 |
2. Брюшинный этаж малого таза мужского и женского
|
|
|
|
2. Брюшинный этаж малого таза мужского и женского
Брюшинный этаж [cavum pelvis peritoneale]
Границы:
сверху - плоскость входа в малый таз
снизу - самые нижние отделы брюшины
В брюшинным этаже располагаются органы, покрытые брюшиной интра- и мезоперитонеально:
→ У мужчин - верхние отделы прямой кишки и верхние отделы мочевого пузыря при его наполненном состоянии
→ У женщин - дополнительно матка и придатки
Между органами находятся щелевидная полость брюшины. Также в брюшинном этаже образуются углубления:
• У мужчин - одно (прямокишечно-пузырное)
• У женщин - два (пузырно-маточное и прямокишечно-маточное).
Прямокишечно-маточное углубление известно как пространство или карман Дугласа. Оно является самым нижним участком верхнего этажа таза
3. Шов нерва
Классификация шва нерва:
1. Первичный шов нерва (во время ПХО раны) – неизвестна величина ретроградной дегенерации аксона, невозможно предсказать время шока клетки. Если чистая резаная рана, ретроградная дегенерация невелика — благоприятные предпосылки для регенерации (через 6–7 дней нерв восстанавливается).
Показания к первичному шву:
1. Чистая резаная рана.
2. Навыки хирурга.
3. Необходимый инструментарий.
4. Больной д. б. в сознании (для определения поля выпадения чувствительности).
2. Отсроченный ранний шов нерва – во время оперативного доступа вновь наносится повреждение, но при этом прогнозируется уровень ретроградной дегенерации (2–3 сут). Недостаток – повторная операция.
3. Отсроченный поздний шов нерва (после 3 нед. ) – теряется время активной регенерации аксона.
Этапы наложения шва нерва:
1. Выделение нерва.
2. Мобилизация нерва.
3. Освежение (резекция концов).
4. Собственно наложение шва.
Требования к шву нерва:
1. Точное сопоставление по оси.
2. Между концами сшиваемых нервов д. б. диастаз 1 мм.
3. Необходимо освежать края нерва (центральный до зернистости, периферический до кровоточивости).
4. Шов захватывает за эпиневрий.
5. Необходимо создать препятствия для рубцовой ткани. Конечность д. б. иммобилизирована. Накладывается 2-6 швов симметрично (чтобы не было перекрутов и осевых смещений). Наблюдают за ходом восстановления функций нерва. Процесс восстановления функций длительный: срастается нерв через 7-12 сут, функция восстанавливается до 2 лет.
|
|
|
41 билет
1) Черепно-мозговая топография. Схемы Кренлейна
Сначала проводят срединную сагиттальную линию головы, соединяющую надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Затем наносят нижнюю горизонтальную линию, идущую через нижнеглазничный край, верхний край скуловой дуги и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию
Три вертикальные линии проводят кверху до срединной сагиттальной линии от середины скуловой дуги (1-я), от сустава нижней челюсти (2-я) и от задней границы основания сосцевидного отростка (3-я).
Проекция центральной, sulcus centralis (роландовой), борозды соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии вверху до места перекреста передней вертикали и верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной борозды и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis.
Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края скуловой дуги. Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь — на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью.
|
|
|
2) Анатомия позвоночника
Состоит из 32-34 позвонков, последовательно соединённых друг с другом в вертикальном положении. Позвонки разделяют на отдельные типы: шейные, грудные, поясничные, крестцовые (срастаются в крестец) и копчиковые.
Различают 5 отделов позвоночника:
· Шейный отдел (7 позвонков, C1—C7);
· Грудной отдел (12 позвонков, Th1—Th12);
· Поясничный отдел (5 позвонков, L1—L5);
· Крестцовый отдел (5 позвонков, S1—S5);
· Копчиковый отдел (3-5 позвонков, Cx1—Cx3-5)
Есть 2 вида изгиба позвоночника: лордоз и кифоз. Лордоз — это те части позвоночника, которые выгнуты вентрально (вперед) — шейный и поясничный. Кифоз — это те части позвоночника, которые выгнуты дорсально (назад) — грудной и крестцовый.
Большинство позвонков имеют сходное строение. Они имеют: тело – основная часть позвонка, представляющая собой губчатую кость близкой к цилиндрической форме; дужку – костную структуру полукруглой формы, расположенную с задней части тела позвонка и прикрепленную к нему двумя ножками; суставные, поперечные и остистые отростки – имеют разную длину и отходят от дужки позвонка, формируя вместе с телом и дужкой позвоночный канал, а суставные отростки рядом расположенных позвонков образуют истинные суставы, называемые фасеточными или дугоотростчатыми.
3 ) Трансплантация внутренних органов (Демихов)
Влади́ мир Петро́ вич Де́ михов (18 июля 1916, хутор Куликовский — 22 ноября 1998, Москва) — учёный экспериментатор, основоположник мировой трансплантологии.
