроки временной нетрудоспособ- ности составляют 1, 5—2 мес для лиц, труд которых не связан с большой физической нагрузкой на пора- женную конечность, и 2, 5—3 мес для работников тя- желого физического труда. Сроки временной нетру- доспособности всегда удлиняются, если труд боль- ного требует функциональной нагрузки на верхние конечности в полном объеме или точных и мелких движений кистью (станочные профессии, упражне- ния на гимнастических снарядах и т. д. ).
Противопоказанные виды и условия труда для боль- ных с ХВН:
1) тяжелый и средней тяжести физический труд;
2) вынужденная рабочая поза — продолжитель- ное пребывание в положении стоя или сидя;
3) работа в условиях высоких и низких темпера- тур, а также высокой влажности;
4) работа в условиях вибрации;
5) при наличии язвы и рецидивирующего рожи- стого воспаления — работа в пищевой промышлен- ности, общепите, детских учреждениях.
Вопросы обоснования противопоказаний к тем или иным условиям и характеру трудовой деятельно- сти и соответствующих рекомендаций пациенту яв- ляются прерогативой лечащего врача и/или врачеб- ной комиссии. Целесообразно при выписке больных в графе «рекомендации» медицинских документов наряду с лечебно-профилактическими мероприяти- ями отмечать и эти аспекты.
16. 3. Реабилитация
Реабилитация инвалидов осуществляется в соот- ветствии с ИПРА, составленной в ходе МСЭ, и включает все составляющие — медицинскую, соци- альную, профессиональную. Порядок разработки и реализации ИПРА утвержден и осуществляется со- гласно приказу Министерства труда и социальной за- щиты РФ №486н(7) от 13. 06. 17. Программа реабили- тации больных с ХЗВ, не имеющих группы инвалид- ности, формируется, как правило, лечащим врачом
|
|
|
самостоятельно или на основе коллегиального мне- ния нескольких специалистов. Объем и спектр реа- билитационных мероприятий могут быть разными. Тем не менее необходимо обозначить общие прин- ципы реабилитации больных и инвалидов с ХЗВ, к соблюдению которых следует стремиться во всех слу- чаях.
Реабилитационная программа включает комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компен- сацию) утраченных (нарушенных) функций, ограни- чений жизнедеятельности. Цель программы — повы- шение качества жизни больного. При ХЗВ указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного комплекса лечебно- профилактических медицинских средств.
Устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия является гене- ральной линией в реабилитации пациентов с ХЗВ. Поскольку развитие ХВН происходит в условиях ор- тостатической нагрузки, одной из ключевых задач реабилитационных мероприятий служит также при- ведение индивидуальной дневной ортостатической нагрузки в соответствие с возможностями поражен- ной венозной системы.
Важной составной частью реабилитации служит проведение лечащим врачом врачебно-педагогиче- ской работы, направленной на детальное выяснение образа жизни пациента, его информирование отно- сительно заболевания и прогноза, а также разработ- ку конкретных рекомендаций по модификации фак- торов риска.
Доказано, что даже простая коррекция образа жизни (изменение условий труда, увеличение дина- мической активности, дозированная лечебная ходь- ба, регулярная разгрузочная гимнастика, плавание, постуральный дренаж) приводит к явному симпто- матическому улучшению. Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную вертикальную нагрузку, профессиональную и бытовую гиподина- мию, физические перегрузки, лишнюю массу тела, а также исключить вредные привычки и обстоятель- ства.
Очевидным фактором риска для ХЗВ и ХВН слу- жит ожирение. Кроме того, избыточная масса тела связана с плохим заживлением венозных язв и высо- кой частотой их рецидива. Вот почему коррекция мас- сы тела составляет важную часть реабилитационной программы для больных с ХЗВ.
|
|
|
Существенным резервом для реабилитации па- циентов, а также профилактики прогресса венозных заболеваний нижних конечностей служат правильный
выбор профессии и разумная организация труда в вы- бранной специальности. Например, при длительном пребывании в положении сидя полезно периодиче- ски устраивать разгрузочные паузы с возвышенным положением нижних конечностей, пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом. Простые изменения условий труда, напри- мер оснащение рабочих мест высокими стульями, соблюдение режима труда и отдыха и медицинские консультации, могут оказаться очень эффективны- ми.
Важное значение имеет лечебная физкультура. Это не только специальные методы, осуществляе- мые под наблюдением врача, но и комплекс про- стых упражнений, выполняемых пациентом само- стоятельно. Целесообразно вводить ежедневные обязательные дозированные пешеходные прогулки, применять разгружающую ноги гимнастику. Опти- мальный вид спорта при всех формах ХЗВ и ХВН — плавание и аквааэробика.
Любые методы лечения следует рассматривать в качестве реабилитационных мероприятий, если они в целом соответствуют задачам реабилитации. На- значение компрессионного трикотажа, венотоников, проведение симптоматической терапии, местное ле- чение трофических поражений, являются неотъем- лемой частью реабилитационной программы.