Впервые в мире выполнил следующие операции (в эксперименте): 1937 г. — первое в мире искусственное сердце; 1946 г. — первая в мире гетеротопическая пересадка сердца в грудную полость; 1946 г. — первая в мире пересадка комплекса сердцелегкие; 1947 г. — первая в мире пересадка изолированного легкого; 1948 г. — первая в мире пересадка печени;
Время сохранения жизнеспособности у разных органов различно после прекращения кровообращения: у головного мозга 5-6 мин, у печени 20-30 мин, у почки 40-60 мин, у сердца до 60 мин. Важнейшее значение имеет консервация изъятых органов, т. е. сохранение их тканей в жизнеспособном состоянии, сохранение органов в банках тканей, возможность их подбора для больного по признаку наибольшей иммунной совместимости органа-донора и организма-реципиента.
|
|
|
42 билет
1) Фасции и клетчаточные пространства шеи
1. Поверхностная фасция шеи - первая фасция по Шевкуненко, fascia superficialis (1-я фасция по Шевкуненко), располагается в подкожной клетчатке и образует футляр для подкожной мышцы шеи, platysma.
2. Поверхностная пластинка фасции шеи - вторая фасция шеи по Шевкуненко, lamina superficialis fasciae cervicalis [colli] (2-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция также, как и первая, окутывает шею со всех сторон и. соответственно, встречается во всех областях и треугольниках. Она образует футляры для грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц
3 Предтрахеальная пластинка фасции шеи, lamina pretrachealis fasciae cervicalis [colli] (3-я фасция по Шевкуненко). 3-я фасция шеи образует футляры для подподъязычной (предтрахеальной) группы мышц. Эти мышцы лежат кпереди от трахеи и начинаются от подъязычной кости и щитовидного хряща, а прикрепляются к грудине и лопатке: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
4. Внутришейная фасция - четвертая фасция по Шевкуненко, fascia endocervicalis (4-я фасция по Шевкуненко), состоит из висцеральной пластинки, непосредственно окутывающей органы шеи, и париетальной, которая впереди срастается с 3-й фасцией, а сзади — с 5-й. По бокам париетальная пластинка образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, vagina carotica.
5. Предпозвоночная пластинка фасции шеи - пятая фасция шеи по Шевкуненко, lamina prevertebralis fasciae cervicalis [colli] (5-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи.
Между передней поверхностью 3-й фасции и задней поверхностью 2-й фасции шеи образуется надгрудинное пространство, spatium suprastemale.
Между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции по Шевкуненко располагаются предвисцеральное и ретровисцеральное клетчаточные пространства.
2) Клиническая Анатомия спинного мозга
Спинной мозг, medulla spinalis (греч. myelos), лежит в позвоночном канале и у взрослых представляет собой длинный (45 см у мужчин и 41—42 см у женщин), несколько сплюснутый спереди назад цилиндрический тяж, который вверху (краниально) непосредственно переходит в продолговатый мозг, а внизу (каудально) оканчивается коническим заострением, conus medullaris, на уровне II поясничного позвонка.
|
|
|
От conus medullaris отходит книзу так называемая концевая нить, filum terminale, представляющая атрофированную нижнюю часть спинного мозга, которая внизу состоит из продолжения оболочек спинного мозга и прикрепляется ко II копчиковому позвонку.
Спиинной мозг на своем протяжении имеет два утолщения, соответствующих корешкам нервов верхней и нижней конечностей: верхнее из них называется шейным утолщением, intumescentia cervicalis, а нижнее — пояснично-крестцовым, intumescentia lumbosacralis.
3) Сосудистый шов, виды, требования
Сосудистый шов — хирургический шов, накладываемый на стенку сосуда. Сосудистый шов может быть круговым, или циркулярным, и боковым, может накладываться с помощью сосудосшивающего аппарата (механический аппаратный Сосудистый шов) или руками (ручной Сосудистый шов).
Требования к сосудистым швам • сосудистый шов должен быть достаточно герметичным • не должен суживать просвет кровеносного сосуда • в просвете кровеносного сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала • сшиваемые участки должны соприкасаться внутренними оболочками.
43 билет
1) Подбородочный, поднижнечелюстной, Треугольник Пирогова
Подподбородочный треугольник ограничен по сторонам передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц; его основание соответствует телу подъязычной кости, а вершиной он обращен к подбородочной ости.
Содержимое: передние ярёмные вены, подбородочный лимфоузел
Поднижнечелюстной треугольник образован сверху нижним краем нижней челюсти и двумя брюшками двубрюшной мышцы. В нём находится поднижнечелюстная слюнная железа. Латерально от железы расположены лицевые артерия и вена, группа поднижне-челюстных лимфатических узлов.
Пирогова треугольник - язычный треугольник (trigonum linguale) - нижняя часть поднижнечелюстного треугольника шеи, ограниченная спереди свободным краем m. mylohyoideus, снизу - m. digastricus, сверху - подъязычным нервом. Место прохождения и возможной перевязки язычной артерии.