16. 4. Физиотерапевтическое и санаторно-курорт- ное лечение
К физическим способам реабилитации больных с ХЗВ относятся лечебная физкультура и ходьба в обычном или ускоренном ритме, плавание. При вы- боре санаторно-курортного лечения следует ориен- тироваться на возможность проведения лечебной физкультуры, методик ходьбы (терренкур), плава- ния. Спектр физиотерапевтических методов, приме- няемых при ХВН, эффективность которых объектив- но доказана, ограничен использованием различных вариантов прерывистой компрессионной терапии и электрической стимуляции мышц голени. Современ- ные портативные аппараты для электромиостимуля- ции позволяют эффективно активировать функцию мышечно-венозной помпы голени вне зависимости от состояния мышечной ткани, окружающих суста- вов и сохранности клапанного аппарата вен, что обе- спечивает существенное увеличение линейной и объ- емной скорости венозного оттока. Электрическая стимуляция мышц голени может быть использована с целью купирования субъективных и объективных веноспецифических симптомов, а также в составе комплексной терапии венозных трофических язв.
|
|
|
Таблица 25. Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма челове- ка, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах применительно к клинико- функциональной характеристике стойких нарушений функций организма человека)
Выдержки из Приложения к классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социаль- ной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержден- ным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации №1024н от 17 декабря 2015 г.
Блоки болезней (по МКБ-10)
Болезни вен, лимфати- ческих сосудов и лимфа- тических узлов, не клас- сифицированные в дру- гих рубриках
Наименования болез- ней, травм или дефек- тов и их последствия
Болезни вен, лимфати- ческих сосудов и лим- фатических узлов, не классифицированные в других рубриках, прояв- ляющиеся хронической венозной недостаточ- ностью
Лимфоотек, не класси- фицированный в других рубриках (лимфедема)
Рубрика МКБ-10 (код)
I80—I89
I80—I88
I89. 0
Клинико-функциональная характеристика стойких нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями, послед- ствиями травм или дефектами
Варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, одно- или двусторонние (классы С2—С3)
Варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, одно- или двусторонние, с трофи- ческими нарушениями, без язвенных де- фектов, частыми обострениями (неодно- кратно в году), рецидивирующим течением (классы С4‒ С5)
Варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, одно- или двусторонние, с хрони- ческими рецидивирующими язвами, в за- висимости от распространения и частоты, при значительной продукции отделяемого секрета (классы С4—С6)
Незначительно выраженная степень нару- шения функции сердечно-сосудистой си- стемы, характеризующаяся увеличением объема конечности (больше чем на 3 см) в зависимости от трофических нарушений
Умеренная степень нарушения функции сердечно-сосудистой системы, характери- зующаяся состоянием при значительном нарушении функции конечности и наличи- ем лимфореи
Количественная оценка, %
10—20
40—60
70—80
20—30
40—60
Врожденные аномалии (пороки развития) си- стемы кровообращения
Врожденные аномалии (пороки развития) крупных вен
Другие врожденные аномалии (пороки раз- вития) системы крово- обращения
Q20—Q28
Q26—Q28
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Феде- рации №1024н от 17 декабря 2015 г. «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-со- циальной экспертизы» (зарегистрирован в Минюсте России 20 янва- ря 2016 г. №40650). Ссылка активна на 08. 04. 2018. https: //rosmintrud. ru/docs/mintrud/orders/467
2. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Феде- рации №998н от 9 декабря 2014 г. «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими сред- ствами реабилитации» (зарегистрирован в Минюсте России 27 января 2015 г. №35747). Ссылка активна на 08. 04. 2018. https: //rosmintrud. ru/docs/mintrud/orders/366
3. Приказ Минздравсоцразвития России №853н от 28 октября 2009 г. «О внесении изменений в форму №088/у-06 «Направление на медико- социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-про- филактическую помощь», утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
№77от 31 января 2007 г. (зарегистрирован в Минюсте РФ 26. 11. 2009
№15324). Ссылка активна на 08. 04. 2018. http: //base. garant. ru/12171307/
4. Постановление Правительства Российской Федерации №95 от 20 фев- раля 2006 г. «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (в ред.
постановлений Правительства РФ №247 от 7 апреля 2008 г., №1121 от 30 декабря 2009 г., №89 от 6 февраля 2012 г., №318 от 16 апреля 2012 г.,
№882 от 4 сентября 2012 г. ). Ссылка активна на 08. 04. 2018. http: //www. pfrf. ru/info/order/organization_appointment_payme/~2123
5. Федеральный закон №419-ФЗ от 1 декабря 2014 г. «О внесении из- менений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам социальной защиты инвалидов в связи с ратификацией Конвенции о правах инвалидов». Ссылка активна на 08. 04. 2018. http: //www. pfrf. ru/info/order/organization_appointment_payme/~1972
6. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации. 4-е изд. Под ред. Помникова В. Г., Коробова М. В. СПб.: Гиппократ; 2017; 641- 649.
7. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ №486н от 13 июня 2017 г. «Об утверждении порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвали- да, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ре- бенка-инвалида, выдаваемых Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм» (зареги- стрирован в Минюсте России 31 июня 2017 г. №47579). Ссылка ак- тивна на 08. 04. 2018. https: //normativ. kontur. ru/document? moduleId=1& documentId=298490.
|
|
|