2) Клетчаточные пространства малого таза
Основные клетчаточные пространства располагаются во втором, или среднем, этаже таза (cavum pelvis subperitoneale). Различают пристеночные клетчаточные пространства, отделяющие органы таза от боковых стенок таза, и висцеральную клетчатку, заключенную между органами таза и их фасциальными футлярами.
|
|
|
Клетчатка пристеночного пространства таза сопровождает сосудисто-нервные пучки, направляющиеся как к внутренним органам таза, так я в соседние области. В свою очередь оно подразделяется на позадилобковое, два боковых и позадипрямокишечное клетчаточные пространства.
Позадилобковое клетчаточное пространство таза (spatium retropubicum s. prevesicale) располагается между симфизом и прикрепляющейся к верхнему краю его поперечной фасцией — спереди и висцеральной фасцией мочевого пузыря — сзади.
Боковые (пристеночные) клетчаточные пространства таза (spatium laterale dextrum et sinistrum) располагаются между париетальной фасцией таза, покрывающей внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы — снаружи, и связками, идущими по боковым поверхностям органов таза от лобковых костей к крестцу — изнутри. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху m. levator ani.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство таза (spatium retro rectale) ограничено спереди и изнутри висцеральной фасцией прямой кишки, сзади — париетальной фасцией, покрывающей переднюю поверхность крестца, снизу — аналогичной фасцией, покрывающей сверху m. levator ani и копчиковую мышцу, а с боков — внутренними подвздошными сосудами с их фасциальными футлярами.
Околопузырная клетчатка окружает мочевой пузырь в виде слоя соединительной ткани различный толщины. Околоматочная, или параметральная клетчатка (parametrium) в большинстве случаев необильная, рыхлая и часто непосредственно связана с параректадьным и пристеночным пространствами. Она наиболее выражена в нижних отделах матки, а в области надвлагалищной части шейки клетчатка достигает значительной толщины.
3) Сухожильный шов
Сухожильный шов — способ оперативного соединения поврежденных сухожилий. Наиболее часто Сухожильный шов применяют при повреждениях сухожилий на уровне предплечья и кисти.
Сухожильный шов накладывают под местной, проводниковой, внутрикостной анестезией в зависимости от объема операции. Шов должен быть простым, минимально нарушать кровообращение в сухожилии, сохранять гладкую скользящую поверхность сухожилия, крепко удерживать его концы.
44 билет
1) Хирургическая анатомия пальцев кисти
Каждый палец состоит из трёх фаланг: проксимальной, средней и дистальной. Исключение составляет первый палец, имеющий только две фаланги — проксимальную и дистальную. Проксимальные фаланги являются наиболее длинными, дистальные — наиболее короткими. Каждая фаланга имеет среднюю часть — тело и два конца — проксимальный и дистальный. На проксимальном конце находится основание фаланги, а на дистальном — головка фаланги. На каждом конце фаланги имеются суставные поверхности для сочленения с соседними костями.
Суставы: пястно-фаланговые и межфаланговые.
Мышцы: сгибатели и разгибатели в виде сухожилий, отдельно мышцы возвышения 1го и 5го пальцев. Сухожильные влагалища 1го и 5го пальцев длиннее, что создает возможность для распространения гноя в пространство Пирогова-Парона.
2) Бедренные грыжи
Бедренная грыжа – это выпячивание внутренних органов за пределы брюшной стенки в области бедренного треугольника.
Бедренная грыжа состоит из грыжевого мешка и его содержимого, которым могут быть петли тонкого кишечника, часть большого сальника, аппендикс, слепая кишка, мочевой пузырь, яичник у женщин или яичко у мужчин.
Выпадение органов брюшной полости происходит через патологическое отверстие (ворота), которое называется бедренным каналом. Бедренный канал имеет длину 2-3 см, располагается вертикально и состоит из внутреннего отверстия (бедренного кольца), стенок и наружного отверстия.
3) Доступы к пищеводу. Операции радикальные и паллиативные
ШЕЙНЫЙ ДОСТУП
К шейному доступу следует отнести ворот-никообразный разрез на передней поверхности шеи и косой разрез В. И. Разумовского (1899) по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы
ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Для операций на задненижнем отделе пищевода используют трансабдоминальный доступ по Савиных—Розанову.
Радикальные и паллиативные операции на пищеводе при раке. Вид хирургического вмешательства выбирают в зависимости от гистологического типа новообразования, характера его роста, объема и локализации опухоли
Основными разновидностями радикальных вмешательств являются:
Экстирпация пищевода.
Резекция (частичное удаление) пищевода.
Удаление брюшного отдела пищевода с резекцией участка желудка.
при раке пищевода проводятся следующие паллиативные операции:
гастростомия;
создание обходного анастомоза;
ваготомия;
интубация пищевода.
|
|
|
